八段锦对骨质疏松症患者干预效果的Meta分析

李小燕 云洁 何杰 秦花 王荻 李婷

1.成都中医药大学，四川 成都 610072 2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072 3.成都医学院第一附属医院，四川 成都 610500

骨质疏松症(osteoporosis，OP)是一种由于骨密度、有机质含量不断减少,引起骨脆性增加、骨小梁微结构改变，且易引起骨折的骨代谢性疾病[1]。OP发病率及患病率逐年上升[2]，是世界普遍存在的公共卫生问题。据美国骨质疏松基金会调查显示，大于50岁的美国人中约有1 000万OP患者，2020年预计会增长到1 400万[3]；我国13省市人群骨密度(bone mineral density,BMD)调查显示, OP患者约占总人口的5.6%[4]。OP会增加中老年人群残疾率、死亡率，严重影响生活质量，给家庭社会带来沉重负担。据统计，美国每年骨质疏松相关骨折的花费高达200亿美元[5]。

美国2016年临床实践指南提出OP治疗原则包括饮食、运动疗法等[6]。长期以来，治疗OP以药物为主，如激素、破骨细胞抑制类药物等。药物虽能缓解骨量丢失，但须长期坚持服药，否则会加剧骨量流失[7]。同时部分患者担心药物副作用，依从性差，治疗效果欠佳[8]。八段锦是我国传统中医健身气功，动作缓慢、柔和，可调理气血、疏经通络，进而调节机体脏腑经络，适宜绝大多数人群练习[9]。近年来，有研究[10-24]显示，坚持规律的八段锦锻炼能有效提高患者BMD，减轻疼痛，有良好的临床疗效，但并非所有研究结论一致。目前尚无八段锦对OP患者干预效果的系统评价，为此本研究广泛收集资料，运用Meta分析法就八段锦对OP患者的干预效果进行评价，以期为临床练习八段锦提供理论依据。

1 材料和方法

1.1 纳入与排除标准

⑴研究设计：随机对照实验(RCT)；⑵研究对象：通过检测受试者BMD水平(包括腰椎、股骨颈两个部位)，诊断为骨量减少或骨质疏松者；⑶干预措施：试验组采用八段锦+常规治疗，常规治疗包括基础药物治疗、补充钙、维生素D、中药药膳等；对照组采用常规治疗或无任何干预措施；⑷排除标准：非中、英文文献；非RCT；重复发表、无法获取全文、无法提取数据的文献；个案、名医经验、读书报告、综述。

1.2 文献检索策略

计算机全面检索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、CBM、CNKI、维普、万方等数据库。中文检索词：健身气功、八段锦、骨质疏松、骨质疏松症、松质骨，英文检索词：qigong、Baduanjin、eight section brocades、osteoporosis、bone loss。中英文检索均采用主题词与关键词自由组合的方式，辅以手工检索，纳入符合标准的RCT，检索时间从建库至 2019年 1月，语种不限。检索策略以CNKI为例：健身气功 OR 八段锦；骨质疏松 OR 骨质疏松症 OR 松质骨；(健身气功 OR 八段锦) AND (骨质疏松 OR 骨质疏松症 OR 松质骨) AND 松质骨。

1.3 文献筛选、资料提取及质量评价

由两位研究者严格按照制定的纳入与排除标准，独立阅读题目和摘要，进行筛选，对符合标准的纳入文献进行全文阅读并提取资料，再进行交叉核对；若有分歧，则通过讨论或咨询第三名研究员协助判定。提取内容为：①纳入研究基本信息：题目、第一作者、时间等；②研究对象基线特征：样本数、患者年龄、性别等；③干预措施；④偏倚风险评价的关键要素；⑤结局指标、结果测量数据。

由两名评价员按照 Cochrane 协作网的工具Review Manager 5.3软件对RCT的偏倚风险评价工具对纳入文献的方法学进行质量评价。

1.4 结局指标

总有效率；视觉模拟疼痛(VAS)评分；骨代谢指标：包括血清骨钙素水平(BGP)、血清碱性磷酸酶(ALP)、血清Ca2+水平(Ca2 +)、腰椎BMD、股骨颈BMD。

1.5 统计分析

本研究采用Cochrance协作网的Revmen 5.3软件对八段锦治疗OP患者的文献进行统计学分析。对二分类变量采用比值比(odds ratio，OR)及其 95%可信区间(confidence interval，CI)表示；连续性变量采用均数差(mean difference，MD)及其95%CI表示。研究结果的异质性分析采用卡方检验，若P≥0.1，I2<50%表示研究间具有同质性，采用固定效应模型；若P≤0.1，I2≥50%表明存在异质性，采用随机效应模型。明显的异质性运用亚组分析、Meta回归处理；发表偏倚采用Stata 12.0软件，通过Egger法检验量化评估结果。

2 结果

2.1 文献检索流程及结果

通过数据库初检相关文献613篇，经逐层筛选后，最终纳入15篇文献[10-24]，其中英文文献2篇，中文文献13篇，共1 154例患者，文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征

纳入本研究15个RCT的基本特征见表1。纳入的15篇文献中有3篇[14,16,21]存在不完全数据报告的情况，均对失访原因进行了描述。

图1 文献筛选流程及结果Fig.1 Literature selecting process and results注：*: PubMed (n=106)、The Cochrane Library (n=32)、EMbase (n=21)、CBM (n=94)、CNKI (n=195)、WanFang Data (n=93)、VIP (n=72)。

表1 纳入研究的基本特征Table 1 Basic features of the included studies

注：T：试验组；C：对照组；F：女性；M：男性；①：疼痛(VAS评分)；②：临床疗效；③：腰椎骨密度；④：股骨颈骨密度；⑤：骨钙素；⑥：碱性磷酸酶；⑦：Ca。

2.3 纳入研究的偏倚风险评价结果

纳入研究的偏倚风险评价结果见图2。

图2 纳入研究的偏倚风险评价Fig.2 Risk assessment of bias of included studies

2.4 Meta分析结果

2.4.1总有效率：纳入5篇文献[13,15,17,23-24]，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示纳入研究结果合并不存在统计学异质性(P<0.0001，I2=0%)，与对照组相比，八段锦组能够有效提高患者临床治疗的总有效率，差异有统计学意义[OR=3.87，95%CI(2.06，7.29)，P<0.0001]。见图3。

2.4.2血清骨钙素水平(BGP)：纳入4篇文献[12,20,23-24]，由于纳入研究的干预措施、频率不同，结果存在统计学差异(P=0.002，I2=92%)，故Meta分析采用随机效应模型。结果显示与对照组相比，八段锦组能够有效提高患者的BGP水平，差异有统计学意义[MD=0.87，95%CI(0.33，1.41)，P=0.002]。见图4。

图3 两组患者总有效率对比的森林图Fig.3 Forest plot of Meta-analysis of total effective rate

图4 两组患者血清BGP水平对比的森林图Fig.4 Forest plot of Meta-analysis of serum BGP level

图5 两组患者ALP水平对比的森林图Fig.5 Forest plot of Meta-analysis of ALP level

图6 两组患者VAS评分对比的森林图Fig.6 Forest plot of Meta-analysis of VAS score

图7 两组患者血清Ca2+水平对比的森林图Fig.7 Forest plot of Meta-analysis of serum Ca2+ level

图8 两组患者骨密度BMD对比的森林图Fig.8 Forest plot of Meta-analysis of BMD level

2.4.3血清碱性磷酸酶(ALP)：纳入4篇文献[12,20-22]，合并结果间为中等异质性(P=0.0002，I2=48%)，采用固定效应模型进行Meta分析,结果显示：与对照组相比，八段锦组能够有效提高患者的ALP水平，差异有统计学意义[MD=3.98，95%CI(1.87，6.09)，P=0.0002]。见图5。

2.4.4疼痛评分(VAS)：纳入6篇文献[13-16,18,24]，由于干预时间不同，各结果间存在统计学差异(P<0.0001，I2=95%)，故采用随机效应模型。Meta分析结果显示:与对照组相比，八段锦组能够减轻骨质疏松患者的疼痛，差异有统计学意义[MD=-0.80，95%CI(-1.20，-0.40)，P<0.0001]。见图6。

2.4.5血清Ca2+水平：纳入4篇文献[12,21-23]，随机效应模型Meta分析结果提示：合并结果间存在统计学差异(P=0.57，I2=53%)，八段锦组与对照组的血清Ca2+水平差异无统计学意义[MD=0.02，95%CI(-0.04，0.08)，P=0.57]。见图7。

2.4.6骨密度：纳入11篇文献[10-12,14,17,19-24]，因干预时间、频率、测量部位不同，合并结果间存在统计学异质性(P=0.0006，I2=94%)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，八段锦组BMD的增长值比对照组高，其差异有统计学意义[MD=57.29，95%CI(31.63，82.95)，P<0.0001]。根据测量部位的不同，分成腰椎和股骨颈两个亚组，亚组分析显示腰椎BMD有统计学意义[MD=60.21，95%CI(28.28，92.14)，P=0.0002]，股骨颈BMD无统计学意义[MD=56.61，95%CI(-17.07，130.29)，P=0.13]。见图8。

2.4.7生活质量：3篇文献[18-19,22]报告了八段锦对患者生活质量的影响，但采用不同评分方法，无法进行Meta分析。 3篇文献均发现，治疗后八段锦组生活质量评分显著高于对照组，提高了患者生活质量，有益于身心健康。

2.4.8发表偏倚：对主要结局指标BMD进行发表偏倚分析，制作漏斗图，见图9。采用Egger法检验对该漏斗图进行测试，Egger法检测结果P=0.106>0.05，不具有统计学意义，提示本研究不存在明显的发表偏倚。

2.4.9Meta回归分析：为探讨异质性来源，对主要结局指标BMD进行敏感性分析，剃除每项研究后发现单一研究并未显著影响总效应量，故对纳入文献进行Meta回归分析。根据纳入研究的特点分别针对平均年龄、性别比例、频率及疗程(月)进行分析, 探讨可能异质性的来源。结果显示,异质性来源于性别比例的差异，见表2。

3 讨论

OP是一种全身性疾病,易导致骨痛、骨折，甚至致残，影响中老年人生活质量及健康[25]，加重家庭社会经济负担[26]。运动是非药物治疗的重要手段，特别是全身性运动，在抗骨质疏松中疗效显著，广泛运用于临床。八段锦是传统健身气功功法，是一种中小强度的有氧运动，其动作动静相兼、松紧结合，通过意念对大脑进行调节，加强生理心理联系，强筋壮骨，增强机体柔韧性和平衡能力[27]，效果优于单纯的肢体运动，适宜绝大多数人群练习，特别是老年人[28]。因此，延缓骨量流失，提高患者生存质量，运动训练能有效减缓患者骨量的下降，具有药物治疗不可替代的作用[29-30]。近年来，八段锦对骨质疏松的防治越来越受关注，其研究发展迅速。

图9 八段锦干预对患者骨密度影响的漏斗图Fig.9 Funnel plot of the effect of Baduanjin on BMD

3.1 疗效分析

本研究采用Meta分析方法，对不同样本量的研究进行合并分析。结果显示，八段锦组的患者总有效率、BGP水平、ALP水平高于对照组，VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义。在血清Ca2+水平方面，两组患者无明显差异。但值得注意的是，针对主要结局指标BMD，八段锦组优于对照组，差异有统计学意义；但亚组分析显示腰椎BMD有统计学意义，股骨颈BMD无统计学意义。导致上述结果的原因可能是：①八段锦是一种中小强度的有氧运动，通过运动调节骨骼生物力学，对骨产生机械应力，刺激骨细胞、成骨细胞的生成和分化，改善骨的生长发育，加快骨内局部的血液循环，加强代谢，提高骨细胞的活性，降低骨转换，修复骨结构和骨量，使骨生成增加，提高骨密度，缓解疼痛症状，提高临床疗效。②上半身为主的运动，如攀岩、举重、引体向上等会明显增加上肢骨的密度；下半身为主的运动，如跑步、骑车等可以明显增加下肢承重骨的密度。由于八段锦中包括了大量手臂动作，特别是“左右开弓似射雕、摇头摆尾去心火、调理脾胃须单举”，通过大量的上肢运动，以腰力带动脊柱弯、曲、伸、旋转，使得腰椎受到局部刺激作用突出，进而增加腰部及前臂相应部位的骨密度。而股骨颈部位以皮质骨为主，故腰椎骨密度改善较股骨颈更为明显。以往Otero等[31]的研究与本文的结论相似。

表2 八段锦干预对患者骨密度影响的Meta回归分析Table 2 Meta regression analysis of Meta-analysis of the effect of Baduanjin on BMD

3.2 异质性分析

本研究发现，性别比例差异是本研究异质性的主要来源；但腰椎BMD亚组Meta回归显示，锻炼频率会影响异质性。八段锦治疗效果因人而异，源于缺乏统一参数指导，包括锻炼的频率、强度、次数等未达成共识；疼痛评价主观性偏大，受文化水平、心情等影响[32-33]，也可能会影响组间异质性。

3.3 本研究的局限

(1)检索语种限制为中英文，可能存在选择性偏倚；(2)纳入文献时间结局不一致，存在时间效应偏倚；(3)盲法偏倚部分存在，易导致选择性偏倚。实际生活中，每天在社区或医院进行八段锦锻炼也不现实，上述问题可能影响结果的可靠性和强度。因此，以上结论尚需更多高质量、大样本的RCT加以证实；同时，有必要进一步探索八段锦对OP患者生活质量的影响。

4 结论

综上所述，八段锦锻炼治疗OP疗效较好，可以改善患者骨代谢过程中的成骨过程，降低破骨过程的活跃性，提高临床疗效与骨密度，有效缓解骨量下降的趋势,缓解患者疼痛。因此在临床上需鼓励患者长期坚持八段锦锻炼，增强健康教育，加强随访，并可借助现代化的信息系统如微信群、QQ群等，长期督促和协助患者坚持练习八段锦，提高患者的依从性，从而改善患者的生活质量。