关节镜肩袖修补术后快速康复与延迟康复的Meta分析

余刚 徐斌 涂俊

安徽医科大学第一附属医院运动创伤与关节镜外科（合肥230022）

关节镜肩袖修补术后快速康复与延迟康复的Meta分析

余刚 徐斌 涂俊

安徽医科大学第一附属医院运动创伤与关节镜外科（合肥230022）

目的：比较关节镜肩袖修补术后快速康复与延迟康复的疗效与安全性。方法：计算机系统检索Pubmed、EMBASE、Cochrane library、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、万方数据库、维普数据库等，及手工查找关于比较关节镜肩袖修补术后快速康复与延迟康复临床结果的随机对照研究。按照文献纳入标准、排除标准选取文献，并提取相关数据，评价研究方法学质量，采用Review Manager5.3软件对提取的数据进行统计学分析。结果：共纳入文献7篇，均为随机对照研究，包括547名患者，其中快速康复组279名，延迟康复组268名。Meta分析结果显示：快速康复组术后6个月肩关节前屈活动角度[MD=4.90，95%CI（1.98，7.82），P=0.001]大于延迟康复组，两组在术后6个月肩关节外旋活动度、ASES评分、Constant评分、VAS评分及术后12个月肩关节前屈活动度、外旋活动度、ASES评分、Constant评分、VAS评分等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。在肩袖愈合方面，两康复组肩袖中小全层撕裂与中大全层撕裂修补术后肩袖愈合率及再撕裂率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：关节镜肩袖修补术后快速康复能促进早期肩关节前屈活动度恢复，但并不能明显促进肩关节功能恢复，而两组术后无论是中小撕裂还是中大撕裂，肩袖愈合率及再撕裂率没有显著差异。

肩袖；关节镜；康复；Meta分析

肩袖损伤是造成上肢疼痛及功能障碍最常见的原因之一，并且随着年龄的增长，其发生率逐渐增加[1，2]。目前，关节镜肩袖修补术被认为是治疗大多数肩袖损伤的金标准，与其它手术方式相比，术后患者肩关节能获得相似的功能，并且术后并发症的发生率较少[3-5]。治疗肩袖损伤的最终目标是缓解患者肩关节疼痛，最大可能恢复肩关节功能和维持肩袖的完整性，而术后康复训练对实现这一目标至关重要[6]。目前对于何时开始康复训练仍然存在争议，快速康复即患者术后1周内即可开始肩关节被动活动，而延迟康复中患者肩关节固定4～6周后再活动；术后早期肩关节功能锻炼有可能使修复的肩袖再撕裂，但是延迟康复训练又容易导致肩关节内软组织粘连或挛缩，增加术后肩关节僵硬及肌肉萎缩的风险[7，8]。因此，本系统评价分析比较两种康复方案的随机对照试验（RCTs），评估两种康复方案的疗效及安全性，为临床决策提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1检索策略

计算机检索 Pubmed、EMBASE、Cochrane library、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、万方数据库、维普数据库等，检索时间截止于2016年2月，中文检索词为：“肩袖”、“关节镜”、“康复”、“随机”等， 英文检索词为：“arthroscopy”、“arthroscopic”、“arthroscopies”、“rotator cuff”、“rehabilitation”、“physical therapy”、“randomized”、“randomly”等，并手工检索相关文献的参考文献及骨科相关杂志。

1.2纳入和排除标准

文献纳入标准：前瞻性临床随机对照研究，随访时间至少6个月，比较全关节镜肩袖修补术后快速康复与延迟康复，文献中至少包含肩袖愈合、ROM、VAS评分、Constant评分、ASES评分，无语言限制。文献排除标准：回顾性临床研究或无随机化分配的前瞻性临床研究，随访时间少于6个月，开放或关节镜辅助肩袖修补术，未对术后快速康复与延迟康复直接比较，指标数据无法提取或不可用，重复发表。

1.3文献筛选及数据提取

两位研究者独立检索文献及阅读文献，根据文献的标题和摘要初步筛选出可能的目标文献，然后对初筛文献进一步阅读全文并按照入选和排除标准筛选，对最终纳入的研究进行数据提取，交叉核对筛选的文献及提取的数据。提取的数据包括研究地点、例数、平均年龄、肩袖撕裂范围、手术方式、康复方案、术后固定时间、结局指标、随访时间等。

1.4文献质量评估

两位研究者根据Cochrane手册中的偏倚风险评价工具对最终纳入的文献进行方法学质量评价[9]，遇到分歧时与第3位研究者或专家讨论解决。Cochrane偏倚风险评估工具包括随机序列的产生、分配隐藏、实施偏倚、结局数据的测量、结局数据的完整性、选择性报告及其他偏倚等7个方面。

1.5统计学分析

使用RevMan5.3软件对提取的效应指标进行Meta分析，二分类变量的效应量用危险度（risk ratio，RR）表示，连续性变量的效应量用均数差 （mean difference，MD）或标准均数差 （standardized mean differences，SMD）表示，并计算相应95%可信区间（confidence interval，CI）。异质性检验采用X2检验及I2统计量表示。由于各研究手术方式、康复方案等存在异质性，研究间效应量均采用随机效应模型进行估算。

2 结果

2.1文献筛选及偏倚风险评估

通过制定的检索策略初检到相关文献189篇，依据文献的纳入与排除标准，仔细阅读文献的标题、摘要及全文，剔除不符合要求的研究，最后共筛选出7篇相关RCT文献[10-16]，其中有6篇英文文献，1篇中文文献，共547名患者。文献的检索筛选结果见图1，各研究的基本特征见表1，方法学质量评价见图2、3。结果表明研究存在低、中度偏倚。

图1 文献检索筛选结果

图2 纳入研究偏倚风险图

图3 纳入研究的偏倚风险总结图

2.2Meta分析

2.2.1肩关节功能评分

2.2.1.1术后6个月功能评分

2篇随机对照试验分析比较了ASES评分（图4），Meta分析结果显示两组间差异无统计学意义[SMD=-0.17，95%CI（-0.44，0.09），P=0.21]。3篇随机对照试验分析比较了Constant评分 （图5），Meta分析结果显示两组间差异无统计学意义 [SMD=0.04，95%CI

（-0.19，0.28），P=0.72]。

表1 纳入文献的基本特征

图4 术后6个月ASES评分

图5 术后6个月Constant评分

2.2.1.2术后12个月功能评分

3篇随机对照试验分析比较了ASES评分（图6），Meta分析结果显示两组差异无统计学意义[SMD=-0.29，95%CI（-0.64，0.05），P=0.09]。4篇随机对照试验分析比较了Constant评分 （图7），Meta分析结果显示两组间差异无统计学意义 [SMD=0.10，95% CI（-0.16，0.37），P=0.45]。

图6 术后12个月ASES评分

图7 术后12个月Constant评分

2.2.2VAS评分

4篇随机对照试验分析比较了术后6个月疼痛评分 （图8），Meta分析结果显示两组间差异无统计学意义[MD=0.05，95%CI（-0.33，0.43），P=0.79]。4篇随机对照试验分析比较了术后12个月疼痛评分 （图9），Meta分析结果显示两组间差异无统计学意义[MD= 0.30，95%CI（-0.39，0.99），P=0.40]。

图8 术后6个月VAS评分

图9 术后12个月VAS评分

2.2.3肩关节活动度

2.2.3.1术后6个月肩关节活动度

6篇随机对照试验分析比较了肩关节前屈活动度（图10），Meta分析结果显示两组间差异有统计学意义[MD=4.90，95%CI（1.98，7.82），P=0.001]，快速康复组前屈活动角度大于延迟康复组。6篇随机对照试验分析比较了外旋活动度（图11），Meta分析结果显示两组间差异无统计学意义[MD=3.29，95%CI（-0.40，6.98），P= 0.08]。

图10 术后6个月前屈活动度

图11 术后6个月外旋活动度

2.2.3.2术后12个月肩关节活动度

6篇随机对照试验分析比较了肩关节前屈活动度（图12），Meta分析结果显示两组间差异无统计学意义[MD=1.41，95%CI（-0.11，2.93），P=0.07]。6篇随机对照试验分析比较了外旋活动度（图13），Meta分析结果显示两组间差异无统计学意义 [MD=1.88，95%CI （-1.80，5.56），P=0.32]。

图12 术后12个月前屈活动度

图13 术后12个月外旋活动度

2.2.4肩袖愈合率

2篇随机对照试验分析比较了肩袖中小撕裂修补术后愈合率，Meta分析结果显示两组间差异无统计学意义[RR=1.07，95%CI（0.40，2.81），P=0.90]。2篇随机对照试验分析比较了肩袖中大撕裂修补术后愈合率，Meta分析结果显示两组间差异无统计学意义 [RR=0. 47，95%CI（0.16，1.38），P=0.17]。4篇随机对照试验分析比较肩袖修补术后总愈合率，Meta分析结果显示两组间差异无统计学意义[RR=0.77，95%CI（0.38，1.57），P=0.48]（图14）。

图14 肩袖愈合率

2.2.5肩袖再撕裂率

2篇随机对照试验分析比较了肩袖中小撕裂修补术后再撕裂率，Meta分析结果显示两组间差异无统计学意义[RR=0.93，95%CI（0.40，2.18），P=0.87]。2篇随机对照试验分析比较了肩袖中大撕裂修补术后再撕裂率，Meta分析结果显示两组间差异无统计学意义[RR= 1.93，95%CI（0.75，4.93），P=0.17]。4篇随机对照试验分析比较肩袖修补术后总撕裂率，Meta分析结果显示两组间差异无统计学意义[RR=1.24，95%CI（0.67，2.29），P=0.50]（图15）。

图15 肩袖再撕裂率

3 讨论

关节镜肩袖修补术由于其创伤小、术中出血少、术后疼痛改善明显、功能恢复快，在临床上应用越来越普遍，但术后如何选择一个合适的时机开始功能锻炼，目前尚无定论。因此，本研究通过Meta分析的方法，分析近5年国内外公开发表的文献，结果表明，在肩关节活动度方面，与延迟康复组相比，快速康复组术后6个月肩关节前屈活动度恢复更好，而术后1年两组肩关节活动度无明显差别。在肩关节功能评分方面，两组术后6个月及1年肩关节ASES评分和Constant评分无显著性差异。在肩袖愈合方面，无论是中小撕裂还是中大撕裂，两组术后最终肩袖愈合率及肩袖再撕裂率均无显著性差异。

肩关节僵硬是肩袖修补术后最常见的并发症，发生率约4.9%～32.7%[7，17，18]，因此，很多外科医生在术后早期使用更激进的康复训练来预防肩关节僵硬。然而，大量临床研究表明术后早期活动可能引起灾难性后果，将有25%至94%的患者发生肩袖再撕裂[19，20]。Peltz 等[21]表明，肩袖修补术后早期被动活动不利于肩关节功能的恢复，可能增加肩峰下间隙瘢痕组织形成，导致肩关节僵硬发生率增加，并影响肩袖愈合。然而，Zhang 等[22]发现肩袖修补术后制动组与早期活动组在组织学、影像学及生物力学方面均无明显差异，早期活动并不损害腱-骨愈合。学者们对此也进行了相关的临床研究，Koo等[23]表明对于大的或巨大的肩袖撕裂，术后再撕裂率较高，应选择保守的康复方案，避免修复处存在潜在破坏性的高应变力，促进腱-骨界面胶原纤维合成，有利于肩袖愈合；而对于术后易发生肩关节僵硬的患者，如合并有钙化性肌腱炎、粘连性关节滑囊炎、部分冈上肌撕裂、伴随上盂唇修补等，应进行更积极的功能锻炼，减少术后肩关节僵硬的风险。

虽然术后肩关节快速功能锻炼能减少肩关节僵硬，但在术后肩袖的生物愈合阶段，过早及剧烈的肩关节活动或者强烈的肌肉收缩可能超过修补后的肩袖生物力学强度，不利于肩袖愈合，甚至可能造成肩袖再撕裂。因此，术后康复训练首先应保护修补的肩袖，保证肩袖良好的愈合，然后锻炼肩关节肌肉力量及肩关节活动度，恢复肩关节功能。除了康复方案外，还有其他因素可能影响患者术后的临床结局，如患者年龄、吸烟、撕裂大小、固定方式、肌肉萎缩、脂肪变性及伴发疾病如糖尿病等。一个最佳的康复方案应综合考虑各种因素，并结合患者工作及日常活动水平，以及对术后患肩功能恢复的期望，循序渐进分阶段进行，保证肩袖修补术后肩关节功能稳定安全的恢复。

综上所述，关节镜肩袖修补术后快速康复能促进早期肩关节前屈活动度恢复，但并不能明显促进肩关节功能恢复；延迟康复未增加关节镜肩袖修补术后关节僵硬发生，而两组术后无论是中小撕裂还是中大撕裂，肩袖愈合率及再撕裂率均没有显著差别。此外，康复训练并不是影响肩关节功能恢复的唯一因素，临床工作中需综合考虑各种因素，制定针对不同患者的个体化康复方案。

虽然本研究纳入的文献都是RCT，证据等级较高，但仍存在一定不足：（1）纳入研究的数量较少，研究的样本量有限；（2）纳入研究的方法学质量评价结果显示可能存在低到中度偏倚；（3）各研究间患者肩袖损伤的严重程度、手术方式、康复方案等存在异质性；（4）纳入研究只有英文和中文文献，可能存在发表偏倚。因此，需要大样本、高质量的前瞻性双盲随机临床研究去获得足够的循证医学证据，为关节镜肩袖修补术后患者提供安全有效的康复方案。

[1]Mitchell C，Adebajo A，Hay E，et al.Shoulder pain：diagnosis and management in primary care[J].BMJ，2005，331（7525）：1124-1128.

[2]Tashjian RZ.Epidemiology，natural history，and indications for treatment of rotator cuff tears[J].Clin Sports Med，2012，31 （4）：589-604.

[3]Duquin TR，Buyea C，Bisson LJ.Which method of rotator cuff repair leads to the highest rate of structural healing?A systematic review [J].Am J Sports Med，2010，38（4）：835-841.

[4]Shan L，Fu D，Chen K，et al.All-arthroscopic versus miniopen repair of small to large sized rotator cuff tears：a metaanalysis of clinical outcomes[J].PLoS One，2014，9（4）：e94421.

[5]Randelli P，Spennacchio P，Ragone V，et al.Complications associated with arthroscopic rotator cuff repair：a literature review[J].Musculoskelet Surg，2012，96（1）：9-16.

[6]Raab MG，Rzeszutko D，O'Connor W，et al.Early results of continuous passive motion after rotator cuff repair：a prospective，randomized，blinded，controlled study [J].Am J Orthop（Belle Mead NJ），1996，25（3）：214-220.

[7]Huberty DP，Schoolfield JD，Brady PC，et al.Incidence and treatment of postoperative stiffness following arthroscopic rotator cuff repair[J].Arthroscopy，2009，25（8）：880-890.

[8]Papalia R，Franceschi F，Vasta S，et al.Shoulder stiffness and rotator cuff repair[J].Br Med Bull，2012，104：163-174.

[9]Higgins JP，Altman DG，Gotzsche PC，et al.The Cochrane Collaboration's tool for assessing risk of bias in randomised trials[J].BMJ，2011，343：d5928.

[10]Arndt J，Clavert P，Mielcarek P，et al.Immediate passive motion versus immobilization after endoscopic supraspinatustendon repair：a prospective randomized study [J].Orthop Traumatol Surg Res，2012，98（6 Suppl）：S131-138.

[11]CuffDJ，Pupello DR.Prospective randomized study of arthroscopic rotator cuff repair using an early versus delayed postoperative physical therapy protocol[J].J Shoulder Elbow Surg，2012，21（11）：1450-1455.

[12]Duzgun I，Baltaci G，Atay OA.Comparison of slow and accelerated rehabilitation protocol after arthroscopic rotator cuff repair：pain and functional activity [J].Acta Orthop Traumatol Turc，2011，45（1）：23-33.

[13]Keener JD，Galatz LM，Stobbs-Cucchi G，et al.Rehabilitation following arthroscopic rotator cuffrepair：a prospective randomized trial of immobilization compared with early motion [J].J Bone Joint Surg Am，2014，96（1）：11-19.

[14]Kim YS，Chung SW，Kim JY，et al.Is early passive motion exercise necessary after arthroscopic rotator cuff repair?[J]. Am J Sports Med，2012，40（4）：815-821.

[15]Lee BG，Cho NS，Rhee YG.Effect of two rehabilitation protocolson range ofmotion and healing rates after arthroscopic rotator cuff repair：aggressive versus limited early passive exercises[J].Arthroscopy，2012，28（1）：34-42.

[16]黄成龙，吴华，陈刚.关节镜下肩袖修复术后早期及延迟康复治疗介入的疗效比较 [J].中国康复医学杂志，2015，30（3）：255-259.

[17]Brislin KJ，Field LD，Savoie FH，3rd.Complications after arthroscopic rotator cuff repair[J].Arthroscopy，2007，23（2）：124-128.

[18]Seo SS，Choi JS，An KC，et al.The factors affecting stiffness occurring with rotator cuff tear[J].J Shoulder Elbow Surg，2012，21（3）：304-309.

[19]Galatz LM，Ball CM，Teefey SA，et al.The outcome and repair integrity of completely arthroscopically repaired large and massive rotator cuff tears[J].J Bone Joint Surg Am，2004，86-A（2）：219-224.

[20]Thomazeau H，Boukobza E，Morcet N，et al.Prediction of rotator cuff repair results by magnetic resonance imaging[J]. Clin Orthop Relat Res，1997，（344）：275-283.

[21]Peltz CD，Dourte LM，Kuntz AF，etal.The effect of postoperative passive motion on rotator cuff healing in a rat model[J].J Bone Joint Surg Am，2009，91（10）：2421-2429.

[22]Zhang S，Li H，Tao H，et al.Delayed early passive motion is harmless to shoulder rotator cuff healing in a rabbit model[J]. Am J Sports Med，2013，41（8）：1885-1892.

[23]Koo SS，Burkhart SS.Rehabilitation following arthroscopic rotator cuff repair [J].Clin Sports Med，2010，29（2）：203-211.

2016.03.15

徐斌，Email：youchen100@126.com