耐受不同疼痛刺激的超声波治疗髌腱末端病效果比较

廖丽萍宋琳戴惠超崔立刚王安利陈成亮

1北京市体育科学研究所（北京 100075）2北京体育大学3北京大学第三医院4北京康比特运动营养研究所

耐受不同疼痛刺激的超声波治疗髌腱末端病效果比较

廖丽萍1宋琳2戴惠超2崔立刚3王安利2陈成亮4

1北京市体育科学研究所（北京 100075）2北京体育大学3北京大学第三医院4北京康比特运动营养研究所

目的：通过患者治疗过程中主观无痛、微痛、极痛的感觉，选择超声波治疗的强度和剂量，对比三种治疗的效果，从而有效地选择超声波治疗时的适宜强度。方法：选取24名患有髌腱末端病的二级运动员，随机分成3组（极痛组、微痛组、无痛组），8人/组，进行超声波治疗，10 min/次/天，10天/疗程；强度以各组规定的视觉类比疼痛评分（VAS）范围来选择；主要选取超声诊断、按压髌腱VAS评分、单脚跳跃测试、单腿下蹲测试4项指标进行效果评价。结果：在炎症愈合程度方面，极痛组的疗效最为显著，达到87.5%，微痛组次之，无痛组效果不明显，极痛组与另两组疗效差异均具有显著性（P<0.05）；在促进疼痛缓解方面，微痛组和极痛组的效果显著，有效率分别为87.5%和62.5%，两者间无显著性差异，但均与无痛组有显著差异（P<0.05），无痛组效果不佳；在改善功能能力方面，微痛组的效果极为显著，两项测试提高率均位居首位，且与另两组均具有显著性差异（P<0.05），而无痛组和极痛组的效果基本相同。结论：超声波治疗过程中，微痛组和极痛组的疗效较好，无痛组的疗效不明显；在进行超声波治疗损伤时，建议治疗师采用能引起患者主观感觉轻微疼痛的强度和剂量。

超声波；疼痛；疗效；髌腱末端病

随着超声疗法的广泛适用，如何选择正确的治疗方式、频率和强度[1]备受关注。由于个体差异、疾病种类与严重程度的不同[2]，不同个体不能依照统一的标准进行治疗。最适宜的超声波剂量是治疗时患者主观感觉有温热酸胀感而不产生痛感或灼热感[3]。治疗时根据患者的感觉来选择强度是否符合个体原则？在实际运用中存在三种观点：一是主张无痛治疗，一是认为治疗若没有疼痛的刺激就没有效果，一是建议采用极痛刺激。目前对此没有明确的定论。本研究旨在探讨根据患者主观感觉来选择强度的治疗方式是否可行，重点对比三种观点中哪种效果较为显著。

1 研究对象与方法

1.1研究对象

1.1.1筛选标准

入选标准：（1）男性；（2）二级运动员；（3）膝关节无手术史；（4）症状：半蹲、上下楼、跳跃发力时出现膝前痛[4，5]，严重伴有打软腿[6]，运动后加重；（5）疼痛部位仅在髌骨与胫骨突间的髌腱处及附着点，并至少有半年的疼痛史。

初步诊断：（1）髌腱部按压痛试验（+）；（2）髌腱紧张压痛试验（+）；（3）伸膝抗阻试验（+），在90°左右；（4）功能性下蹲（+）；（5）触诊，严重的可以摸到髌骨边缘不整，局部隆起、增厚、凹陷或呈条索状[4-8]。

超声诊断：符合初步诊断标准中三项以上的患者再进行影像检查（采用飞利浦公司IU22彩色多普勒超声诊断仪，探头：L17-5，内置肌骨条件进行声像图评估），诊断标准为髌腱处有不同范围的回声减低区。

排除标准：（1）髌骨软骨病：髌骨压迫痛、髌骨软骨摩擦试验阳性；（2）半月板损伤：麦氏征、提拉研磨试验、摇摆试验阳性；（3）韧带损伤：抽屉试验、侧扳试验、Lachman试验阳性。

最终，确诊出髌腱末端病的24名运动员作为研究对象。

1.1.2基本情况

24名患有髌腱末端病二级运动员，专项分布：篮球15人、羽毛球3人、跳高3人、网球3人，随机分成三组，分别进行无痛治疗（无痛组）、微痛治疗（微痛组）、极痛治疗（极痛组），每组8人，专项均匀分布，基本情况经过统计学分析无显著性差异，具有可比性。受试对象均签署知情同意书。

表1　研究对象基本情况（±s，n=24）

表1　研究对象基本情况（±s，n=24）

P<0.05，与极痛组相比

组别 年龄(y） 身高(cm） 体重(kg） 训练史(年） 病史(年）无痛组(n = 8）微痛组(n = 8）极痛组(n = 8）21.3 ± 1.91 21.3 ± 0.89 21.4 ± 2.13 179.5 ± 4.47182 ± 6.59 185.8 ± 6.86 76.4 ± 9.43 73.2 ± 9.66 76.1 ± 5.69 2.9 ± 1.82 3.5 ± 1.04 3.4 ± 1.51 1.8 ± 1.28 2.5 ± 1.10 1.9 ± 1.47*

1.2研究方法

无痛组、微痛组、极痛组治疗同时进行，采用超声波治疗仪（ITO US-700），10 min/次/天，10天/疗程，根据视觉疼痛评估量表评估疼痛程度，治疗强度按照表2规定疼痛范围对应的强度来选择。治疗期间和治疗后的1个月对受试者进行密切观察、测试。

表2　各组疼痛评分范围

1.3评价指标

（1）炎症反应区域及疗效：采用超声诊断仪对髌腱处进行影像学检查，描记出炎症反应区域，计算其区域面积的大小。本研究把治疗前后炎症反应区的面积变化作为疗效判断的主要依据，CDI作为判断的辅助依据。其中CDI包括充血情况、血流速度（PSV）和血流阻力（RI），炎症反应过程中若充血面积增大、PSV增大和RI减小表示炎症反应增大，反之则减小。具体的判断标准见表3。

表3　疗效判断标准

（2）压痛点的VAS评分：按压痛点，根据视觉疼痛评估量表，让患者进行疼痛评分。按压痛是髌腱末端病的突出症状，用治疗前后VAS评分差异作为判断标准，若治疗后分值为零，则疼痛消失；较治疗前分值减少，则疼痛减轻；较治疗前分值不变或增大，则疼痛不变或加重。

（3）单腿下蹲ROM：健侧自然弯曲离地，患侧下蹲，当患者感觉疼痛时（每次测试以首次VAS评分为准）停止下蹲，迅速用关节角度尺测量其下蹲的ROM值（指伸直180°与疼痛时膝关节所成角度之差，即膝关节屈曲的角度）。关节活动角顶点为胫骨外上髁，两边分别为胫骨外上髁与外踝的连线、胫骨外上髁与股骨大转子的连线，下同。记录VAS评分和单腿下蹲屈曲的角度。

（4）单腿跳跃患健侧距离比：健患侧分别单脚起跳、单脚落地，记录两次跳跃距离长度，结果以患健侧距离比表示。

指标（3）～（4）的功能能力疗效评价标准均为：较治疗前，若治疗后数值变大，则患侧能力提高；值变小，则能力下降；值不变，则能力无变化。

1.4实验控制

对测试者、操作者统一培训，经专业教师评价合格后进行实验操作；治疗于21：00～23：00间进行。

1.5数据处理

通过SPSS17.0统计软件处理数据，组间进行单因素方差分析，有效率的比较采用χ2检验，P<0.05为具有显著差异。

2 结果与分析

2.1髌腱处炎症愈合情况

表4显示，在炎症愈合方面，极痛组无效率仅12. 5%，与无痛组和微痛组均存在显著性差异（P<0.05），微痛组50%的无效率略胜于无痛组的62.5%，但无显著性差异。由此看出极痛组对于炎症的愈合起到较好的作用。结合患者治疗后的主观感受，极痛组在治疗后即刻出现疼痛延续，治疗初期出现次日晨僵感，随后晨僵感逐渐消失并出现显著的改善效果，无痛组和微痛组未出现明显的晨僵感。

髌腱末端病大多数在髌腱近端和中部的深层[9]出现炎症反应，主要表现为充血、钙化、水肿等，通过其炎症愈合情况来评价髌腱末端病的疗效。超声波主要通过机械作用、热作用、空化作用对受损组织进行修复和改善[10，11]。其中机械作用能对人体组织细胞产生微细按摩作用，从而改变组织细胞的体积，可使致密、坚硬的结缔组织延伸、松软，减轻肿胀，改变细胞的功能，提高组织细胞的再生能力[12]；热作用[13]，使得机体内肌腱、韧带附着处，关节软骨面及骨皮质产热较多，使组织局部血液循环加快，新陈代谢加速，细胞缺血、缺氧状态得以改善，结缔组织延展性改善。超声波的热作用与超声波的频率和剂量呈正相关[1]，极痛组较其他两组采用了较大的频率和剂量，在一定程度上对于炎症的愈合效果意义更为显著。

表4　治疗后炎症愈合情况

2.2疼痛缓解情况

表5显示，微痛组有一名患者疼痛完全消失，有75%患者出现疼痛缓解；极痛组的疼痛缓解率占到62.5%；无痛组仅为37.5%。相比之下，微痛组和极痛组对于疼痛缓解均有促进作用，两者与无痛组对比具有显著性（P<0.05）。微痛组的治疗效果优于极痛组，无痛组对于疼痛缓解的效果不显著。

表5　治疗后按压痛缓解情况

超声波对于疼痛缓解的治疗原理在于其热作用[13]和空化作用。其中，通过热作用使受损组织pH值增加，酶活性增强，肌张力下降，缓解疼痛[14]；另外，超声波在液体介质中传播时产生声压，当负声压超过液体的内聚力时，液体中出现细小的空腔即空化现象。稳定的空腔会使周围产生微流，可以改变细胞膜的通透性，改变膜两侧的钾、钙离子的分布，从而加快组织修复过程，改变神经的电活动，缓解疼痛。能够有效地缓解疼痛的剂量和强度尚无标准。本研究认为以使患者有一定痛感的强度和剂量进行治疗对于疼痛改善会更加有益。

2.3功能能力的改善情况

表6显示单脚跳跃能力变化，极痛组仅有37.5%得到改善。表7显示三组的单腿下蹲能力都显著提高。表8显示患者的功能能力变化综合表现情况。在功能能力改善方面，微痛组在两个测试中均呈现出极高的提高率，分别为62.5%和87.5%，其提高的效果最为显著。无痛组与极痛组无显著差异。

表6　治疗后单脚跳跃患健侧比变化情况

表7　治疗后单腿下蹲角度变化情况

表8　治疗后功能能力改善情况

2.4综合炎症愈合情况、疼痛缓解情况和功能能力改善情况，各组治疗的效果评价

从表9可见，无痛组的治疗效果最差；微痛组在疼痛缓解情况和功能能力改善方面效果均显著，炎症愈合也卓有成效；极痛组炎症的愈合效果极佳，疼痛缓解和功能能力改善具有一定效果。总之，微痛组效果最佳，极痛组次之，无痛组较差。

3 总结

采用超声波治疗时，患者主观感觉微痛或极痛的疗效显著。治疗师可以根据患者的微痛和极痛感觉来选择适宜的强度和剂量。由于本研究的受试者皆为运动员，对疼痛有较强的忍耐力，建议对痛阈较低的普通患者进行治疗时应有轻微的疼痛刺激，但不宜过大。

表9　综合疗效对比

[1]Demmink JH，Helders PJ，Hobaek H，et al.The variation of heating depth with therapeutic ultrasound frequency in physiotherapy[J].Ultrasound Med Biol，2003，29（1）：113-118.

[2]Ebadi S，Ansari NN，Naghdi S，et al.The effect of continuous ultrasound on chronic non-specific low back pain：a single blind placebo-controlled randomized trial [J] .BMC Musculoskelet Disord.2012 Oct 2，13：192.

[3]乔志恒，华桂茹主编.理疗学（第二版）[M].北京：华夏出版社，2013，1.

[4]曲绵域.末端病的病理生理学基础.实用运动医学（第四版）[M].北京：北京大学医学出版社，2003，9：470-555.

[5]Padulo J，Oliva F，Frizziero A，et al.Basic principles and recommendaions in clinical and field science research[J]. ML TJ，2013，3（4）：250-252.

[6]张良祥，于亮.“阻断法”辅以康复方案治疗篮球运动员髌腱末端病的研究[J].吉林体育学院学报，2008，24（6）：48-49.

[7]封旭华，华英汇，陈世益.离心性肌肉训练改善髌腱末端病患者疼痛的效果[J].中国临床康复，2006，10（16）：20-22.

[8]方小芳，史清钊，周军.末端病发病机制的国内外研究现状[J].中国康复医学杂志，2009，24（11）：1055-1058.

[9]Dimitrios S，Pantelis M，Kalliopi S，et al.Comparing the effects of eccentric training with eccentric training and static stretch exercises in the treatment of patellar tendinopa-thy.A controlled clinical trial[J].Clin Rehabil，2012，26（5）：423-430.

[10]周源.超声技术在临床的应用及展望[A].医疗设备信息，2006，79（5）：1007-7510.

[11]王斌斌.医学超声治疗技术研究及其应用.世界最新医学信息文摘，2016，16（46）：113-114.

[12]Susan L，Michlovitz，Thomas P.Modalities for Therapeutic Intervention[M].F.A.Davis Compa ny，2005，479-96.

[13]邱延田.超声波热原理的治疗应用及研究进展[J].吉林医学，2015，36（1）：112-114.

[14]李信明，魏安宁.超声波在疼痛治疗中的应用[J].中国临床康复，2004，8（2）：306-308.

2015.06.05

中央高校基本科研业务费专项资金资助课题（编号：2015ZX022）

廖丽萍，Email：369360316@qq.com