自体髂骨植骨治疗距骨软骨损伤17例

张波 曲家富

华北理工大学附属骨科医院，唐山市第二医院足踝外科（河北唐山 063000）

自体髂骨植骨治疗距骨软骨损伤17例

张波 曲家富

华北理工大学附属骨科医院，唐山市第二医院足踝外科（河北唐山 063000）

目的：探讨经内踝截骨、取髂骨植骨治疗距骨骨软骨损伤的手术技巧及预后疗效。方法：回顾性分析2012年7月至2015年10月，采用取同侧髂骨松质骨植骨术治疗且获得完整随访的内侧距骨软骨损伤17例（17足）的病历资料。男10例；女7例；左足7例，右足10例；年龄16-50岁；平均年龄35岁；14例患者病灶位于内侧，3例患者病灶位于外侧，病灶平均面积为为60±52.8 mm2；按照MRI的Hepple距骨软骨损伤分型，Ⅲ型8例；Ⅳ型 6例；Ⅴ型3例；所有患者术前及术后均行CT及MRI检查。采用美国足与踝协会踝与后足评分（AOFAS）及视觉疼痛量表（VAS）对术后踝关节的功能及疼痛评定治疗效果。结果：17例患者术后随访4～39个月；平均18.6个月。 AOFAS评分由术前的77.32±6.67分提高到术后的93.10±8.24分，VAS评分由术前的7.80±1.38分降低到术后的1.96±1.67分，差异均具有统计学意义（P＜0.001）。术后随访未见伤口感染、皮肤坏死、内固定失效、截骨端不愈合或畸形愈合等并发症。结论：对于HeppleⅢ、Ⅳ、Ⅴ型的距骨软骨损伤，经内踝截骨、髂骨植骨术治疗距骨软骨损伤是有效的治疗方式；手术治疗可以改善踝关节的功能、缓解踝关节的疼痛。

距骨软骨损伤；髂骨植骨；手术治疗

距骨软骨损伤在人体的所有骨软骨损伤中约占4%[1]，其后期通常会影响踝关节的运动甚至导致踝关节的功能逐渐丧失，对患者的生活质量产生严重的影响[2]。目前常用的距骨软骨损伤X线分型由Berndt和Harty提出，后来，CT及MRI分型也相继被提出[3]；距骨软骨损伤的治疗主要是依据损害的大小、部位、深度。Ⅰ、Ⅱ型的距骨软骨损伤可以通过保守治疗，Ⅲ型及其以上的损伤需选择手术治疗，手术治疗的方式包括：关节镜下微骨折技术、自体或异体骨软骨镶嵌技术、软骨细胞移植技术等。我们采用取同侧自体髂骨植骨术治疗距骨软骨损伤取得较好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2010年7月至2015年12月共收治HeppleⅢ-Ⅴ型距骨软骨损伤患者17例，男10例，女7例；左足7例，右足10例；年龄16～50岁，平均35岁。14例患者病灶位于内侧，3例患者病灶位于外侧，病灶平均面积为60±52.8 mm2。按照MRI的Hepple距骨软骨损伤分型，Ⅲ型8例，Ⅳ型 6例，Ⅴ型3例。术前与术后随访均采用美国足与踝协会AOFAS功能评分及视觉疼痛量表（VAS）对患者踝关节功能及疼痛恢复情况进行评定。所选患者均完善常规入院检查、排除手术绝对禁忌症，Hepple分型在Ⅲ型及以上，内侧距骨软骨损伤，无明确外伤史、踝关节不稳、激素使用等病史。择期行经内踝截骨、病灶清理，髂骨植骨术治疗距骨软骨损伤。

1.2 手术方法

蛛网膜下腔阻滞麻醉或者持续硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉满意后，患侧大腿近端上气囊止血带，压力在50～55 kPa。术中取内踝偏前缘长约8 cm的弧形切口，逐层切开皮肤、皮下组织和筋膜，显露内踝，于内踝尖部先打入2枚直径4.0 mm空心钉导针，然后拔出；用微型摆动锯截断内踝，将内踝向远端掀起，显露距骨内侧病灶，采用刮勺及微型磨钻清除坏死骨组织直至病灶四周有接近正常骨小梁组织，评估缺损体积，根据术前MRI及CT三维重建分析及术中观察软骨面缺损的部位大小形状，用取骨环钻取下大于缺损区约0.2 cm的自体同侧内侧髂骨板，对距骨缺损处进行打压植骨，以保证早期的稳定，并对其表面进行修剪至与软骨面同一弧度切迹，保证所植骨与距骨软骨下骨平齐。复位内踝截骨端，沿原空心钉导针孔插入4.0 mm螺钉导针，沿导针拧入2枚空心钉，同时修复或重建损伤的三角韧带或其它合并伤。拍片见位置良好后，逐层缝合伤口。

1.3 术后处理及疗效评定

所有患者术后常规采用后侧支具固定踝关节于中立位。术后1周，切口愈合后开始不负重下踝关节活动练习，绝对免负重6～8周，术后定期复查X线、CT及MRI以明确截骨端及松质骨打压植骨处愈合情况；指导其功能锻炼。末次随访对患者的功能及疼痛恢复情况采用AOFAS评分及视觉疼痛量表（VAS）进行评定。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，所有数据均采用均数±标准差方式表示，VAS评分及AOFAS踝与后足评分均采用配对t检验进行统计学分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者术后伤口均愈合良好，无破溃、皮肤坏死、感染等并发症。17例患者术后随访4个月～39个月，平均18.6个月。 末次随访时，AOFAS评分较术前显著提高（P＜0.001），VAS评分较术前显著降低（P＜0.001）。见表1。术后随访未见伤口感染、皮肤坏死、内固定失效、截骨端不愈合或畸形愈合等。

典型病例见图1。

表1 患者手术前后AOFAS踝与后足评分、VAS评分（分）

3 讨论

距骨为人体唯一无肌肉附着的骨骼，加上距骨的血供来自胫前动脉、胫后动脉或足背动脉和腓动脉的分支及其之间的多种形式的吻合丛，共同构成血管环环绕距骨颈和跗骨窦[4]，决定了其易损伤性及坏死的特点。距骨是胫距关节的主要负重面，承载人体行走活动时体重和地面冲击力的传递。这些解剖特点及生物力学功能决定了距骨的容易损伤性。据文献[5]报道，距骨软骨损伤导致的后踝关节处疼痛主要是由于距骨骨囊肿液体压力增高及pH值降低有关；而骨囊肿的形成主要与距骨表面软骨裂隙形成，软骨下骨骨折有关。当患者负重行走时，关节腔内的液体经距骨表面软骨或者软骨下骨的裂隙进入软骨下骨囊肿内，从而导致骨囊肿内的压力增高，巨噬细胞被激活而导致骨囊肿内pH值降低，刺激距骨内局部神经末梢，从而引起患者疼痛的症状。这种观点也与临床实际患者表现相符合，患者主要表现为负重行走后疼痛加剧。手术治疗的目的是对坏死部位的血运进行刺激从而重建纤维瘢痕或软骨层[6，7]。

图1 典型病例，男，42岁，HeppleⅤ型距骨骨软骨损伤

因此，在我们的手术过程中，我们进行了充分的清创，去除了距骨内病灶组织，减轻髓腔内的压力，改善骨内微循环，同时自体骼骨移植无排异反应且髂骨具有天然的骺骨板，软骨细胞可通过分裂增殖成正常的软骨。目前对于距骨软骨损伤的手术方式有关节镜下微骨折及逆行植骨术、自体或同种异体骨软骨移植、软骨细胞培养移植等，但是这些方法也存在着一些缺点和弊端，对于病变面积不超过15 mm2的损伤，关节镜清创术，微创联合骨髓刺激是首选的治疗方法[8，9]；而对于大于15 mm2面积的病变，这些治疗效果均不理想[10]。若清除的骨软骨碎片很大，导致不能再重建一个相对完好的软骨下骨结构，这种情况下，自体骨软骨移植可以作为补救的治疗措施。如果病变涉及到距骨肩部，骨软骨移植技术也很难恢复这种关节面[11]。此外，获取的软骨对于其供区的发病率也有一定的影响[12]。而同种异体骨软骨移植又存在供体来源有限、疾病传播、保存困难、供区软骨形态与病灶不匹配等问题[13]。

本组中1例因移植后髂骨松质骨与关节面未保持平整导致踝关节活动受限，因此术中一定要保持关节面的平整及尽量减少关节周围软组织的损伤，最大限度保护好关节周围血运。

我们采用VAS、AOFAS评分结合客观影像学，即术后复查MRI以明确软骨再生情况，从而使效果评估更准确。MRI由于其高灵敏度，准确性和无创性是诊断距骨软骨损伤的金标准[14]，术前MRI检查可明确距骨骨软骨损伤范围，还可提示预后。而术后定期复查MRI可明确软骨缺损充填程度、修复组织与相邻正常软骨的融合情况，同时还可判断修复软骨表面是否光整、内部结构是否各向同性，并可判断软骨下骨骨髓水肿及硬化情况，从而准确反映软骨再生情况[15]，从而使评价效果更科学、可靠。文献报道病损面积大于15 mm2的患者，预后会较差[16，17]，但我们所治疗的患者术后复查MRI及CT结合VAS评分及AOFAS评分，短期治疗效果满意。

综上所述，取自体髂骨植骨治疗距骨软骨损伤手术操作简单，可有效重建距骨局部坏死的骨再生，恢复踝关节的功能 但由于我们的样本量较小，随访期短，其临床结果有待进一步研究，中远期疗效有待进一步观察。

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Treatment of 17 Cases of Talar Cartilage Injury with Autogenous iliac Bone Graft

Zhang Bo，Qu Jiafu

Department of Foot and Ankle Surgery，The Second Hospital of Tangshan，Orthopaedic Hospital of North China
University of Science and Technology，Tangshan 063000，China

Qu Jiafu，Emial：qujiafu2008@sina.com

ObjectiveTo explore the operative technique and prognosis of treating talar cartilage in⁃jury using the medial malleolus and iliac bone grafts.MethodsFrom July 2012 to October 2015，17 patients（17 feet）with medial talar cartilage injury were treated with ipsilateral iliac cancellous bone grafting and complete follow-up.Ten males and 7 females were included，with 7 left foot injured and 10 right foot injured.The objectives ranged in age from 16 to 50，with a mean age of 35.According to MRI Hepple talar cartilage injury classification，8 cases were of typeⅢ，6 of typeⅣ and 3 of type Ⅴ.All patients underwent CT and MRI before and after their operation.The ankle and hind foot score （AOFAS）and visual acuity scale（VAS）were used to assess the function and pain of ankle joints.ResultsThe follow-up for the seventeen patients ranged from 4 months to 39 months，with an average of 18.6 months.The average AOFAS score increased significantly from 77.32±6.67 to 93.10±8.24 after the operation，while the average VAS score decreased significantly from 7.80±1.38 to 1.96±1.67（P＜0.001）.No postoperative wound infection，skin necrosis，internal fixation failure，osteotomy nonunion or malunion and other complications were found.ConclusionIt is effective to treat talus cartilage injury of HeppleⅢ，Ⅳ andⅤ type using the medial malleolus osteotomy and iliac bone grafting.Such surgery can improve the function and ease the pain of the ankle joint.

talar cartilage injury，iliac bone graft，surgical treatment

2016.06.04

曲家富，Email：qujiafu2008@sina.com