PKP联合抗骨质疏松药物治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的回顾性研究

相义鹏 付长峰 王元一 刘亚东 张清政 宁聪 徐峰

吉林大学白求恩第一医院，吉林 长春 130011

骨质疏松症是老年人常见的慢性骨代谢疾病，其导致骨的脆性增加，常继发椎体压缩性骨折[1]。治疗方法通常包括保守治疗及手术治疗。保守治疗长期卧床容易造成骨量丢失。常遗留腰背痛、坠积性肺炎等多种并发症[2]。手术治疗则包括微创经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty, PVP)[3]及经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty, PKP)[4，5]。手术治疗可以迅速缓解骨折引起的腰背痛，改善患者生活质量，已被广泛应用于临床[6]。但单独手术治疗虽可缓解椎体压缩性骨折引发的疼痛并稳定椎体，但无法缓解骨质流失进程[7]，因此针对椎体压缩性骨折患者治疗方式多为PKP联合抗骨质疏松药物[8]。近年来，多项研究表明此种方法可以在缓解疼痛的同时，增加骨强度，疗效确切。但术后对患者采用抗骨质疏松药物及治疗方案存在很大争议，同时由于患者对于疾病认知片面，服药依从性差异较大。因此，本研究将患者按照术后服用抗骨质疏松药物时间长短分为三组，比较PKP联合抗骨质疏松药物的治疗方案在短期、中期及长期临床效果，探究PKP联合抗骨质疏松药物治疗骨质疏松性椎体骨折的较优服药时长。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取本院2013 年7 月至2017 年6 月期间，因脊柱压缩性骨折行PKP术的入院患者155例，排除失访及死亡病例，共入选128例患者。在所有入选患者中，男性52例，女性76例；年龄58～92岁，平均(70.21±5.39)岁；95例患者均有明确的外伤史，33例无明确的外伤史，只因长期的腰背痛就诊，疼痛(4.31±1.52)月。术前常规X 线及CT 检查显示为椎体压缩性骨折患者均无脊髓或神经根受压的表现。通过X 线正侧位及CT 检查观察伤椎的压缩程度和后壁的完整情况，其中113例椎体后壁均完整，15例欠完整，椎体骨折节段为单节段骨折127例，1例为L1和L3椎体骨折。所有患者均行MRI(1.5T)检查，以明确为新鲜骨折及确定引起疼痛的椎体(责任椎)。MRI 检查显示责任椎体T1 加权像低信号，T2 加权像高信号，脂肪抑制像呈高信号，提示为骨折。骨折部分分类：T8椎体5例，T9椎体9例，T10椎体7例，T11椎体20例，T12椎体39例，L12椎体9例，L2椎体14例，L3椎体5例，L1、L3椎体1例。

1.2 手术方法

所有患者均采用了双侧入路；患者取腹部垫实腹俯卧位，常规术区强力碘消毒，逐层铺无菌巾单，酒精脱碘后贴手术护皮膜。3D-C臂机透视下定位椎弓根影，0.5%利多卡因自皮肤直至骨膜行局部浸润麻醉，待麻醉生效后，作一长约0.5 cm切口。在3D-C臂机透视下，将专用穿刺针置于椎弓根影位置，并通过侧位透视像再次确认穿刺针位于椎弓根水平，方向指向椎体中心。在3D-C臂机正侧位透视辅助下，将穿刺针经过椎弓根超过椎体后缘约1 cm，正位显示针尖接近椎弓根内壁，然后退出穿刺针芯，3D-C臂机显示工作通道前端位于椎体后缘水平，位置、方向准确。将专用骨钻沿工作通道旋至椎体前中1/4交界区，退出骨钻，将扩张球囊沿此通道置于椎体中1/3份。在压力表控制下，扩张球囊，见上终板及椎体高度部分恢复，维持5分钟。调配骨水泥并注入专用骨水泥注射器中。观察骨水泥凝固状态，当骨水泥接近面团期时，减压并退出球囊。将专用骨水泥注射器沿工作通道置入椎体中1/3份。在3D-C臂机透视下边注入骨水泥边后退注射器使骨水泥填充分布良好。透视确定骨水泥分布良好，无渗入椎管征象。退出骨水泥注射器和工作通道。根据术中骨折的情况确定注入骨水泥的量，一般胸部椎体为4～5 mL，腰部椎体为6～8 mL。术后卧床1天，术后第2天下床活动。

1.3 方法与评价

按照服用抗骨质疏松药物时间长短，将128例患者分成3组，A组(小于1年)32例，B组(1-3年)55例，C组(3年以上)41例。患者入院后登记相关基本信息，包括性别、年龄等。比较患者治疗前与治疗后的VSA评分评价患者局部疼痛状况、ODI指数评价患者腰背部功能情况的恢复、测量Cobb角度变化及椎体失去高度来评价伤椎椎体恢复程度、骨密度及再发骨折例数来综合评价患者给予抗骨质疏松药物治疗后骨量丢失情况。

1.4 药物制剂及给药方法

术后联合的抗骨质疏松药物及用量如下：钙尔奇D、惠氏制药有限公司(碳酸钙D3片)，剂量1 次/日，每次600 mg；罗盖全，上海罗氏制药有限公司(维生素D3)剂量0.25μg， 2次/日；密盖息肌注剂(降钙素)，瑞士诺华制药有限公司，剂量为1次/日，每次50IU；密固达、Nonartis Pharma Schweiz(唑来磷酸注射液)：剂量5 mg，1次/年。(术后2周内给予钙尔奇D、罗盖全、密盖息喷鼻剂，术后2周以后给予患者钙尔奇D、罗盖全、密固达。)

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 研究对象一般情况

所有患者手术顺利完成。手术时间40～65 min，平均45 min，均无明显出血。患者术后平均24 h内下床活动，平均住院日为(3.22±0.89)天。三组病例腰背部疼痛均于术后12 h内缓解。三组患者在年龄、性别无统计学差异(P>0.05)；术前1天三组患者骨密度、VAS评分、ODI指数、Cobb角、椎体失去高度等指标无统计学差异(P>0.05)。三组服药时长有明显差异(P<0.001)，详见表1。

表1 研究对象一般情况及治疗前各指标比较Table 1 The baseline and the comparison of study population before treatment

2.2 患者治疗前后观察指标比较

与治疗前相比，治疗后12个月内三组患者治疗后的VAS评分、ODI指数、Cobb角及椎体失去高度均有显著变化，且三组间没有明显统计学差异(P>0.05)，在12个月后，B组在24个月后没有明显改善，C组随着随访时间的增加，各项评分改善程度持续提高，比较差异有统计学意义(P<0.05)；三组之间比较时，C组在治疗后24个月及36个月时各项指标均优于A组和B组，B组优于A组(见表2)。结果提示，在PKP联合抗骨质疏松药物后，可改善各项指标，但停药后，各指标不发生变化，即服药时间越长，各指标改善程度越好。

随访期间，A组椎体新发骨折12例(37.5%)，股骨粗隆间骨折5例(15.6%)，骨水泥渗漏3例(9.3%)；B组椎体新发骨折4例(7.3%)，股骨粗隆间骨折1例(1.8%)，骨水泥渗漏3例(5.4%)；C组椎体新发骨折1例(2.4%)，未出现股骨粗隆间骨折，骨水泥渗漏3例(7.3%)。骨水泥渗漏均未出现明显症状体征，故未做特殊处理。由各组新发骨折比例可知，B组与C组椎体及股骨粗隆间新发骨折率明显低于A组，提示长期服用抗骨质疏松药物可明显降低新发骨折。

表2 各组患者治疗前后观察指标比较Table 2 Comparison of indicators before and after treatment among the groups

2.3 患者治疗后不同时间骨密度与治疗前差值比较

经不同服药时间治疗后，各组骨密度与治疗前变化差值详见表3。从表中可知在12个月之前，三组见骨密度与治疗前的差值没有明显差异(P>0.05)，在24个月时，B、C组骨密度差值均大于A组，骨密度随服药时间增加而增加(P<0.05)，但在36个月时，B组骨密度差值与24个月时相比无明显差异(P>0.05)且小于C组的骨密度差值(P<0.05)。结果表明，PKP联合抗骨质疏松药物可有效增强骨密度，且随着坚持服药时间的增加，与治疗前的骨密度差值越大，治疗效果越好。

表3 各组治疗后不同时间骨密度与治疗前差值(T值)Table 3 The difference of bone mineral density and pretreatment value (T value) at different time after treatment

2.4 典型病例

患者女性，76岁，L1，L3椎体压缩性骨折。图1 A为术前MRI显示椎体压缩性骨折，图1B，C显示术椎体均行双侧穿刺入路PKP，术后X线示骨水泥弥散均，未出现泄漏。

图1 典型病例放射片 A. 术前MRI； B、C. 术后正侧X线片Fig.1 The radiotherapy of a typical case A. Preoperative MRI; B, C. Postoperative positive and side

3 讨论

骨质疏松症是多种原因引起的骨量减少，骨脆性增加的临床综合征，随着老年人骨量流失，可出现胸腰椎椎体骨折[9]。骨质疏松性椎体压缩骨折保守治疗需绝对卧床3个月，口服非甾体类消炎药物并补充钙剂，这容易进一步造成骨量丢失，并发肺炎、褥疮等[10]。PKP手术通过注入骨水泥到骨折椎体中，可恢复椎体高度，迅速止痛，改善生活质量[11]，但对于老年脊柱压缩性骨折而言，虽然行PKP手术治疗后，患者的疼痛程度明显缓解，但对于骨质疏松及骨量减少所引发脊柱椎体骨折的病理形态并未得到根本治疗，术后伤椎及相邻椎体仍有再次发生骨折的危险[12]。有学者研究报道伤椎注入骨水泥后，非手术椎体再次引发骨折的发生率为10%～30%，而大多数为伤椎的邻近椎体再次骨折[13]。所以手术治疗并不是治疗的全部过程，改善患者骨量才是治疗的重中之重。

本研究首次报道了PKP术后联合服用抗骨质疏松药物的不同时长对于骨质疏松性锥体骨折的临床疗效。研究随访时间为五年，随访期间采取多种指标综合评估，可以准确及全面反映研究对象在不同时期的身体情况及抗骨质疏松药物的疗效。在以往研究中，大多集中于横断面的单个时间点探究PKP术后联合药物的效果，没有比较不同服药时长对于患者预后的差异，且评价患者情况指标不全面，使用的抗骨质疏松药物不统一，难以全面衡量抗骨质疏松药物的效果。本研究在五年的随访期间，采用VAS评分评价患者局部疼痛状况，ODI评分评价患者腰背部功能恢复情况，Cobb角及椎体失去高度评价伤椎椎体恢复程度，以及骨密度评价患者骨量。结果显示联合抗骨质疏松治疗患者在治疗6个月后的VAS评分、ODI指数、Cobb角及椎体失去高度与治疗前相比均有显著改善，提示PKP手术联合抗骨质疏松药物治疗对于老年压缩性骨折治疗有显著的临床疗效，可减缓患者疼痛，增强骨密度，提高患者生活质量。值得注意的是骨质疏松患者普遍存在全身骨痛症状，在PKP联合抗骨质疏松治疗后，VAS评分随服药时间的延长逐渐降低，说明联合抗骨质疏松药物疗效可以同时缓解患者全身及局部疼痛症状。在治疗后为期五年的随访中，服药超过3年的患者各项指标持续改善，平均VAS评分及ODI指数随时间增加逐渐降低，并且在24个月后显著优于服药少于3年的两组患者。同时，服药在1～3年组的患者在12个月后明显优于服药少于1年组。对于治疗前后的骨密度差值的比较，也具有相同的趋势。综合以上结果可知，随着服药时间的延长，患者疼痛持续缓解，骨密度明显增加，减少新生骨折的发生，可以增强对于严重骨质疏松患者的保护作用。以上结果说明PKP手术联合长期序贯抗骨质疏松治疗可以明显改善患者骨密度，提高患者的生活质量。

抗骨质疏松药物对于骨质疏松性锥体骨折患者的术后治疗具有重要意义。本研究根据原发性骨质疏松症诊治指南(中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会指定)，采用4种抗骨质疏松药物，包括钙剂、维生素D3、降钙素及阿仑膦酸钠。其中钙剂是骨的主要成分，可减缓骨丢失，降低骨折风险。活性维生素D3可促进钙在胃肠道的吸收，继而加速骨质矿化及骨形成，并且可增强骨骼肌肌力[14]。降钙素是通过抑制破骨细胞生物学活性，抑制骨的吸收。同时降钙素可明显缓解骨质疏松诱发的疼痛[15]。但单独使用降钙素可引起低钙血症和继发性甲状旁腺功能亢进，因此常与钙剂联合使用，并且降钙素应用不应超过2个月。阿仑膦酸钠为氨基双膦酸盐，与骨内羟磷灰石有较强的亲和力，抑制破骨细胞的活性，还可以通过成骨细胞间接起抑制骨吸收作用[16]。在临床治疗中我们发现，由于患者对于骨质疏松认知不足，不清楚长期服用抗骨质疏松药物的重要性，服药依从性常较差，在稍有改善后则停止用药，这非常不利于锥体骨折的PKP术后恢复及治疗。本研究通过长时间随访，多指标综合评估不同服药时长研究对象总体情况，表明PKP术后长期服用抗骨质疏松药物对于锥体骨折患者预后具有明显的改善作用，提示在临床治疗中要指导患者正确服用抗骨质疏松药物，注意监督患者长期服药情况，避免出现患者自行停药现象，本研究对于临床治疗骨质疏松性锥体骨折具有重要的指导意义。

综上，通过对128例椎体压缩性骨折患者进行不同服药时长的疗效分析，我们认为老年患者的椎体压缩性骨折在行PKP手术治疗后，应联合抗骨质疏松药物的药物的长期序贯治疗，可以明显改善腰背部疼痛，增强骨密度，椎体恢复良好。因此在临床应用中，应向患者强调PKP术后坚持并长期服用抗骨质疏松药物的重要性，并注意护理方法，制定个体化治疗方案，预后较好。本研究的不足之处在于研究类型为回顾性研究，且研究样本较少，有待进一步增加研究的样本量。