青娥丸治疗绝经后骨质疏松症的系统评价及Meta分析

陈帆 魏戌 崔鑫 白子兴 孙凯 方霜霜 张清

中国中医科学院望京医院，北京 100102

绝经后骨质疏松症(postmenopausal osteoporosis,PMOP)是临床常见的全身性骨骼疾病，其特征是患者卵巢功能退化、雌激素降低、骨量丢失、骨质结构性改变[1-2]。美国国立卫生研究院 (National Institutes of Health,NIH)提出PMOP属于原发性骨质疏松，患者骨质强度降低、骨折风险增加[3]，PMOP正逐渐成为严重的健康威胁[4-5]之一。在我国，人口老龄化现象凸显，PMOP发病率逐年上升，更年期妇女的发病率高达30 %～60 %，其并发症多、疼痛发生率高和致残风险大等特点严重影响着许多绝经后妇女的活动功能[6-7]。

目前，PMOP治疗方案多样，药物治疗或许比其他的治疗方式更具有优势[8-9]。西医治疗药物[10-12]主要包括雌激素、钙剂、维生素D、双膦酸盐、选择性雌激素受体调节剂、降钙素与甲状旁腺素等，但疗效不一，长期摄入可能诱发心血管意外[13]，增加乳腺癌或子宫内膜癌的发生风险[14]。《太平惠民和剂局方》记载青娥丸是补肾壮骨良方，含有杜仲、补骨脂、大蒜和核桃仁等主要成分，可促进骨钙吸收，调节钙、磷代谢平衡，抑制破骨细胞活性，具有补肝肾、健脾气、强腰壮筋骨的功效，可有效改善患者的身体疲乏、骨骼疼痛、腰腿酸软等症状[15]，具备简、便、效、廉等优点。目前针对青娥丸治疗绝经后骨质疏松的文献比较多，但尚未系统归纳进行评价。本研究汇集相关随机对照试验，对青娥丸治疗绝经后骨质疏松症的临床治疗指标和安全性进行Meta分析和系统评价，以期为药物治疗PMOP提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1纳入标准与排除标准：纳入标准：①国内外公开发表的临床随机对照试验(randomized controlled trials，RCTs)；②明确诊断为绝经后骨质疏松症的患者，诊断标准依据WHO推荐诊断标准或中国诊断标准；③对照组为常规治疗(均含钙剂类药物)，试验组为青娥丸+对照组治疗；④主要结局指标：临床治疗有效率、VAS评分、髋部(包括股骨颈、大粗隆、Word三角)及腰部骨密度。次要结局指标：25-羟维生素D、雌二醇、PINP、β-CTX等生化指标、不良事件发生情况。排除标准：非RCT研究；全文无法获取；重复发表；缺乏结局指标；动物试验；干预措施为非药物。

1.2 方法

1.2.1文献检索：检索PubMed、the Cochrane Library、Embase、中国知网、中国生物医学数据库、万方、维普等数据库。时间自建库至2020年2月，手工检索相关文献，检索会议、学位论文等灰色文献。结合主题词与自由词检索，中文检索词为“绝经后骨质疏松”“绝经后骨质疏松症”“青娥丸”“青娥丸加减”。英文检索词为“Qing-er pill”“Perimenopausal Bone Loss”。

1.2.2筛选文献及数据提取：将检索结果导入EndNote x9.1软件。筛除重复文献，由3名评价员独立阅读文献的标题、摘要、全文，筛选文献并反复交叉校对。若意见不合，联系文献第一作者协同解决，最终确定需要纳入的文献。建立EXCEL 数据表，录入作者姓名、发表年份、人口学特征、有效率、VAS评分、生化指标等信息。

1.2.3偏倚风险评估：根据Cochrane 提供的“偏倚风险评估”工具评价纳入文献偏倚风险，内容包括：随机分配方法；分配方案隐藏；盲法；结果数据的完整性；选择性报告研究结果；其他偏倚来源。运用Revman 5.3软件绘制偏倚风险评估图，见图1。

图1 偏倚风险评估图Fig.1 Risk of bias graph

1.3 统计分析

使用StataSE 15软件进行Meta分析，Q检验的I2用于评估异质性大小。I2<50 %则异质性低，采用固定效应模型。反之，可采用随机效应模型。若I2>75 %，追溯异质性来源，采用敏感性分析、亚组分析。二分类变量用风险比(RR)及其95%可信区间(CI)表示，连续性变量用使用加权均数差(SMD)和95 %可信区间(CI)表示。

2 结果

2.1 文献筛选结果

按照既定检索策略，筛选出文献172篇，最终确定纳入11篇文献、15项研究，具体情况见图2。

图2 文献检索流程图Fig.2 Document retrieval flow chart

2.2 纳入研究基本信息

纳入的11篇文献中，4篇文献将试验组分为高、低浓度组分别与对照组比较，彼此不受干扰，故拆分为两项研究，即A(高)、B(低)纳入总研究，相当于纳入15项研究，表1为纳入研究的基线情况。

表1 纳入研究的基线情况Table 1 Baseline of included studies

2.3 Meta分析结果

2.3.1有效率：5项研究报告了有效率情况，对各项研究二分类变量数据进行转化，即(原文中为“治愈”“显效”“有效”)有效和无效。异质性检验：P=0.000，I2=89.3 %。提示异质性较大，随即采用随机效应模型分析，显示：[RR=1.90,95 %CI(1.20,3.01),P=0.006]。说明青娥丸治疗PMOP患者可能取得明显的临床治疗效果。见图3。

图3 青娥丸对有效率的影响Fig.3 Effect of Qing’e Pill on clinical efficacy

2.3.2VAS评分：7项研究报道了VAS评分，异质性检验：P=0.204,I2=29.4 %，异质性小。选择固定效应模型分析，显示：[WMD=-1.05,95 %CI(-1.32,-0.78),P<0.000 1]，说明青娥丸在缓解PMOP患者骨质疏松性疼痛方面具有明显优势。见图4。

图4 青娥丸对 VAS评分的影响Fig.4 Effects of Qing’e Pill on VAS score

2.3.3股骨颈骨密度：11项研究记录了股骨颈骨密度的变化，异质性检验：P=0.000，I2=92.5 %，行敏感性分析，未追溯到高异质性来源，故采用随机效应模型分析。显示：[WMD=0.06,95 %CI(0.00,0.11),P=0.038]，提示青娥丸可能改善患者股骨颈骨密度。见图5。

图5 青娥丸对股骨颈骨密度的影响Fig.5 Effect of Qing’e Pill on bone mineral density in femoral neck

2.3.4股骨大粗隆骨密度：7项研究报道了股骨大粗隆骨密度的改变，异质性检验：P=0.000，I2=75.9 %，敏感性分析发现沈霖(2011)对总体异质性影响大，剔除沈霖(2011)进行异质性检验：P=0.005，I2=70.1 %，异质性仍较大。将其分为肾虚血瘀证和不区分证候组进行亚组分析，肾虚血瘀证组[sub-total (I2=0.0 %,P=0.345)]，不区分证候组[sub-total (I2=0.0 %,P=0.582)]，亚组间无异质性。采用固定效应模型分析，肾虚血瘀组为[WMD=0.07,95 %CI(0.04,0.11),P<0.000 1]，不区分证候组为[WMD=-0.01,95 %CI(-0.04,0.02),P=0.569]，提示青娥丸针能改善肾虚血瘀证 PMOP患者股骨大粗隆骨密度，但无直接证据表明对不区分证候患者具有明显的效果。青娥丸中杜仲、补骨脂经盐炒后入肾经，强化补肾之功。大蒜活血化瘀，祛痰通络。该结论亦能体现中医辨证论治思想在临床工作中的重要性。见图6。

图6 青娥丸对股骨大粗隆骨密度的影响Fig.6 Effect of Qing’e Pill on bone mineral density of greater trochanteric femur

2.3.5股骨Word三角骨密度：3项研究记录了股骨Word三角骨密度情况，异质性检验：P=0.000，I2=97.0 %，敏感性分析发现沈霖(2011)对整体异质性影响较大，剔除该研究后异质性尚可：P=0.157，I2=50.2 %，选择固定效应模型分析，显示：[WMD=0.08,95 %CI(0.05,0.11),P<0.000 1]，提示青娥丸能有效改善患者股骨Word三角骨密度。见图7。

图7 青娥丸对股骨word三角骨密度影响Fig.7 Effect of Qing’e Pill on bone mineral density in word triangle of femur

2.3.6腰椎骨密度：11项研究报告了腰椎骨密度情况，异质性检验：P=0.000，I2=87.6 %提示异质性较高，经过敏感性分析，马陈(2017)和卞庆来(2018)对整体异质性影响较大，剔除后异质性较小：P=0.082，I2=42.9 %，采用固定效应模型分析。显示：[WMD=0.04,95 %CI(0.02,0.05),P<0.000 1]，提示青娥丸能改善患者腰椎骨密度。见图8。

图8 青娥丸对腰椎骨密度的影响A:11项腰椎骨密度研究的敏感性分析;B:对腰椎骨密度的影响。Fig.8 Effect of Qing’e Pill on lumbar bone density

2.3.725-羟维生素D：5项研究记录了25-羟维生素D的情况，异质性检验：P=0.662，I2=0.0 %，异质性小，采用固定效应模型分析。显示：[WMD=-0.80,95 %CI(-2.22,0.61),P=0.265]，提示青娥丸对患者25-羟维生素D的影响并无明显差异。见图9。

图9 青娥丸对25-羟维生素D的影响Fig.9 Effect of Qing’e Pill on 25-hydroxyvitamin D

2.3.8β-CTX：9项研究报道了β-CTX水平，异质性检验：P=0.641，I2=0.0 %，异质性小。采用固定效应模型分析，显示：[WMD=-0.03,95 %CI(-0.05，-0.01),P=0.004]，说明青娥丸可能下调PMOP患者β-CTX水平。见图10。

图10 青娥丸对β-CTX的影响Fig.10 Effect of Qing’e Pill on β-CTX

2.3.9雌二醇：3项研究记录了雌二醇浓度。异质性检验：P=0.000，I2=94.6 %，异质性高。敏感性分析发现马陈(2017)对整体异质性影响较大。剔除后异质性小：P=0.361，I2=0.0 %。采用固定效应模型分析，显示[WMD=-0.44,95 %CI(-4.95，4.06),P=0.847]，两组比较差异无统计学意义。见图11。

图11 青娥丸对雌二醇的影响Fig.11 Effect of Qing’e Pill on estradiol

2.3.10PINP：11项研究报告了PINP的情况，异质性检验：P=0.002，I2=65.3 %，提示异质性较大，敏感性分析未追溯到异质性来源，采取随机效应模型分析，显示：[WMD=-0.90,95 %CI(-2.57,0.76),P=0.286]，两组比较差异无统计学意义。见图12。

图12 青娥丸对PINP的影响A：11项PINP研究的敏感性分析；B：对PINP的影响。Fig.12 Effect of Qing’e Pill on PINP

2.4 不良事件发生情况

纳入的15项研究中，5项未提及不良反应，10项研究提及不良反应，其中一项无不良反应。本研究纳入患者共计915人，试验组发生4例口干症状、14例便秘症状、1例腹泻、1例肝功能异常。对照组发生4例口干症状、8例便秘症状、1例胃部不适。试验组与对照组的不良反应集中体现在口干、便秘。口干的患者嘱增加饮水后症状缓解，便秘的患者对症治疗后症状缓解。所有患者均未出现严重不良反应，青娥丸用于治疗PMOP患者较为安全。

2.5 发表偏倚分析

纳入股骨颈骨密度指标的研究有11个，PINP有10个。Egger法对其进行发表偏倚检测。

股骨颈骨密度：各项研究拟合线跨越无效线，P=0.446>0.05，不具有统计学意义，故不存在明显发表偏倚。见图13。

图13 股骨颈骨密度发表偏倚Egger法检验图Fig.13 Egger’s examination of publication bias of femoral neck bone density

PINP:各项研究拟合线跨越无效线，P=0.642>0.05，不具有统计学意义，故不存在明显发表偏倚。见图14。

图14 PINP发表偏倚Egger法检验图Fig.14 Egger’s test chart of PINP publication bias

2.6 方法学质量评价

绘制改良Jadad量表评价方法学质量，以1、2、3分对应恰当、不清楚、不恰当，评估随机序列依据、分配隐藏情况、实施盲法内容、撤出与退出情况。结果显示本文纳入的文献方法学质量普遍较好，4分以上11项，4分以下4项。具体见表2。

表2 改良Jadad量评分汇总Table 2 Improved Jadad volume score summary

3 讨论

中医学认为骨质疏松症属于“骨痿”“骨枯”范围。《医经精义》记载“髓者肾精所生，精足则髓充，髓充者则骨强”，《仙传外科集验方》曰“肾实则骨有生气”，说明机体的骨组织代谢和合成与中医五脏中“肾”的功能紧密相连。绝经后妇女处于“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”时期，此时肾精不足，筋骨失养，卵巢功能衰弱，雌激素降低，骨密度下降，罹患PMOP的风险增加。有临床报道[27]认为青娥丸可以促进成骨细胞增殖、分化，促进骨钙吸收，调节钙、磷代谢平衡，抑制破骨细胞活动。青娥丸防治绝经后骨质疏松症的机制可能与抑制骨桥蛋白的表达[28]、抑制骨组织基质金属蛋白酶的分泌、降低血清抗酒石酸性磷酸酶的活性有关[29]。

Meta分析结果显示青娥丸的治疗效果优于西药常规治疗(P=0.004)，能明显改善患者骨质疏松性疼痛(P<0.000 1)。中医认为疼痛有虚实，故有“不荣则痛”“不通则痛”。而PMOP患者肾气渐衰，血脉无力，筋脉阻滞，患者的疼痛虚实兼备，多表现为腰膝酸软疼痛。青娥丸肝肾同治，能够明显改善患者疼痛症状。

目前国际认可的骨质疏松诊断标准是DEXA，本文的研究结果显示，青娥丸能明显改善患者股骨Word三角骨密度(P<0.000 1)、股骨颈骨密度(P<0.000 1)，说明青娥丸对骨密度有正向调节作用，其发生机制可能和血清癌胚抗原相关细胞黏附分子与β-链蛋白的低表达相关[30]。此外，青娥丸能改善肾虚血瘀证患者股骨大粗隆骨密度(P<0.000 1)，但对不区分证候的患者股骨大粗隆骨密度无明显影响。中医认为肾虚则脏腑失调,经气不通，血瘀则气血运行障碍，脏腑失荣，肾虚、血瘀二者互为因果，青娥丸作为补肾活血的代表方剂，对PMOP肾虚血瘀证具有独特的治疗优势。

本研究选取PINP、β-CTX、25-羟维生素D、雌二醇等骨代谢指标作为次要结局指标。发现青娥丸对PINP、25-羟维生素D、雌二醇无明显影响，可能下调β-CTX水平。说明青娥丸可能通过抑制破骨细胞活性进而抑制骨吸收,尚未影响骨形成。

当然，本研究也存在一定的局限性。本研究纳入文献的质量尚可，亦无明显发表偏倚，但均为中文文献，可能造成潜在偏倚。国外缺乏对青娥丸治疗PMOP患者的相关临床和基础试验研究，青娥丸的具体作用机制尚未明确。此外，原始文献的临床结局指标及数据虽然详实，但依旧缺乏血钙、血磷、血清碱性磷酸酶等信息，仍然需要更多大样本、前瞻性、方法学质量高、结局指标多样化的临床试验以提供更高级别的证据。