髋臼盂唇损伤的特点及修复方法的研究进展

石媛媛 牛星跃 陈临新 徐雁 胡晓青 鞠晓东 王健全

北京大学第三医院运动医学研究所（北京 100191）

髋臼盂唇损伤的特点及修复方法的研究进展

石媛媛 牛星跃 陈临新 徐雁 胡晓青 鞠晓东 王健全

北京大学第三医院运动医学研究所（北京 100191）

随着髋关节镜的应用以及影像学技术的提高，髋臼盂唇损伤逐渐得到国内外学者的重视。髋臼盂唇为附着于髋臼边缘的纤维软骨环，具有调节滑液平衡，增加髋关节稳定性等功能。手术治疗是修复髋臼盂唇损伤的重要手段，包括髋臼盂唇切除术、髋臼盂唇修补术、髋臼盂唇重建术等术式。三种手术方式都取得了较好的早、中期临床效果，尤以髋臼盂唇修补术、髋臼盂唇重建术效果明显，但是具体的机制尚不明确。近年来新兴的髋臼盂唇重建术是否优于髋臼盂唇切除术还需要进一步的探究。本文就髋臼盂唇的解剖结构和功能、盂唇损伤的原因及诊治方法进行详细的综述，并指出尚需进一步探索的问题。

髋臼盂唇；盂唇损伤；手术治疗；运动医学

近年来，随着髋关节镜的应用及影像学技术的提高，髋臼盂唇损伤逐渐得到国内外学者的重视[1，2]。Kelly等[3]通过回顾300例髋关节镜手术病例发现，90%的病例存在髋臼盂唇损伤。McCarthy等[1]通过对54例尸体（平均年龄78岁）的研究发现，93%的尸体存在髋臼盂唇损伤。由于目前国内学者对髋臼盂唇损伤的认识还不足，所以有必要对其解剖结构和功能、盂唇损伤的原因及诊治方法进行详细的综述，并指出尚需进一步探索的问题。

1 髋臼盂唇的结构特点和功能

髋臼盂唇为附着于髋臼边缘的纤维软骨结构，在髋臼切迹处与髋臼横韧带相连，与之形成一完整的环。盂唇在关节囊面直接附着在骨性髋臼上，并与关节囊之间存在一狭窄的滑膜陷窝（盂唇旁沟）[4]。盂唇在关节软骨面通过钙化层间接附着在骨性髋臼上，并与髋臼月状软骨相延续，在交界部位存在1～2mm的移行区[4]。盂唇在横断面上呈类三角形，也存在其它变异，如圆形、不规则形状、扁平或者缺失等[5]。

髋臼盂唇由交织成网的胶原纤维、软骨、蛋白多糖、细胞成分组成。Petersen等发现髋臼盂唇的关节囊面为致密结蹄组织，主要由Ⅰ型和Ⅲ型胶原纤维组成；而髋臼盂唇的关节软骨面为纤维软骨，厚约200～300 μm，除了含有Ⅰ型和Ⅲ型胶原纤维外，还含有软骨特异性的胶原纤维——Ⅱ型胶原纤维；髋臼盂唇致密结缔组织层与纤维软骨层之间是移行区[6]。盂唇旁沟填充富含血管的疏松结缔组织和脂肪[4，6]。研究推测，髋臼盂唇的结缔组织主要是承载张力，而纤维软骨主要是承载间断性的压缩和剪切力，因此髋臼盂唇损伤或缺如可能会改变其生物学功能[6]。

髋臼盂唇有着特殊的血液供应特点。Petersen等通过研究发现髋臼盂唇血供较差，仅周边1/3有血供[6]。血供主要来自闭孔动脉、臀上动脉、臀下动脉的分支以及营养髋臼的血管分支[1，6]。因此髋臼盂唇的愈合能力有限，损伤后不易愈合。

Kim[7]及Alzaharani等[8]通过研究发现髋臼盂唇存在丰富的游离神经末梢（FNEs）和感觉小体（NEOs），尤以环层小体、Golgi-Mazonian小体、Ruffini小体最丰富。这些神经主要是闭孔神经支配股方肌的神经分支。FNEs及NEOs主要分布于前上部[8，9]和后上部[8]盂唇，尤以盂唇基底部及其关节软骨面最为丰富，分别传导痛觉及本体感觉，这可能是导致髋臼盂唇损伤时出现腹股沟区疼痛的原因之一[8，10]。

髋臼盂唇的生物学功能尚未完全明确，目前的研究发现，髋臼盂唇具有两大主要功能：稳定髋关节与调节滑液平衡[11，12]。

通过以下三方面的机制，髋臼盂唇起到了稳定髋关节的作用。首先，在解剖方面，盂唇能显著增加髋臼的表面积和体积。研究发现髋臼盂唇的存在使髋臼的接触面积由28.8 cm2增加到36.8 cm2，使髋臼的容积由31.5 cm2增加到41.1 cm2[13]。其次，髋臼盂唇通过“密封”关节腔，辅助维持股骨头于球窝内，从而维持髋关节在过度运动中的稳定性[14]。再次，髋臼盂唇作为次级稳定结构在髋关节外旋和前向运动中起重要作用[15]。

在调节髋臼盂唇滑液平衡方面，它通过“密封”关节腔，将关节滑液保留在关节腔内而发挥作用[16]。关节滑液主要存在两方面的功能。一方面关节滑液能够滋养髋关节的表面软骨，维持其正常的新陈代谢；另一方面滑液通过液压传导的方式将作用于髋臼的部分负荷传递至股骨头，避免股骨头和髋臼的直接接触，减小了关节应力[17]。

髋臼盂唇损伤与骨性关节炎是有关联的，但是否存在因果关系尚存在争论。McCarthey等通过研究发现，髋臼盂唇损伤的患者中74%伴随软骨损伤，其中80%的患者的盂唇损伤与软骨损伤部位相邻[1]。少数研究表明，盂唇撕裂并不会使关节应力增加[18]及稳定性下降（3 cm的撕裂）[19]，因此并不会促进骨性关节炎的发展。大部分研究认为髋臼盂唇损伤后，稳定髋关节及调节滑液分布的功能减弱，关节腔内滑液的流体静水压减小，髋关节内应力增大，促进了骨性关节炎的发展[20，21]。

2 髋臼盂唇的损伤特点

1957年，Peterson首先报道了两例由髋关节后脱位引起的髋臼盂唇撕裂的病例[22]。1977年，Altenberg首次提出：微创伤可以造成髋臼盂唇撕裂，从而引发髋关节疼痛；切除撕裂的盂唇能够缓解患者疼痛及其它机械性症状[21]。限于当时技术条件，人们并未完全认识这种疾病。近年来，随着医学的发展，髋臼盂唇损伤逐渐得到学者的重视。

2.1盂唇损伤原因

髋臼盂唇损伤的患者多数在20～50岁，女性多于男性，可能的原因是女性更易患髋臼发育不良[4]。盂唇损伤在老年人中也具有很高的患病率[4]。研究表明，髋臼盂唇损伤的主要病因包括四大类：解剖结构异常、功能异常、创伤、关节退变[2]。其中解剖结构异常包括髋关节撞击综合征（femomacetabular impingement，FAI）、髋臼发育不良等[23]。功能异常包括髋关节囊松弛、髂腰肌撞击症。其中髋关节解剖结构异常导致的髋臼盂唇损伤最常见。Wenger等通过回顾分析31例髋臼盂唇损伤病例，发现有87%的患者存在髋关节解剖结构异常[24]。对于年轻患者，髋臼盂唇损伤常由创伤因素引起，如髋关节脱位。对于中年患者，髋臼盂唇损伤常由FAI引起。对于老年人来说，合并髋关节退行性疾病的退变性撕裂更为常见。

髋关节反复扭伤和屈曲的动作容易造成髋臼盂唇的损伤，因此经常进行此类活动（如冰球、足球、高尔夫球等）的人髋臼盂唇损伤的发生概率较高[25]。北美人群多发生前髋臼盂唇撕裂，与突然扭转和轴向运动造成的反复微创伤有关。研究表明髋关节外旋外展时，前盂唇受到巨大的牵拉力，这可能是导致前盂唇容易受损原因之一[26]。亚洲人群多发生后髋臼盂唇撕裂，与过度屈曲和下蹲运动有关。单纯的后髋臼盂唇撕裂通常发生在髋关节后脱位或髋关节发育不良的病例[1]。复杂而严重的髋臼盂唇损伤常同时波及整个髋臼盂唇。

2.2临床表现

盂唇损伤患者的症状多样，无特异性的症状及体征。多数患者往往早期只有轻度的屈伸髋痛，活动时或久坐后疼痛加剧，休息后症状减轻。如撕裂严重，髋臼盂唇脱出甚至嵌顿于关节间隙时，常常出现绞锁及弹响症状，膝内侧放射性疼痛，并伴有极度屈髋内旋、内收位伸髋痛或极度屈髋外旋、外展位伸髋痛，患髋活动度出现不同程度的受限。体格检查：多数患者步态正常，没有显著的跛行，少数患者可能出现臀肌步态。患者可能出现腹股沟区域压痛，少数患者存在大粗隆区域的压痛。盂唇损伤无特异性的检查，重要的体格检查包括McCarthy试验、4字试验、Thomas征、Trendelenburg征、impingement征等。Burnett等通过回顾分析66例经关节镜确诊的髋臼盂唇损伤病例，发现66例患者中86%存在中重度疼痛，92%存在腹股沟区疼痛，91%存在运动性疼痛，71%存在夜间痛，39%存在跛行，38%的患者Trendelenburg sign阳性，95%的患者impingement sign阳性[27]。因此盂唇损伤患者的症状和体征是多样的，为了避免漏诊和误诊，凡是年轻、热爱运动的人，如果存在腹股沟疼痛，不管有没有创伤史，都应怀疑本病。

2.3影像学检查

传统的X线片无法准确显示髋臼盂唇的缺损，但可发现一些间接征象，特别是股骨头颈交界区形态异常。因此，MRI检查对于髋臼盂唇撕裂的评估非常关键。Czerny等[28]依据MR造影将髋臼盂唇撕裂分为3期。0：髋臼盂唇呈三角形低信号，存在髋臼盂唇旁沟。ⅠA：髋臼盂唇内存在高信号，与关节面不相通，存在髋臼盂唇旁沟。ⅠB：与ⅠA类似，没有髋臼盂唇旁沟。ⅡA：髋臼盂唇内高信号延伸至关节面，存在髋臼盂唇旁沟。ⅡB：与ⅡA类似，没有髋臼盂唇旁沟。ⅢA：髋臼盂唇撕裂完全分离，但髋臼盂唇的三角形外形存在，存在髋臼盂唇旁沟。ⅢB：髋臼盂唇撕裂完全分离，髋臼盂唇信号强度增高，没有髋臼盂唇旁沟。然而髋关节造影也并非没有误诊。研究发现MR造影对所有类型的髋关节内病变有8%的假阴性率和20%的假阳性率。因此在确诊时髋臼盂唇损伤时应十分谨慎。

2.4治疗

髋臼盂唇损伤的治疗方法包括保守治疗和手术治疗，手术治疗包括髋臼盂唇清理术、髋臼盂唇修补术和髋臼盂唇重建术。髋臼盂唇修复可在开放手术下完成，也可在髋关节镜下完成。随着髋关节镜的发展，更多的学者倾向于使用关节镜进行治疗。

2.4.1保守治疗

症状较轻的髋臼盂唇损伤患者，首先可采取10～12周的保守治疗，包括休息、局部制动、抗炎治疗、必要时止痛以及物理治疗等[2]。研究表明，经过保守治疗，多数患者症状得到缓解，运动功能得以恢复[29]。采用保守治疗前提是明确病因。因为引起髋臼盂唇损伤的病因各异，如果忽视病因而单独采用保守治疗，可能会导致症状反复发作，从而使治疗效果不理想[2]。

2.4.2手术治疗

目前，髋关节镜技术迅速发展，髋关节镜手术在诊断及治疗髋关节疼痛中发挥越来越重要的作用，其手术适应症也更加广泛。包括各种原因引起的盂唇损伤、股髋撞击综合征、髋关节游离体、髋关节软骨损伤、髋韧带损伤、弹响髋等。尤其适用于对于髋部持续疼痛经保守治疗不缓解且存在影像学阳性表现的髋盂唇损伤患者[51]。盂唇修复的手术方式主要包括：髋盂唇切除术、髋盂唇修复术、髋盂唇重建术。目前使用较多的是髋盂唇重建术，手术优势在于可以清除髋关节内损伤失活的组织，重建髋盂唇正常的解剖结构。对于存在髋臼结构异常的患者如髋臼发育不良（DDH）及股髋撞击综合征（FAI）的患者，由于单纯的盂唇修复不能解决髋臼解剖异常，常采用髋臼截骨术，是否前期行髋关节镜下盂唇修复仍存在争议[52]。

2.4.2.1髋臼盂唇切除术

关节镜下盂唇切除术的目标是缓解疼痛和机械性症状，同时保留髋臼盂唇健康、完整的部分。盂唇切除术会使盂唇部分缺如，可能会影响盂唇的功能。研究证实髋臼盂唇切除能削弱髋臼盂唇的“密封”作用，使关节腔内滑液的流体静水压减小，股骨头与髋臼之间的摩擦增加，关节应力增加[18，30]。若盂唇缺失2 cm以上还会导致关节不稳[19]。Ferguson等研究发现盂唇完全切除后，关节压力增加了92%[31]。Miozzari等研究发现，在羊的动物模型上，盂唇切除术后24周，89%的髋关节发生轻度的退行性改变[32]。

因此要严格掌握髋臼盂唇切除术的适应症。单纯的髋臼盂唇周缘撕裂，切除后存留的髋臼盂唇能发挥正常的生物学作用[33]，则可以选择这种手术方式。而髋关节不稳的患者禁止采用这种手术方式[2]。

2.4.2.2髋臼盂唇修补术

近年来，人们逐渐认识到髋臼盂唇具有稳定髋关节与调节滑液平衡的作用。因此，越来越多的学者倾向于采用盂唇修补术。

髋臼盂唇修补术的理论基础是盂唇具有愈合能力。首先，Kelly等发现髋臼盂唇的关节囊面的血运较丰富，尤以盂唇基底部血运最丰富，而且损伤的髋臼盂唇与完好的髋臼盂唇之间血运并无差异[34]。因此若髋臼盂唇在此部位发生损伤，如盂唇基底部纵向撕裂，经手术修补后就有愈合的可能[6，34]。其次，研究证明人的髋臼盂唇经手术修补后能够愈合[35]。

髋臼盂唇修补术的病例较髋臼盂唇切除术的病例早、中期临床效果改善明显。具体的机制尚未完全清楚，原因可能是多方面的。可能的原因是髋臼盂唇修补术能够部分恢复盂唇的“密封”作用，增加髋关节的稳定性[36]。Cadet等的研究表明，髋臼盂唇修补后的“密封”作用虽然达不到盂唇完好时的水平，但是与损伤的盂唇相比，髋臼盂唇修补术能显著地阻止关节腔的滑液外流[37]。

因此，多数学者认为盂唇损伤可以进行修补时，则不推荐使用盂唇切除术。但是并不提倡常规进行盂唇修补术。研究发现，存在退行性变的盂唇修补后会增加手术失败的可能，而且还会导致患者的不适[38]。

2.4.2.3髋臼盂唇重建术

盂唇重建术是新兴的手术方式。当盂唇损伤严重无法进行修补时，除了可以选择盂唇切除术外，还可以选择盂唇重建术。其适应症包括：①髋臼盂唇损伤严重无法进行修补[39]。②髋臼盂唇宽度≤5 mm，仅残留少量组织[39]。③存在髋关节不稳，若行髋臼盂唇切除术会加重不稳[40]。④髋臼盂唇切除术后，希望恢复运动[40]。⑤关节囊髋臼盂唇粘连[40]。禁忌症：关节间隙≤2 mm。相对禁忌症：CE角＞20°[39]。研究发现，年龄是影响术后临床效果的独立影响因素，小于30岁的患者术后临床效果改善更明显[39]。

许多研究表明，髋臼盂唇重建术的早、中期临床效果是令人满意的，但是机制尚未明确[39-41]。研究表明，盂唇重建术能够通过“密封”作用，提高髋关节滑液的流体静水压，减少髋关节应力，增加髋关节的稳定性[36]。但是Cadet等的研究表明髋臼盂唇重建的“密封”作用与损伤盂唇的相当[37]。这就无法解释髋臼盂唇重建后的患者早、中期临床效果改善明显的机制。

盂唇重建术是否优于盂唇切除术仍存在争议。Domb等研究表明与髋臼盂唇切除术相比，盂唇重建术显著改善患者的NAHS和HOS-ADL评分，取得较好的早期临床效果[42]。Lee等研究表明，盂唇重建术与盂唇切除术相比能改善髋关节的生物力学特征，如改善关节接触面积、接触压力[43]。Philippon等研究发现盂唇重建术的“密封”作用较盂唇切除术好[44]。但是Cadet等发现两者之间的“密封”作用并无差异[37]。因此盂唇重建术是否优于盂唇切除术尚需更多的大样本的临床研究对其进行评价，更多的基础研究对其内在的机制进行探究。

2.4.2.4髋臼截骨术

髋盂唇撕裂常见于髋臼发育不良（DDH）的患者，部分DDH患者也可表现为股髋撞击综合征（FAI）[45]。异常的髋臼出现异常运动，对软组织产生额外的压力，引起软骨损伤，盂唇及韧带撕裂等[46]。Jayasekera等对12位DDH患者行关节镜检查发现，11例患者存在FAI，10例存在盂唇撕裂，4例存在软骨损伤[47]。DDH及FAI引起的包括盂唇撕裂等髋关节软组织损伤与髋关节炎的发生有密切联系[48]。

对于早期的DDH患者常用髋臼截骨术，使髋关节恢复正常的解剖结构，晚期合并髋关节炎、髋关节软骨及关节间隙破坏严重的患者常采用全髋关节置换术[48]。近年来，随着髋关节镜技术发展，髋关节镜技术正逐渐应用于DDH合并髋盂唇损伤的治疗，但其效果仍存在争议。Matsuda等报道两例单纯行部分盂唇切除术的DDH患者，术后迅速出现髋关节炎，认为对于DDH患者单纯行关节镜下盂唇修补不能改善患者预后[49]。Jayasekera等对12例DDH患者行髋关节镜盂唇部分切除术，经术后1年随访，通过对比mHHS评分发现患者症状较前明显减轻，认为关节镜治疗可在短期内改善DDH患者症状，但仍需行髋臼截骨术治疗DDH[47]。Ricciardi等通过对比21例（24例患髋）髋关节镜下盂唇修复+髋臼成形术与52例（58例患髋）髋臼成形术的DDH患者发现，髋臼成形术前行髋关节镜下盂唇修复不会增加髋臼成形术的手术时间及术后并发症的发生率。二者均可以在组内显著改善症状，由于组间存在年龄差异，还需进一步随机对照研究[50]。

3 小结

综上所述，髋臼盂唇由纤维软骨组成，具有稳定髋关节与调节滑液平衡的功能。盂唇的血运有限，损伤后不易愈合。髋臼盂唇损伤的病史和影像学检查是非特异性的，所以临床上诊断较为困难，需要根据病史、症状、查体及MRI来进行综合判断，做到早诊断、早治疗、避免髋关节骨关节炎的发生。髋臼盂唇损伤的治疗方法包括保守治疗和手术治疗，手术治疗包括髋臼盂唇切除术、髋臼盂唇修补术和髋臼盂唇重建术，对于存在髋臼发育异常的患者还需行髋臼截骨术。三种手术方式都取得了较好的早、中期临床效果，尤以髋臼盂唇修补术、髋臼盂唇重建术明显，但是具体的机制尚未明确。虽然髋臼盂唇重建术作为新兴的手术方式已经取得了较满意的早、中期临床效果，但是其是否优于髋臼盂唇切除术还需要进一步的探究。

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2015.12.13

北京大学第三医院临床重点项目（经费序列号：66459-03）共同第1作者：石媛媛、牛星跃

王健全，Email：wjqsportsmed@163.com