近五年来中医体质类型与骨质疏松症相关性研究的现状

白璧辉 谢兴文 李鼎鹏 许伟 徐世红 黄晋

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000 2.甘肃省中医药研究院，甘肃 兰州 730050 3.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050 4.甘肃中医药大学第一附属医院，甘肃 兰州 730050

骨质疏松症(Osteoporosis，OP)是以骨量减少、骨的微观结构退化为特征，致使骨的脆性增加，以致易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。临床表现明显，伴随着老年人口的增加，OP患者异常增高。因此对OP的防治具有重要的公共卫生和临床价值。“治未病”理论已成为中医学的重要思想理念，《灵枢·逆顺》就有“……上工治未病，不治已病……”的论述，经过上千年的发展，其在临床中的作用日益显现。2009年，中华中医药学会《中医体质分类与判定》书的发布，为大力开展“治未病”工作奠定了科学的理论基础。近年来，全国各地针对中医体质类型与OP患者相关性的研究不断增加，为探索OP患者的中医体质分布规律提供了很多有价值的资料，为中医药防治OP提供了重要的研究数据。但目前缺乏对现有文献的回顾与总结，因此本研究将对近5年来能获取的有关OP与中医体质相关性研究的文献整理与分析，以期获得基于大样本的OP人群中医体质的分布特点，确定与OP密切相关的体质类型，为中医药防治OP提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索与筛选

通过PubMed、WanFang Data、CNKI检索中国OP患者与中医体质相关性临床研究的文献。检索词为“骨质疏松、中医体质”。英文检索词为“osteoporosis”, “constitution”,“Chinese”。发表时间限定为2013年1月～2017年12月。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1纳入标准：(1)研究目的为OP与中医体质类型的临床研究；(2)研究对象为门诊、住院、体检及健康人群；(3)纳入的研究对象具有连续性；(4)所有研究对象体质的测量工具为2009年中华中医药学会发布的《中医体质分类与判定》，按照平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质九种体质类型将OP患者进行分类；(5)文献中可直接提取或通过原始数据获得骨质疏松症患者人群中各种中医基本体质比例的数据。

1.2.2排除标准：(1)与主题不符的研究文献；(2)纳入的研究对象合并有可能影响其体质类型的其他各系统疾病；(3)以同一数据重复发表的文献；(4)发表类型为“综述”、“信件”、“评论”、“社论”的文章。

由两名具有医学专业知识的医务工作者分别进行检索，如出现分歧，则交由上级医师或进一步确定最终符合的纳入文献。

1.3 文献质量评价

病例对照研究的评价标准，采用纽卡斯尔-渥太华量表(the Newcastle-Ottawa Scale，NOS)[1]，从研究人群选择、组间可比性、暴露因素的测量3个方面8个条目进行比较，满分共9分。对于横断面研究，采用美国卫生保健质量和研究机构(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)推荐的评价标准[1]，分为11个条目，包括资料来源、纳入标准、观察时间、研究对象是否连续、评价者的主观因素、质量控制等，满分共11分。

1.4 数据提取

提出各研究背景信息和设计信息：包括作者、发表时间、研究地区、调查对象、研究类型、时间、样本量、平均年龄、性别比、诊断标准、体质类型、质量评分。

2 结果

2.1 文献检索结果

按照以上方式初期检索到105篇，依据纳入与排除的标准，进行筛排，筛排流程及结果呈现见图1。最终共纳入文献11篇，编号1～11，全部为中文文献。

图1 文献筛选流程及结果Fig.1 Flow chart of study screening and selection process

2.2 数据提取及文献质量评价

将纳入研究的基本信息提取见表1，11项[2-12]研究共报道了中国9个省市自治区居民骨质疏松症中医体质分布情况， 包括广东、山东、浙江、江苏、山西、广西、甘肃、河南、北京等涵盖我国各地区具有代表性的9个省份与11座城市，其中广东省包含三座城市。单个调查样本量80～1957人，总样本量为5243人。研究类型中横断面研究为6篇(54.55%)，病例对照研究为5篇(45.45%)。针对中医体质类型的OP患者临床调查主要是门诊体检者与住院患者，仅有3篇(27.27%)选取社区人群。对纳入的文献进行质量评分，其中横断面研究的6篇文献中，满分11分：0篇；10分：2篇；9分：2篇；8分：2篇。主要存在评价者主观因素是否掩盖了研究对象其他方面的情况、数据的丢失、应答率、随访等问题。总体质量一般。而病例对照研究的5篇文献中，满分9分：3篇；8分2篇。仅丢分在无应答率上，因此研究质量较高。

表1 纳入2013-2017年中医体质类型与骨质疏松症相关研究的基本数据Table 1 Basic data on the relationship between TCM constitution type and osteoporosis published between 2013 and 2017

2.3 OP患者的研究方法与分布情况

纳入的11项研究中，1项(9.09%)横断面研究未报告原始数据，3项(27.27%)病例对照研究探讨了绝经后OP患者的中医体质类型。11项调查均采用世界卫生组织推荐的诊断方法，并结合《原发性骨质疏松症诊疗指南》，以标准差(SD)和T值来定量骨密度。所有研究采用的诊断标准有明确的细化和标化，其中1项(9.09%)研究通过中医体质类型探讨了与骨代谢标志物的相关性。

通过提取两种研究方法中OP患者在样本中的所占人数(图2)，发现在横断面研究中气虚质OP患者占6项总样本量3251人的9.07%，阳虚质为7.90%，阴虚质为9.25%，可见OP患病者中气虚型体质、阳虚型体质、阴虚型体质人数明显较多。通过将11篇文献按地域划分后提取OP患病者在样本中的所占人数(图3)，发现华北区域、华东区域OP患者多以气虚型与阴虚型为主，而中南区域、西北区域OP患者多为气虚型与阳虚型。

图2 两种研究中不同体质OP患者人数Fig.2 The number of different constitutional OP patients in both studies

图3 四大区域中不同体质OP患者人数Fig.3 The number of different constitutional OP patients in the four regions

2.4 OP患者与一般人群体质类型比较的Meta分析

根据对各项研究报告中各中医体质类型的OP患者人数，依据图2统计显示气虚型体质、阳虚型体质、阴虚型体质三者占比较大的，以柱状图的形式呈现Meta数据，其余的类型的体质则以表格形式描述。将5项病例对照研究中的OP患者与对比组的体质类型进行对比，其的总样本量为1992人。

2.4.1气虚型体质Meta分析

分析结果显示：气虚质发生OP风险的OR值为1.29(95%CI:1.00～1.65)，差异具有统计学意义(图4)。

图4 OP患者和一般人群中气虚型比例比较的Meta分析Fig.4 Meta-analysis of the comparison of qi deficiency type between OP patients and general population

2.4.2阳虚型体质Meta分析

分析结果显示：气虚质发生OP风险的OR值为1.90(95%CI:1.44～2.49)，差异具有统计学意义(图5)。

图5 OP患者和一般人群中阳虚型比例比较的Meta分析Fig.5 Meta-analysis of comparison of yang deficiency type between OP patients and general population

2.4.3阴虚型体质Meta分析

分析结果显示：气虚质发生OP风险的OR值为1.95(95%CI:1.47～2.59)，差异具有统计学意义(图6)。

图6 OP患者和一般人群中阴虚型比例比较的Meta分析Fig.6 Meta-analysis of comparison of yin deficiency type between OP patients and general population

2.4.4其他体质类型的Meta分析结果

其他6种体质，从图1中根据病例对照研究提取OP患者在样本中的所占比例的多少分别为血瘀型体质、平和型体质、痰湿型体质、气郁型体质、湿热型体质、特禀型体质(表2)。

3 讨论

通过11篇文献的研究，基于5 243人大样本量的统计分析发现气虚型体质、阳虚型体质、阴虚型体质3种体质的OP患者在患病人群中最多。 同时基于1 992人的大样本人群病例对照研究的Meta分析显示，OP患者为气虚型体质、阳虚型体质、阴虚型体质的发病风险的OR值分别为1.29(95%CI:1.00～1.65)，1.90(95%CI:1.44～2.49)和1.95(95%CI:1.47～2.59)，差异具有统计学意义。由此可见，气虚型、阳虚型及阴虚型的体质是OP患者存在的主要类型，其次又以血瘀型最为常见[13]。

表2 OP患者和一般人群其他6种体质比例比较的Meta分析结果Table 2 Meta-analysis of six other proportions of constitution in OP and the general population

11篇研究中，10篇直接显示了平均年龄，其中最小的患病年龄为46.45±3.34岁，最大的患病年龄为77.3±9.4岁，这符合中医学认为中老年人多以虚为主的体质特征。《素问·痿论》曰：“肾主身之骨髓……肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”随着年龄的增长，其脏腑功能衰退，水谷精微生化欠佳，致使骨骼肌肉失养，四肢活动受限，脾胃虚弱，无法充养先天，又会导致肾精虚衰，骨痿失养不及，尤其是肝肾功能衰退、气血津液亏虚，形成老年体质的生理特点，表现为老年的生理特征，骨的盛衰与肾精关系紧密，肾精充盈，则生化有源，获得滋养，骨的含量正常才能强健；肾虚时免疫力降低，微量元素伴随着内分泌的紊乱而改变，垂体-性腺功能的降低，进而引发骨骼功能的减退，使骨组织含量减少，从而导致OP的发生。

在文献中有3篇单纯分析了女性OP患者的体质因素，结果显示阳虚型、气虚型、阴虚型及血瘀型体质为女性OP患者的主要体质特征，其次从文献中发现伴随着女性绝经和年龄的增加，女性OP患者的体质从早期的阴虚型和气虚型体质，逐渐转变为阳虚型与血瘀型体质。这些均与中医学的认识相符。“女子以肝为先天”，肝主藏血，由于女性经、孕、产、乳，数次伤血，使得肝血不足，肝肾同源，肝又主筋藏血，其功能减退将导致的肝血亏虚，不能化生肾精及濡养筋骨，则骨髓亏虚、肢体筋骨活动不利，因此女性常表现出腰膝酸软，痿软无力的阴虚质。《素问·上古天真论》曰：“……六七，三阳脉衰于上，面皆焦……”伴随着年龄的增长，出现体弱脾虚，水谷精微化生不足，先后天之气皆失养，宗气化生不足，导致气血亏虚，表现出气虚质。而到了“……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，……”

脾胃虚弱更加明显，导致四肢失养不用，并且不能充养先天，导致肾精亏虚，筋骨进一步痿废失用，此刻脾肾的亏虚表现为一派阳气虚衰，继而逐渐转变为阳虚质。《灵枢·营卫生会》曰：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩。”随着骨的痿废，经脉循行迟缓，血液癖滞，精微水谷布散不及，将加剧脏腑因失养而导致的虚衰，同时局部的瘀血一旦促成，不但产生疼痛，并会进一步增加骨骼的脆性，导致OP性骨折，因此表现为血瘀型体质。同时男女比例数量中，OP的男性为1 287名，女性为2 494名，可见女性的患病人群明显高于男性，女性由于生育次数、绝经年限等引起雌激素程度快速下降，卵巢功能衰减，导致骨量减少及骨组织结构变化，从而使OP的患病率显著增加，这也符合流行病学调查显示的女性患病率明显高于男性的认识[14]。

从研究文献的地域来看，华北区域2篇，中南区域5篇，华东区域3篇，西北区域1篇，其中华北的阴虚体质与气虚体质的OP患者占该地区总患病人群的22.33%、21.62%，而华东的阴虚体质与气虚体质的OP患者占该地区总患病人群的比例也同样达到了18.83%和14.81%。同样中南区域的阳虚体质与气虚体质的OP患者占该地区总患病人群的18.69%、16.12%，西北区域阳虚体质与气虚体质的OP患者比例也超过了34%。可见华北与华东区域OP患者体质相似度高，而中南与西北区域OP患者体质相似度高，从中医体质学说看，不同地区群体的体质具有差异性，这可能与当地气候特点、水文地质情况和饮食习惯等因素有关，但随着当代社会交通的便利发达、人员流动的密集型、以及跨地域的婚姻、就医等方面的影响，可能会促使相邻区域的患病体质类型出现相似性[15-16]。

本研究通过分析不同体质类型在OP患者中的分布情况，并从地域与性别两个因素分析OP与体质的相关性，发现不同地域OP患者中医体质状况不同，但主要以气虚型、阳虚型及阴虚型体质为主，而女性因为特殊的生理情况，可多见血瘀型体质。未来可结合四种体质的特点，通过合理的用药与预防干预，纠正其体质的偏颇。通过大样本量的分析，期望为未来中医药防治OP，提供一定的数据作为参考。

4 展望

纵观近5年来中医体质因素与OP相关性研究的现状，全国各地针对中医体质类型与OP患者相关性的研究不断增加，目前取得了巨大进展，但仍然存在着一定的问题，如：大多文献仅局限在从地域、性别、年龄三个因素分析OP患者在不同中医体质中的比例，缺乏从民族、工作行业、饮食状况、婚姻、基础病变及生化指标等多方要素的相关性研究，同时OP患者的体质类型不会单一存在，多会纵横交错，出现2种及其以上的兼夹型体质，而目前的研究多将OP患者归于其中一种体质类型进行探讨，这会影响到OP患者的中医体质出现偏颇，并在未来大样本量循证分析时，出现研究结果的偏倚风险。因此在未来的研究中，进一步包含更广的研究面，提高研究质量，深入挖掘OP患者与中医体质类型的相关性，这将为从中医角度“辨体施治”OP，改善病情，提高患者身心健康及生活质量具有重要的意义。