预牵张在异体肌腱微创移植重建踝关节外侧韧带中的疗效

吴伟 刘晓峰 严松鹤 王建伟

无锡市中医医院创伤骨科（无锡 214028）

预牵张在异体肌腱微创移植重建踝关节外侧韧带中的疗效

吴伟 刘晓峰 严松鹤 王建伟

无锡市中医医院创伤骨科（无锡 214028）

目的：比较预牵张与否在异体肌腱微创移植重建踝关节外侧韧带的疗效差异。方法：2012年12月至2014年11月，对41例踝关节不稳患者，采用同种异体肌腱微创移植重建踝关节外侧韧带手术治疗，根据术中异体肌腱预牵张与否分成两组：预牵张组（n=21）和未预牵张组（n=20）。两组均行异体肌腱微创移植重建踝关节外侧韧带，预牵张组将异体肌腱编织后置于肌腱牵张器上以 80 N预牵张10 min后再行移植，未牵张组将异体肌腱编织后直接移植。术后均给予相同的康复训练。比较两组患者的手术时间、发热情况、伤口愈合时间、距骨倾斜角、距骨前移距离，患者术前术后AOFAS评分、VAS评分。结果：预牵张组的手术时间稍长于未预牵张组但无显著性差异，发热和伤口愈合时间与未预牵张组无明显差异，两组术后末次随访时的AOFAS评分、VAS评分、距骨倾斜角及距骨前移距离均较术前显著改善(P＜0.01)，组间无显著差异；随访结束后，预牵张组疗效优良率为90.47%，与未牵张组90.00%比较无显著差异。结论：在踝关节外侧韧带解剖重建术时，对移植肌腱进行预牵张并不必须，牵张与否早中期的疗效无显著差异。

微创；踝关节外侧韧带；异体肌腱移植；预牵张；松弛

急性踝关节扭伤是骨科门、急诊最常见的运动伤疾病之一，大部分患者经冰敷、制动等保守治疗后可获得良好疗效，但仍有部分患者遗留踝关节慢性疼痛和不稳定。由于踝关节扭伤常造成踝关节外侧韧带断裂，其中部分患者继发踝关节严重不稳定而成为踝关节不稳症，需要手术治疗。由于患者手术时多系陈旧损伤，术中关节囊、支持带等毗邻的解剖结构均有不同程度的瘢痕化，病变区域已无合适的软组织可用于加强或修复韧带，所以临床多选择应用自体肌腱或异体移植物进行移植，重建损伤韧带[1-3]，近期疗效显著，但尚缺乏对踝关节外侧韧带重建术后松弛的追踪研究。本研究选取了笔者自2012年12月—2014年11月采用同种异体肌腱微创移植重建踝关节外侧韧带手术治疗踝关节不稳并获得随访的41例，根据术中异体肌腱预牵张与否分成两组，随访对比疗效，报告如下。

1 对象与方法

1.1 实验对象

所有患者共41例，均符合下列手术适应证:半年内至少2次以上的踝关节扭伤，经长期保守治疗（包括急性期冰敷，休息，抬高，支具制动，后期制动、非甾体类药物、康复训练等）无效，行走运动恐惧感、疼痛、踝关节打软；严重的踝关节不稳定，距骨倾斜＞9°或与健侧相比＞3°，距骨前抽屉试验前移10 mm或与健侧相比＞3 mm。所有病例都排除了手术禁忌证（踝关节感染、骨折、2°以上踝关节炎等），麻醉后行前抽屉及内翻应力试验摄片，记录移位距离和倾斜角度，证实有明显的外侧韧带松弛或断裂，存在机械性不稳。所有患者均在术前详细检查患足负重情况及距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带等部位的肿胀、淤血及压痛等体征并行核磁共振检查。根据术中异体肌腱预牵张与否分成两组，预牵张组 21例，其中男 11例，女 10例；年龄23～54岁，平均 32.26±3.34岁；左踝 12例，右踝 9例；踝关节初次扭伤至手术间隔时间为11～26个月，平均 15.27±3.22个月。未预牵张组 20例，其中男 15例，女 5例；年龄19～51岁，平均 32.46 ±3.25岁；左踝 12例，右踝 8例；踝关节初次扭伤至手术间隔时间为10～21个月，平均 14.35±4.22个月。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

两组患者均在连续硬膜外麻醉或全身麻醉下手术，患者取常规仰卧位，麻醉后术前均在C型臂X线机下行应力位踝关节倾斜内翻和前抽屉试验证实距骨倾斜＞9°或与健侧相比＞3°；距骨前抽屉试验前移＞10 mm（见图1、图2）。异体肌腱使用前均浸泡于常温含40万单位庆大霉素的等渗生理盐水500 ml中30 min，然后肌腱行编织缝合。预牵张组将编织肌腱置于肌腱牵张器上以80 N预牵张10 min后浸泡在生理盐水中备用。未预牵张组异体肌腱修整并编织缝合后浸泡在生理盐水中备用。两组手术方法相同，在受区，分别依次取腓骨尖前、后侧，距骨颈部，跟骨体部 4处各5 mm左右小切口，分离皮下组织至骨膜表面。先在腓骨尖前后侧小切口内分离组织至腓骨远端，并注意保护腓肠神经，以空心钻在腓骨远端骨质中形成角度约105°，4.5 mm直径的骨性隧道，将已经编织缝合的异体肌腱穿过该骨性隧道，再于距骨颈小切口处以钻头钻孔形成距骨骨性隧道，同法在跟骨体中部跟腓韧带止点处形成同样的骨性隧道。将已经穿过腓骨尖骨性隧道的肌腱两端分别经皮下、骨膜上引导至距骨颈部及跟骨体部骨性隧道内，注意避免韧带扭曲皱褶。收紧移植肌腱，轻度外翻踝关节，调整肌腱张力，取可吸收界面挤压螺钉(Arthrex，7 mm×23 mm)，分别固定两端移植肌腱至跟骨、距骨骨性隧道中。再次在C型臂X线机下透视检查挤压螺钉位置情况及重复前抽屉试验距骨无前移且螺钉固定良好后缝合切口，患足应用U型石膏中立位固定。

图1 术前前抽屉试验

图2 术前踝关节倾斜内翻试验

1.2.2 康复训练

术后24 h内常规使用抗生素。术后第3天起鼓励患者进行足趾功能锻炼，以减少关节僵硬。术后4周患肢更换行走支具进行部分负重功能锻练。术后8周在行走支具保护下全负重功能锻练。术后10周后去掉支具自由行走锻炼，12周后允许患者慢跑锻炼。

1.3 疗效评价

比较2组患者手术时间、发热及伤口愈合时间差异；术前及术后末次随访时的VAS评分、应力位摄片测量距骨前移距离及距骨内翻倾斜角度变化。按美国足踝外科协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)[4]踝与外足评分标准评估手术疗效、供区功能影响状况和患者满意度。该评分包括疼痛、功能、力线三个方面，满分为100分，其中90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。

1.4 统计学分析

采用均数±标准差记录AOFAS评分、距骨倾斜角、距骨前移距离等数据。统计分析采用SPSS16.0软件进行。对两组结果的比较采用配对设计定量资料的 t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、发热及伤口愈合时间的比较

未预牵张组有1例在术后7天仍有切口红肿，少许果浆样分泌物，细菌学检查阴性，经换药及口服消炎痛及激素治疗，术后10天红肿消退，伤口正常愈合。其余40例切口均Ⅰ/甲愈合。两组均未发生其他手术相关并发症。经统计学检验，预牵张组的手术时间稍长于未预牵张组但无显著性差异，发热和伤口愈合时间与未预牵张组无显著差异。见表1。

表1 两组患者手术时间、出血量、发热及伤口愈合时间比较

2.2 两组患者术前及术后末次随访时VAS 评分、AOFAS评分、距骨倾斜角及距骨前移距离比较

两组术前VAS评分、AOFAS评分、距骨倾斜角及距骨前移距离均无显著差异，术后末次随访时VAS评分、AOFAS评分较术前均显著升高(P＜0.01)，距骨倾斜角及距骨迁移距离较术前均显著下降(P＜0.01)，但组间比较无显著差异。见表2。

表2 两组患者术前及术后末次随访时VAS评分、AOFAS评分、距骨倾斜角及距骨前移距离比较

2.3 两组患者随访结果比较

41例患者均获得随访，随访时间18～40个月，平均 30.5±7.4个月。末次随访时，预牵张组 21例，19例无踝关节疼痛，1例有运动后踝关节疼痛，1例在行走1000 m左右后会出现踝关节疼痛；20例无踝关节肿胀，1例在运动后有踝关节肿胀，经休息后可自行缓解；21例均无踝关节打软腿及行走上下楼梯或运动恐惧等不稳主诉，均未感到踝关节活动受限，18例恢复了体育运动，其中 15例达到受伤前同等水平，3例运动水平有所下降。3例未恢复运动的患者，均为害怕再次受伤而不愿参加运动。19例无踝关节压痛，1例有距腓前韧带距骨止点压痛，1例有距腓前韧带距骨止点和跟骨外侧压痛，末次随访时AOFAS评分18例患者为优，1例为良，2例为中，优良率为90.47% （19/21）。未预牵张组 20例中 1例在不平路面上行走有残余不稳定表现（5.00%，1/20），17例恢复了体育运动，其中 15例达到受伤前同等水平，2例运动水平有所下降。3例未恢复运动的患者，1例术前合并踝关节骨关节炎，术后仍有活动后疼痛，2例为害怕再次受伤而不愿参加运动。20例无踝关节压痛，1例有跟骨外侧压痛，末次随访时AOFAS评分 15例患者为优，3例为良，1例可，1例差，优良率为90.00%（18/ 20）。所有41例患者无踝关节内翻受限，未出现外翻肌力减弱。

3 讨论

目前，微创移植重建踝关节外侧韧带的移植物主要有自体和异体两种，自体移植物包括自体半腱肌肌腱、股薄肌肌腱、跖肌腱、腓骨短肌腱等，同种异体移植物包括异体肌腱、异体髌腱或异体筋膜。近年来应用异体移植物重建韧带的研究越来越多，国内外临床研究均证实了异体肌腱和自体移植物在重建膝关节交叉韧带疗效相近[5，6]，自体与异体肌腱微创移植重建踝关节外侧韧带均获得了良好疗效，异体肌腱重建ATFL和CFL也同样具有手术创伤小、手术简便、固定可靠、供体来源充分、避免自体移植可能引发的肌腱供区功能损害、术后康复速度快、能早期进行功能锻炼等优点，尤其适合老年患者或韧带多处断裂者。与自体肌腱相比，由于异体肌腱经过抗原处理、低温保存等过程，重建过程中因组织合并延迟，力学强度不足及胶原含量不同等原因造成其重塑形相对较慢[7]。其术后8周内组织的生物力学强度最弱，因此同种异体肌腱组织移植重建韧带后的固定及增加活动范围时间较自体肌腱组织要顺延2周，康复训练宜延迟进行。本研究异体肌腱移植病例术后均采用U型石膏中立位固定4周，后更换行走支具进行部分负重功能锻练。术后8周在支具保护下全负重功能锻练。术后10周后去掉辅具自由行走锻炼，12周后允许患者慢跑锻炼。这种动静结合、循序渐进、逐步增加活动范围的术后康复方法防止了在韧带重建初期生物力学强度减弱时因活动过度而导致早期损伤松弛，同时又因适度活动防止了关节粘连、软骨退变，促进了重建韧带血管再生、胶原重塑的速度，有利于早日康复。

目前尚缺乏踝关节外侧韧带重建术后松弛的追踪研究报导。在膝关节交叉韧带重建研究中发现，移植肌腱的粘弹性及缝线的滑移是术后重建韧带早期松弛的原因。蠕变及应力松弛都是肌腱粘弹性的重要表现。纤维组织在应力牵拉下延长后，如果应力维持不变，组织还能缓慢地延长，称为蠕变；如果保持组织长度不变，则组织内部张力逐渐下降，则称为应力松弛。因为移植物存在粘弹性特点，在前交叉韧带重建术中如果不对重建韧带进行预牵张，术后由于重建韧带的延长和张力下降，其对膝关节的稳定作用可能会明显减弱[8]。因此，在采用肌腱移植重建膝关节交叉韧带时，为了克服由于移植物粘弹性造成的对重建术后膝关节稳定性的不利影响，很多学者主张在移植物植入固定前对其进行预牵张处理，并取得了确切疗效[9]。但实际上任何肌腱和韧带都存在粘弹性，正常的交叉韧带组织也存在一定的粘弹性，而且其粘弹性对于正常的膝关节也是必要的，它使膝关节在适当的活动后柔韧性增加。不排除移植物经不适当的预张其粘弹性被完全消除后，由于重建的前交叉韧带失去了对运动时长度变化的适应能力而导致膝关节僵硬，甚至因为关节运动力学异常导致关节继发性损伤的可能。对于缝线的滑移，有研究认为如果移植物移植时采用缝线固定的方法，而在固定之前不对移植物进行预牵张消除缝线相对于移植物的滑移作用，将导致术后重建韧带的早期松弛[8]。另有研究证明，预牵张处理时应充分考虑到软组织移植物的粘弹性，一定范围的移植物张力有助于移植物在体内的重塑成熟，在膝关节稳定性方面优于未预牵张病例组，但两组随访结果在临床症状上并没有显著差异[9]。因为本研究在距骨和跟骨端采用可吸收界面挤压螺钉进行固定，界面螺钉将移植物的缝合端直接与距骨、跟骨骨隧道固定在一起，移植物两端均不是通过缝线固定于距骨和跟骨的，故缝线相对于移植物的滑移作用可忽略不计。为研究移植物的粘弹性对踝关节外侧韧带重建手术后韧带松弛的影响，我们在应用异体肌腱重建踝关节外侧韧带手术时，部分病例采用80 N预张力对异体肌腱进行预牵张10分钟，经随访18～40个月观察并与未牵张组进行对比，两组临床疗效无明显差异。究其原因，可能与踝关节外侧韧带重建术式有关。解剖重建时移植肌腱经腓骨远端骨隧道穿过，两头分别固定至距骨和跟骨，分散了踝关节运动时对肌腱的牵张力，蠕变及应力松弛程度明显下降；同时可吸收挤压螺钉固定牢固，肌腱的两端和中间均在骨隧道内，有足够大的腱-骨接触面及强度，容易腱骨愈合，避免了术后踝关节松弛的发生。

因此我们认为，与膝关节交叉韧带重建手术不同，在踝关节外侧韧带解剖重建术时，对移植肌腱进行预牵张并不必须，牵张与否早中期的疗效并无显著差异。但该领域目前仍有诸多问题需要解决，如对外侧韧带重建术后移植物在重塑和愈合的过程中其力学特性和应力的变化尚不十分了解，还有待进一步研究；排除移植肌腱的粘弹性蠕变及缝线的滑移，术后短期内关节稳定性良好，但远期效果还需进一步观察研究。

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Effect of Pre-stretching on Reconstruction of Lateral Ligament of Ankle Using Minimally Invasive Allogenic Tendon

Wu Wei，Liu Xiaofeng，Yan Songhe，Wang Jianwei
Department of Trauma Orthopedics，Wuxi Traditional Chinese Medicine Hospital，Wuxi 214028，China

Wuwei，Eaiml:wuwei717@sina.com

ObjectiveTo explore the effect of pre-stretching on the reconstruction of the lateral liga⁃ment of the ankle using minimally invasive allogenic tendons.MethodForty-one ankle instability pa⁃tients to undergo allogenic tendon minimally invasive reconstruction of lateral ligament ankle surgery from December 2012 to November 2014，were randomly divided into two groups according to whether the allografts were pre-stretched:a pre-distraction group(n=21)and a non-pre-distraction group(n= 20).In the pre- stretching group，allografts were woven，placed on the tendon distractor and prestretched with 80 N for 10 min before transplantation.In the non-stretching group，allografts were wo⁃ven and transplanted directly.The same rehabilitation training was given to both groups after operation. Patients’data were recorded，such as the operation duration，the temperature，wound healing time，the ta⁃lus tilt angle and the anterior talar displacement.They were also evaluated using AOFAS scores and VAS scores before and after the operation.ResultThe operative time of the pre-distraction group was slightly longer than that of the non-pre-distraction group.There was no significant difference in fever and wound healing time between the two groups.At the last postoperative follow-up of the two groups，the average AOFAS score and the VAS score，the talus tilt angle and the anterior talar displacement were significantly improved compared with those before the operation(P＜0.01)，and there was no signifi⁃cant difference between the two groups.The excellent rate of the pre-distraction group was 90.47%，without significant difference from the other group(90.00%).ConclusionIn the anatomical reconstruc⁃tion of the lateral ligament ankle，the pre-stretching of the tendon is not necessary.No significant dif⁃ference is found whether the tendon is distracted or not.

minimally invasive，lateral ligament of the ankle，allograft tendon transplantation，prestretch，relaxation

2016.06.15

吴伟，Email：wuwei717@sina.com