双膝前交叉韧带同期重建临床研究

马勇 敖英芳 代岭辉 邵振兴 江东

北京大学第三医院运动医学研究所（北京 100191）

膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）断裂是常见的运动创伤之一，其中双膝ACL断裂患者约占1.3%～4.0%［1-3］。当双膝均具备重建ACL手术指征时，医生则面临同期重建（一次麻醉，一次手术完成双膝ACL重建）还是分期重建（先后两次麻醉，左、右膝分次行ACL重建）的问题。本研究观察了双膝ACL同期重建的安全性及临床疗效，为此类损伤的治疗提供依据。

1 临床资料

1.1 研究对象

本研究所从1995年1月至2008年6月共收治62名双膝ACL断裂患者，其中41名患者（82膝）纳入本研究。排除患者：失随访11例；年龄大于50岁者1例；一侧为双束ACL重建1例；一侧为部分束ACL重建1例；合并后交叉韧带等其它膝关节稳定结构损伤2例；双膝ACL分期重建5例。同时，根据匹配原则，在同时期选取可随访的97例单膝ACL重建病例作对照组。匹配标准：患者年龄、性别、术前病程、重建技术（移植物和固定方式）、随访时间。双膝组与单膝组病例资料经比较差异无统计学意义，见表1。

表1 双膝组与单膝组患者资料比较

1.2 治疗情况

本研究中的双膝组和单膝组患者均经术前查体、MRI等诊断为ACL完全断裂，患膝有不稳症状，具备重建手术指征。所有患者均接受关节镜下ACL单束重建手术，移植物为自体腘绳肌腱或自体骨－髌腱－骨。手术切皮前上止血带，术毕患肢棉花腿加压包扎后松开。

术后康复：伸直位膝关节支具保护固定；早期膝关节直抬腿肌力及渐进关节屈伸活动度练习；术后2个月内关节活动度恢复正常；3～6个月以静蹲等肌力练习为主；4～6个月慢跑；6个月后逐渐恢复一般运动；10～12个月恢复体育训练。

1.3 研究内容

围手术期观察内容：止血带时间、合并其它手术例数（半月板缝合、切除及软骨清理等，分开统计，如，一侧膝关节作外侧半月板缝合、内侧半月板切除，计2例合并手术）及手术并发症。随访内容：膝关节IKDC功能评分、Lysholm评分、KT-2000膝关节稳定性检查（2002年以后）及术后并发症。膝关节前向稳定性改善程度 = 术前KT-2000绝对值 – 随访时 KT-2000绝对值。

1.4 统计学分析

两组患者资料采用SPSS11.5统计软件进行分析。计数资料比较采用卡方检验（chi-square），计量资料比较采用t检验（t-test）。P < 0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期观察

双膝组患者止血带使用时间平均为59.4分钟/膝，单膝组为63.0分钟/膝，两者差异有统计学意义（表2）。

表2 双膝组与单膝组手术及随访资料比较

双膝组半月板缝合术18例，半月板切除或部分切除34例，软骨清理6例，单纯ACL重建26例；单膝组半月板缝合术22例，半月板切除或部分切除41例，软骨清理4例，单纯ACL重建32例。两组合并其它手术例数经统计无显著差异（P= 0.837，chi-square）。术后两组患者均未发生下肢静脉血栓或下肢神经损伤等。单膝组有1例患者于术后13天诊断ACL重建术后感染，接受二次关节镜清理、灌洗术，术后患膝放置引流，使用静脉抗生素治疗恢复。

2.2 术后随访

两组患者平均随访6.7年，术后恢复顺利，均未发生膝关节纤维性粘连。双膝组有1例膝关节ACL外伤再断后行翻修重建，单膝组有2例ACL外伤后再断裂接受翻修。表2显示，双膝组每侧膝关节IKDC评分平均为86.7，单膝组为88.3，两组比较无显著差异（P = 0.064）；双膝组Lysholm评分平均为92.4，单膝组为92.1，两组比较无显著差异（P = 0.666）。最后随访时，双膝组共36名患者（72膝）接受KT-2000检查，膝关节前向稳定性改善程度均值为6.0 mm；单膝组有82膝行KT-2000检查，膝关节前向稳定性改善程度均值为5.8 mm；两组比较无显著差异。单膝组患膝与健膝KT-2000差值为1.8±1.3 mm（0 mm～6 mm）。双膝组58.3%的患膝关节前向稳定性的改善程度大于5 mm，此比例在单膝组为54.9%，两组无显著差异。

3 讨论

前交叉韧带重建是运动创伤领域的常见手术，临床疗效肯定，术后患膝关节运动功能可获改善［4］。双膝ACL断裂的临床研究报道较少，大部分患者是一侧先损伤后另一侧再伤，同时断裂者罕见［1-3］。若双侧均有重建指征，是同期重建还是分期重建？选择分期重建的首要顾虑在于：同期重建对患者创伤相对单膝重建大，手术操作时间长。有文献报道，同期行双侧膝关节置换等手术会增加血栓栓塞等风险［5，6］。ACL重建手术创伤较关节置换小，且双侧ACL同期重建会否增加此类风险尚未见报道。本研究双膝组使用止血带时间平均59分钟/膝，所有重建均在关节镜下完成，创伤小。双膝组患者在术后未发现感染、下肢深静脉血栓和神经损伤等各种手术并发症，证实了同期重建的安全性。

有研究认为，双膝ACL同期重建患者术后功能恢复的时间与单膝患者相似［2，3］。Shelbourne等［3］的研究表明，同期重建患者术后4周就可重返办公室，6周可恢复低水平的体育运动，半年左右可恢复体育运动；单膝患者的上述恢复时间分别为3周、6周和半年，统计结果无显著差异。本研究在随访中发现，除半月板缝合患者，双膝组术后1个月内的康复进程稍遇困难，主要体现在拄拐行走，双下肢负重需交替休息。但手术1个月后弃拐时，日常生活基本不受影响，可正常上班，这与Shelbourne等的研究结果相似。

也有研究认为，同期重建后康复时，重建的ACL缺少未手术膝关节的代偿性保护，或会对手术效果产生影响［7］。ACL重建是否有效与膝关节的运动功能紧密相关。IKDC评分与Lysholm评分作为膝关节的运动功能评测量表在ACL术后临床疗效评价中广泛应用。本研究中，双膝组与单膝组的两项评分比较无显著差异，表明患者膝关节运动功能的改善程度并未因双膝ACL同期重建而受到影响。ACL重建术后另一个重要评估指标是膝关节的稳定性。临床一般以健侧膝关节为对照，计算患侧和健侧KT-2000差值。但双膝ACL重建患者无法选取对照侧，既往研究受此限制，无法与单膝组进行客观比较［2，3］。本研究采用了纵向比较法，即用术前KT-2000最大值减随访时KT-2000最大值，其差值即ACL重建后患膝前向稳定性的改善程度。本研究结果表明，双膝组差值与单膝组比较无统计学差异，证实了双膝ACL同期重建可有效改善患膝关节的客观稳定性。

ACL断裂后，膝关节的主要症状为不稳，由此引起的半月板、关节软骨等膝关节其它结构继发损伤已见诸多篇报道［8-10］。这种继发损伤的程度及发生率与ACL断裂的术前病程呈正相关［8，10］。分期重建延长了另一侧ACL断裂的术前病程，有增加继发损伤的危险。作者此前的研究认为，一侧膝关节ACL损伤后会影响到对侧膝关节［1］。因此，我们建议慎重选择双膝ACL分期手术。分期重建后，一侧为ACL重建术后，另一侧为ACL断裂，手术膝关节同样缺少一个健侧膝关节的保护。此外，另一侧膝关节因ACL未重建存在不稳，可能会对重建侧的康复产生影响。同期重建的优势不仅在于减少了患者二次麻醉和手术的痛苦，而且在康复过程中两侧膝关节可得到同等数量和程度的练习，双侧膝关节的活动度、肌力等较易达到平衡。部分单膝ACL重建患者在康复时存在过度保护的现象，患膝股四头肌等因锻炼不足而存在萎缩，重建韧带得不到有效恢复，同期重建可避免此类情形发生。此外，同期重建只需一个康复周期，较之分期重建的两个康复周期，很大程度节约了诊治费用，减少了对工作和生活的影响。对运动员来说，同期重建的最大优势在于其可缩短停训时间，使运动员能较早恢复运动功能，在更短时间内重返赛场。

需要注意的是，双膝ACL断裂的术前评估需分别进行。ACL重建的手术指征为ACL断裂后存在膝关节不稳或有继发损伤。临床上，双膝ACL断裂的患者若一侧不稳而另一侧功能正常，则建议其只接受一侧ACL重建。此外，一侧膝关节若合并后交叉韧带等多个韧带重建或修复手术，须结合术者操作的熟练程度、患者接受手术的时间等综合考虑同期重建还是分期重建。对于具备重建指征的、未合并其它稳定结构损伤的双膝ACL断裂患者，作者推荐关节镜下同期重建，以尽早恢复双膝关节稳定性，保证运动功能。

［1］马勇，敖英芳. 双膝前交叉韧带损伤特点及治疗.中国运动医学杂志，2007，26（2）：168- 171.

［2］Larson CM，Fischer DA，Smith JP，et al. Bilateral anterior cruciate ligament reconstruction as a single procedure： evaluation of cost and early functionalResults. Am J Sports Med，2004，32（1）：197-200.

［3］Jari S，Shelbourne KD. Simultaneous bilateral anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med，2002，30（6）：891-5.

［4］Gröger A，Mang A，Burgkart R，et al. Individual and function-dependent therapeutic concept for the ruptured anterior cruciate ligament. Sportverletz Sportschaden，2010，24（2）：85-90.

［5］Ries MD. Bilateral total knee replacement is relatively safe but carries risks. Orthopedics，1998，21（4）：414-416.

［6］Vince KG. Bilateral total knee arthroplasty under one anesthesia： a safe protocol. Mayo Clin Proc，1997，72（9）：883-5.

［7］Jari S，Shelbourne KD. Staged bilateral anterior cruciate ligament reconstruction with use of contralateral patellar tendon autograft：a case report. Am J Sports Med，2002，30（3）：437-40.

［8］徐雁，敖英芳. 前交叉韧带断裂继发软骨损伤的临床研究. 中国运动医学杂志，2002，21（1）：7-10.

［9］黄异飞，敖英芳. 膝关节前交叉韧带断裂后股骨外髁髁间侧壁关节软骨的关节镜下表现. 中国运动医学杂志，2005，24（2）：179-181.

［10］马勇，敖英芳. 前交叉韧带断裂后股骨髁间窝变化的影像学研究 . 中华关节外科杂志（电子版），2009，3（2）：175-8.