基于《黄帝内经》浅析骨质疏松症的论治

陈铭 徐道明 朱璐 徐帅 许华宁 刘静 刘兰英 樊巧玲 曹雅娜 李邗峻 吴文忠*

1.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 2100292.淮阴师范学院体育学院，江苏 淮安 2233003.南京市秦淮区中医医院，江苏 南京 210006

骨质疏松症(osteoporosis，OP)是老年人群以及绝经后妇女的多发病、常见病，临床表现为骨痛、腰痛甚至骨折等症状的代谢性骨病[1]。骨质疏松症的西医干预方法主要分为基础治疗、药物治疗与手术治疗。西药对OP有一定疗效，主要是针对疾病本身及其骨折引起的疼痛，其使用有疗程限制，并且还存在不可忽视的安全性问题与不良反应[2]；手术治疗仅适用于伴有骨折的OP患者。因此，在OP的治疗方面，西医治疗均存在明显的局限性。

纵观历代中医文献，虽然没有明确提出骨质疏松症的病名，但通过整理研究发现最早在《黄帝内经》中已出现了与骨质疏松症症状相似的病名描述。例如《素问·痿论》曰：“肾气热则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”，《灵枢·经脉》曰：“足少阴气绝，则骨枯。……骨肉不相亲，则肉软却”，上述条文所记载的症状表现与现代骨质疏松症吻合，中医学将骨质疏松症归于“骨痿”“骨枯”“骨极”等范畴。

骨质疏松症的病因病机方面，《黄帝内经》强调肾虚是其核心病机，《素问·六节脏象论》曰：“肾者……封藏之本，精之处也……其充在骨”明确指出肾主藏精，有生髓壮骨之功能。又有《素问·上古天真论》曰：“肝气衰，则筋不能动”“宗筋主束骨而利关节也”提出肝藏血主筋，筋约束骨骼，维持关节正常功能；《灵枢》曰：“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸”，“脾气虚，则四肢不用”说明骨的强健与四肢关节功能活动有赖于脾的荣养。由此可见肝之虚、脾之虚对OP发生发展有重要作用。此外，血瘀亦是老年人常有的病理因素之一，气血的瘀滞贯穿于OP的病程之中，是OP伴有疼痛临床表现的主要原因[3]。综上所述，《黄帝内经》认为OP的发病机制以肾虚为本，与肝虚、脾虚、血瘀密切相关。

本文基于《黄帝内经》中论述“骨痿”“骨枯”“骨极”相关内容分析讨论该病的病因病机，在中医整体观和辨证思维下，从疾病根本出发，根据不同病机及临床表现对OP进行辨证论治，兹分述如下。

1 肝肾不足证，治以补肝益肾

《黄帝内经》认为“肾其充在骨”“肾生骨髓”“肝者……其充在筋”“肝气衰则筋不能动”，因此肝肾不足所导致的OP，常出现骨痛、驼背、骨折、关节不利等临床表现。根据“肝肾同源”“精血同源”的中医传统理论，肝血的充足与否，影响了其化精下藏于肾的功能，是直接关系到筋是否得以充养的关键所在[4]，肝血失藏会加速骨质疏松症的病情发展。所谓“筋骨失濡责之肝”，筋附着于骨，“宗筋主束骨而利机关也”，筋病必然及骨，只有筋与骨协同作用，才能保持关节正常生理功能。《素问·痿论》云：“肾者水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿”，《素问·脉要精微论》云：“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”强调了肾精在骨生长发育中的重要作用，是OP发病的直接因素。《内经·阴阳应象大论》中提出“精不足者，补之以味”，指出形损是骨质疏松症的外在病理表现，而肾精的亏耗是疾病的核心病机[5]。又有《素问·上古天真论》曰：“肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰”《素问·阴阳应象大论》中：“肾生骨髓，髓生肝”均提示肝肾在支配筋骨活动、充髓壮骨方面有重要影响，即所谓“筋骨作痛，肝肾之气伤也”。因此“骨痿”“骨枯”“骨极”的病位虽在骨，但病变基础复杂，治疗上应基于肝主筋，肾主骨生髓多角度论治。李建国等[6]研究发现肝肾同补之代表方左归丸通过填精生髓、滋补肝肾，能够有效地改善绝经后骨质疏松症的临床症状，且能显著增加患者的骨密度。提示补肝益肾，使得肝血与肾精相互资生转化，精血旺盛，肾精充沛，则筋脉得养，骨坚髓充，可预防或缓解骨质疏松症的一系列临床症状、改善骨质量[7]。

2 脾肾亏虚证，治以健脾补肾

骨痿属于痿症的范围，所谓“治痿独取阳明”，其中“阳明”包括了脾胃，说明痿证与脾胃功能失常密切相关，正如《医宗必读·痿》所言：“阳明虚则血气少，……，故足痿不用”。《素问·痿论》曰：“脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿”认为“脾气热”可导致肌肉萎缩无力。根据《内经·刺热》的论述可知“脾气热”本质属虚，“肌肉不仁”本质上仍是由脾虚所致[8]，《灵枢·经脉》曰：“足少阴气绝则骨枯，故骨不濡，则肉不能著也，骨肉不相亲，则肉软却。”明确脾肾亏虚是“骨痿”的重要病机之一，而脾肾亏虚所导致的骨质疏松症经常伴有全身肌肉力量、质量下降的表现[9]。《素问·太阴阳明论》写道“今脾病不能为胃行其津液……筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”，指出脾虚使得四肢肌肉失去水谷精微的灌溉濡养，则无以生髓强肾，肾虚无以壮骨，骨质愈发脆弱；若脾胃运化功能正常，其化生的水谷精微、精气将皆输布于筋脉、肌肉及骨骼，四肢百骸得到滋养，得以发挥人体正常功能[10]。李鸿泓[11]通过动物实验发现补肾健脾方对骨质疏松症模型大鼠骨密度、骨代谢相关指标作用显著，所谓肾为先天之本，脾为后天之本，肾精旺盛依赖脾胃运化水谷精微的支持，因此对于原发性骨质疏松治以补肾健脾，脾安则水谷精微化生不断，筋肉强健，更好地依附、约束、增强骨骼，推测健脾补肾法应用于原发性骨质疏松的临床治疗具有较好的前景。

3 气滞血瘀证，治以行气活血

《内经》中论述OP时常提到“腰痛”，疼痛亦是OP患者就诊的最主要原因，如《素问·痿论》所言“腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”此处“腰脊不举”即指腰背部疼痛不能举动。可见骨痛、腰背痛是气滞血瘀型OP的常见临床表现。《黄帝内经》将疼痛的病因总结为“不荣则痛”与“不通则痛”两方面。对于OP伴有的疼痛而言，首先疼痛的性质多为持续性且痛处固定不移，符合血瘀致痛的特点[12]。其次OP好发人群为老年男性及绝经后妇女，多因机体自身的功能衰退，其病理特点多虚多瘀，易伴有气虚、血虚，气能行血，血能载气，气血亏虚日久易形成气滞血瘀之证。《素问·五脏生成论》云：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”可见血虚使得筋骨失濡，则筋骨不坚，影响各关节的正常功能活动。血虚日久生瘀，瘀血阻络，气机不畅，新血生成受阻，筋脉、骨骼不荣，日渐痿软，筋骨不坚，最终形成“骨痿”。《素问·刺腰痛》“解脉令人腰痛如引带，常如折腰状，善恐……刺之血射，以黑见赤血而已……衡络之脉令人腰痛，不可以俛仰……恶血归之”也提出了“赤血”“恶血”是导致骨质疏松症伴腰痛的主要病因，即瘀血阻络，经络不通，不通而痛。关于OP气滞血瘀证的治疗方面，《灵枢·本藏》云“是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣”，说明气血调和是骨代谢正常，筋强骨健，关节自利的重要前提。《玉龙歌》载有“肾弱腰痛不可当，施为行止甚非常，若知肾俞二穴处，艾火频加体自康”，体现了艾灸双侧肾俞可以行气活血治疗原发性骨质疏松腰背痛，Xu等[13]通过实验雷火灸结合药物干预原发性骨质疏松患者，治疗4周后的结果发现实验组视觉模拟评分法显著低于对照组，说明灸法使得全身经络气血流畅，经络通畅则疼痛去矣。田阡陌等[14]对温热刺激治疗原发性骨质疏松症的临床应用进展进行了研究，并且系统评价肯定了艾灸缓解原发性骨质疏松患者疼痛症状、改善骨质量的作用[15]。均说明灸法能对原发性骨质疏松起到积极的干预作用。

4 小结

综上所述，《黄帝内经》认为肾虚是骨痿之根本，与肝虚、脾虚、血瘀紧密相关。本文通过对《黄帝内经》中骨质疏松症相关内容的整理、分析，以不同病机与临床表现对OP的辨证论治总结为肝肾不足、脾肾亏虚、气滞血瘀3个证型，治疗上应以补肝益肾、健脾补肾、行气活血为主。关于OP的防治，《黄帝内经》认为不应拘泥于骨本身，强调正确认识OP的病因病机还需关注筋、骨、肉之间的关系。《素问·五藏生成》曰：“脾之合肉也……其主肝也。肾之合骨也……其主脾也”说明筋、骨、肉在结构、功能上关系密切，相互影响。基于“骨肉不相亲”及“筋骨互用”理论，OP该病发生发展过程中必然包含着筋与骨、肌肉与骨之间的相互作用下的影响，肝脾肾虚在内，筋骨肉病在外，若得补益，则筋骨相亲，肌骨共荣，骨病得治。近年来有学者发现肌肉与骨骼之间存在着机械力学的调节联系，刘静等[16]的研究提示肌肉-骨骼系统之间的协调性可能是改善原发性骨质疏松临床症状的重要机制。Marin-Puyalto等[17]通过评估全身振动研究对不同人群的骨组织影响验证了这种机械力学上的相互作用。同时，现代研究[18-21]也发现肌肉与骨骼之间的生物代谢效应共同作用于骨质疏松症的发生发展，在骨质疏松症中表现为肌肉的减退衰弱与疾病的发生发展趋势具有一致性，骨量的减少会导致肌肉萎缩与失用，而肌肉质量的下降，必然伴随着骨量的丢失[22]。上述现代研究进一步丰富了中医对OP认识的科学性内涵。关于如何将上述辨证论治实际应用到骨质疏松症中提高临床疗效值得广大学者继续深入研究，期望能对OP的临床研究提供新的思路及参考。