基于中医五音理论的失眠临床研究进展及存在问题与策略分析*

樊霞霞，赵姝婷，2，永灵灵，翟振威，李 宇，钟燕梅，温川飙，2**

（1.成都中医药大学 成都 610075；2.四川省中医药数字化工程技术研究中心 成都 611130；3.伊宁市第四中学 伊宁 835000；4.温江区中医医院 成都 611130）

失眠，中医病名不寐，首见于《难经》，是指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响白天的社会功能的一种主观体验。现代工作生活压力增加，焦虑抑郁人群增长等原因导致失眠症发病人数与日俱增，有相关研究表明，1年内的急性失眠发病率非常高，占27.0%，慢性失眠的发病率为1.8%[1]。临床治疗失眠的方法中，中西医疗法各具优势，常采用多种方式联合开展失眠干预。五音疗法起源于中国，已有两千年的历史，《黄帝内经》（以下简称《内经》）首次提出五音疗法，正式将五音疗法引入医学领域，奠定了中医五音疗疾的理论基础。20世纪80年代，以音乐心理学为基础的西方音乐治疗正式引入中国，我国学者开始发表相关论文，1989年中国音乐治疗学会成立；从2003年开始，魏育林等[3]将中医五音与体感音波技术结合，通过自创的水下声波发射-接收装置进行水下人体宫音经脉腧穴接收实验，证实宫音声波振动可被人体经脉腧穴接收传导，创立“五音体感振动疗法”，如音乐循经调理、体感放松调理、音乐静养调理、发音吟唱调理和音乐导引调理等具有中国特色的音乐调理技术方法，证明五音对失眠有明显改善作用[4]，并在同年“非典”抗疫时，与黄毅、周海宏等人共同努力，以音乐光盘为媒介利用五音疗法改善一线医务人员的身心不适症状[5]。2010年，刘文权等[6]利用物理原理，将五音序列与人体脉搏波的谐波结合，提出了人体能量变化参数J（睡眠前后阴阳的能量），将中医理论与现代物理理论相结合，为五音治疗提供一个实现个性化、定量化研究的新方法，并通过小样本试验验证。2014年，李晔等[7]根据五音八声制定的音乐体系，建立并运用全套的五音医疗医学，通过临床试验证明能够改善特定人群的亚健康状态，缓解亚健康人群的焦虑情绪，而焦虑情绪也是引起失眠的常见因素及失眠的伴发症状。

在五音的发展过程中，学者基于中医整体观与辨证论治理论，结合现代乐理、物理学、心理学、精神病学等多学科进行五音疗疾的作用机制、临床应用形式研究等，但目前尚缺少中医五音联合中西医疗法临床干预失眠的相关综述，以及五音发展仍面临的阻碍及解决策略。笔者通过查阅文献，在前期五音乐理与中医学的理论研究基础上，从五音起源、五音疗疾原理、失眠病机、五音与音乐疗法的对比分析、中西医联合五音疗法干预失眠临床研究进展与存在问题及策略分析等方面进行分析，提出五音在临床运用于失眠的新的契合点。

1 五音、音乐疗法与失眠

近10年，有关五行音乐治疗的发文量显著增多，直观展示了五音疗疾近年开始成为临床研究热点，并且涌现出很多五音联合中西医疗法干预失眠的临床治疗与护理等研究，但尚无系统综述。

1.1 五音的起源与发展

图1 1996年-2021年五行音乐治疗的发文趋势图

“五音”原称“五声”，有狭义和广义之分。广义的“五音”指的是天地间的一切声音。狭义的“五音”则指中国古典音乐中的五声音阶，最早记载于《管子·地员》，根据三分损益法确定宫、商、角、徵、羽[8]，本文探讨的为狭义的“五音”。音乐对健康的影响从春秋时开始便有记载，《内经》则首次明确提出，从脏腑、五行、阴阳等学说奠定了五音疗疾的中医理论基础。《素问·阴阳应象大论》中讲：“东方生风……在色为苍，在音为角……北方生寒……在色为黑，在音为羽”。该段阐述了五方、五藏、五音的对应关系。《素问·五常政大论》：“委和之纪……其脏肝……其声角商……涸流之纪……其脏肾……其声羽宫……”。该段阐述了如何用五音调理五藏不足，如角、商两音调理肝脏不足[9]。王冰注《阴阳应象大论》谓：“角谓木音，调而直也；徵谓火音，和而美也；宫谓土音，大而和也；商谓金音，轻而劲也；羽谓水音，沉而深也”，论述了五脏与五音相对应的特点，从后世的理解来看，角调式音乐属木，入肝经，具有木万物萌生，悠扬爽朗、生机盎然的特点；徵调式音乐属火，入心经，应具有火的活泼轻松、热烈欢快的特点；宫调式音乐属土，入脾经，具有悠扬沉静，醇厚庄重的特点；商调式音乐属金，入肺经，具有高亢悲壮、铿锵雄伟的特点；羽调式音乐属水，入肾经，具有风格清纯，凄切哀怨的特点；《史记》延续了该理论，即“宫动脾”、“商动肺”、“徵动心”、“羽动肾”、“角动肝”，即“五音内动五脏”。其他，还关于和弦调理经络、六律对六腑、五方及五音、五味、五变、干支之间关系等基本理论的阐述，用图表可直观显示五行、五音等属性间的对应关系，如表1。

表1 五行、五音、五脏等属性对应表

传统理论认为五音通过不同风格的乐曲动五志、应五脏，从而产生相应的生理、心理效应。《史记·乐书》云：“故音乐者，所以动荡血脉……故宫动脾……羽动肾”。其中“动荡血脉”阐述了五音的功能机制是引起脏腑经络共振，这与现代音乐治疗理论中音乐通过调节人的生理及心理来发挥作用有一定联系；《乐记·乐本篇》提到：“凡音之起，由人心生也；人心之变动，物使之然也。感于物而动，故形于声；声相应，故生变；变成方，谓之音；比音而乐之，及干戚羽旎，谓之乐。乐者，音之所由生也，其本在人心之感于物也”，阐述了音乐对人的心理变化产生的机制；“乐者乐也”，表达了音乐对情绪的重要作用，通过调整情绪使“血气平和”，通过提高机体防御能力，避免恶性情绪使疾病加重[10]。目前医学界及音乐学界根据现有理论及实验论证，对五音的理解大致分为5种频率的音高和5种调式，调式是指围绕主音，其他按照音高的顺序依次排列[11]，而影响音乐风格的关键因素除了调式，音乐的音色、速度、节奏、旋律等，更能通过联觉反应等带动聆听者的感受，而这种联觉反应的发生，也与人的生活经历与环境密切相关。因此，根据中医的辨证论治理论，有必要因人施乐，辨证施乐[12]。

1.2 中医五音疗法与失眠

中医理论认为，失眠的病机多较为复杂，常阴阳合病，虚实夹杂，总属病位在心，与心肝肾脾及六腑有关。《内经》最早通过观察昼夜阴阳节律及营卫气的运气规律，确立了阳不入阴的失眠病机理论，《灵枢·营卫生会》曰：“阴阳相贯，如环无端。卫气行于阳二十五度，行于阴二十五度，分为昼夜。故气至阳而起，至阴而止”。《灵枢·口问》曰：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽，而阳气盛，则寤矣”，《类证治裁·不寐》云：“阳气自动而之静，则寐；引起则静而之动，则寐；不寐者，病在阳不交阴也”，因此正常的睡眠过程是阴阳相交的过程，提出阳不入阴是失眠的根本病机，图2基于中医的“时空一体观”，从时间（子时、午时、卯时、酉时）及空间（东、西、南、北四个方位）展示了一日之内阴阳在人体的消长变化，是为太极，人应顺应昼夜变化，日出而作，日落而息，若阴阳消长逆乱，则发失眠，长此以往，阴阳不相顺接，睡眠节律便会打破，产生失眠。因此，治疗失眠可从调整阴阳平衡入手，五个调式的音乐能够通过影响脏腑阴阳的升降与出入，使体内阴阳平和，按时消长，如《蒲辅周医疗经验》中指出：“心阳虚，则善恐不乐，自汗，心悸，惕惕然而动，少寐”，此时可选择徵调式音乐，属火，入心经，能够振奋心阳，不至于阳虚导致阳不入阴。因此，五音能够通过调动体内阴阳消长，达到动态平衡，顺应天时规律，使“天人合一”，失眠便能自愈。

图2 阴阳相贯——中医睡眠产生机制

1.3 西方音乐疗法与失眠

音乐疗法（MT），是集音乐、医学和心理学等为一体的边缘交叉学科，也是一个系统、科学的治疗过程，早在1938年，就由精神科医生及音乐治疗师IraMaximilian Altshuler发起[13]，率先开展对精神病患者的大规模音乐治疗活动，并取得诸多成果，正式成为一门学科是在20世纪40年代后，1944年，美国密歇根州州立大学设立了音乐治疗学科，1950年美国国家音乐治疗协会成立，从科学实验及临床技能上正式开展研究。西方音乐疗法从精神科疾病范畴的研究开始到现在涉及诸多学科，已产生非常丰富的科研成果，为聚焦本文的研究主题，本文着重分析西方音乐疗法对失眠的改善情况，以“（Music therapy）AND（insomnia OR sleep quality）”为检索式，在PubMed数据库中进行检索，检索范围从1986年1月至2021年12月，共得到187篇文献（均与原发或继发性失眠与音乐治疗相关，故未剔除文献），如图3所示，发文量也逐年增多，成为研究热点。

图3 1986年-2021年音乐疗法研究失眠发文趋势

查阅文献，多项研究显示音乐疗法对改善不同年龄群体的失眠状态均有显著效果[14-15]，音乐通过引发刺激人体感知与动作系统间的运动来改善失眠，并具有易操作、无副作用等优势。现代多项研究表明，音乐通过参与大脑皮质和皮下大脑区域的听觉、认知、运动和情感功能，调节神经激素状态，使人产生愉快的体验，临床适应症范围广泛，尤其在神经类疾病中的帮助非常显著[16]，其治疗机理主要包括共振学说、大脑边缘系统学说、脑干网状结构学说、遗传基因学说等[17]，现代医学研究认为睡眠与觉醒昼夜节律密切相关[18]，节律的失衡表现为唤醒系统的过度活动或睡眠诱导系统的活性降低[19]，其病因及病理生理学涉及遗传、行为、环境以及大脑结构和功能改变等[20]，最终导致觉醒过度[21]，内源性昼夜节律的时间和外部环境之间出现不对等，神经激素及神经递质调节受损，便会引起早醒、难以入睡、昼夜颠倒等失眠症状，影响日间活动。研究表明，控制睡眠状态的激素包括γ-氨基丁酸和褪黑激素，唤醒维持激素包括血清素、乙酰胆碱和谷氨酸等[22]。因此现代医学治疗失眠依据发病机制，通过多种治疗手段干预激素、神经递质等调整睡眠节律，达到治疗失眠的目的。图3展示了失眠的发病机制及音乐疗法作用机制。通过改善各种感官运动、协调情感障碍，治疗失眠、康复老年相关神经系统疾病如中风、阿尔茨海默病[23]、失语症[24]，创伤后应激个体的辅助疗法[25]等。西方音乐治疗在国际医疗邻域已成为具有系统理论与实践指南的专科，并且音乐治疗师作为一种专门职业，已在多个国家开展相对规范的临床治疗并获得成果，并且，音乐治疗已从单纯的临床干预，逐渐向学术研究发展，音乐治疗师与临床执业医师及研究学者之间多方面合作已成为未来发展趋势[16]，并在丰富的开展形式上，还增加远程音乐疗法的构建[26]与版权等问题的探讨[27]。

图3 失眠的发病机制与音乐疗法作用机制

1.4 中医五音疗法与西方音乐疗法

中医五音疗法与西方音乐疗法同为音乐治疗范畴，是现代音乐治疗学的重要组成部分，两者在发展沿革、作用机制、临床运用等方面有所联系。

首先，两者在音乐起源、基础乐理、作用机制、临床运用形式等方面有相似之处。

第一，音乐的起源与发展相通。音乐是人类与生俱来的能力，形式有打鼓、跳舞、长啸、歌唱等等，因此早在几万年前的远古时期，人类就可能已经拥有使用音乐的能力[28]，中国及其他文明古国都有古老乐具的考古出土佐证。进入文明时期，以念咒和舞蹈等为主要表现形式的巫医及西方的宗教音乐等就有异曲同工之处，两者都是慰藉人心的产物，是音乐治疗的萌芽阶段。20世纪40年代左右开始，西方音乐疗法开始形成系统的理论实践体系，并随后影响了中医音乐治疗的发展。有观点认为中医音乐治疗不仅包含五行音乐，还包括民间养生音乐治疗等[29]，两者统属中国音乐治疗内容，而中医五音疗法是中医与五音理论结合的产物，是最具系统理论的一门学科。因此，中医五音疗法与西方音乐疗法均为现代音乐治疗的重要内容。

第二，音乐的作用机制相通。音乐具有独特的，跨文化的强大的形式-功能关系，有试验表明，不同国籍和民族的人，对音乐的情绪感知及其功能的预测均相通，与音乐来源亦无明显关联，即可以从音乐特征推测其可能调动的情绪类型及其应用场景[30]，可以理解为不论何种音乐形式，其音乐产生体感振动、调动人体情绪变化、产生联觉反应等作用机制可能相同，但可能因其所处的医疗体系，以及在认识生命科学时各自的思维方式不同，所以，运用中医理论或现代医学理论来阐释其机制的表达方式有所差异，也因此孕育了可能相通却内容迥异的音乐学术理论。譬如对失眠的干预，中医五音理论认为是通过调整阴阳平衡的作用结果，而西方音乐疗法则认为是通过调节神经内根分泌的调节功能来改善觉醒功能过度状态。

第三，基础乐理相似。五音音阶有正声及变声之分，正音音阶包括宫音，其后依次是商音、角音、徵音、羽音，其唱名相当于Do（1）、Re（2）、Mi（3）、Sol（5）、La（6），变声分为变宫音、和音、变徵音、闰音，分别相当于Si（7）、Fa（4）、#Fa（#4）、bSi（b7），因此在五声的音阶加两个变音，构成7音音阶，与西方音乐乐理的7个音阶相同；同时，五音分五个八度，《灵枢》中对二十五音进行具体阐述，以五个正音为基础音级，根据升、重升、降、重降，共分了五组变化音，即五个音级，也与西方音乐乐理相对应[33]。

其次，两者在临床应用与表现形式也有所不同。

第一，临床指导理论不同。五音疗法基于中医辨证论治与整体观念，针对不同的病证和患者，需要辨证选择对应调式的音乐，匹配适合患者病情、调动患者情绪的音乐，患者内心自觉轻松愉悦、感受到内在能量，脏腑气血阴阳得以调和通畅，疾病则愈，如魏育林“五音体感振动疗法”[3]进一步用中医理论佐证了经脉循行传导产生作用的过程，但临床应用时没有明确的治疗指南，并未形成系统的治疗体系及优势专科；西方音乐疗法作为一门比较成熟的边缘学科，结合了音乐、心理学与医学，现代研究多认为通过聆听音乐可调整人体的神经系统等来缓解各种疾病的临床症状，相关文献计量学研究结果表明，音乐治疗的研究热点，以焦虑、抑郁症、疼痛、自闭症、痴呆等[34]神经系统疾病为主，其次包括心理健康、生活质量等，其中儿科、青少年也是主要被关注群体。另外，西方音乐疗法对选曲的要求大多为“舒缓、放松”，但这种状态主观性较强，五音疗法通过对患者疾病的辩证，能更精准地指导可能适合患者的选曲类型。

第二，临床选曲类型不同。选曲标准上，五音治疗选取五个调式的音乐，因为五行音乐有一定判定标准，目前临床多选择较为严格的民族调式音乐，如《紫竹调》、《鸟投林》等，较少出现流行音乐，而西方音乐疗法的选曲，包括多种元素音乐，如爵士、古典、流行音乐等，能顾及不同文化背景的患者；选曲风格上，五音不仅包含宫调、羽调式等舒缓沉静类音乐，也包括角调、商调、徵调式等高亢、雄伟、欢快类的音乐，而音乐疗法多为舒缓、放松类的音乐，但一般无统一的标准表达何种曲目对何种人群会产生“舒缓、放松”的作用，主观性较强。

第三，临床应用现状不同。一方面，五音治疗虽有悠久的发展历史，但其核心理论和实践经验却大量存与文献古籍中，至今未形成完整的理论实践体系，在受现代音乐治疗的影响下，直到20世纪90年代，提出中国音乐疗法，而中医五音疗法，因其具有悠久的历史及系统的理论，是中国音乐治疗的最重要组成部分；另一方面，如今西方的音乐治疗体系已逐渐完备，将音乐治疗正式纳入规范的临床治疗与研究。但现代音乐治疗研究聚焦在对照研究及作用机制探讨，某种程度限制了音乐的发展，五音疗法通过更针对性的选曲，给临床研究提供了更多的应用范式。两者可取长补短、互相促进、包容完善。

第四，音乐表现形式不同。五音常选择一种乐器，通过强烈的旋律感表达音乐的“神”，不同的乐器，具有不同的音乐调式的特征，如根据乐器的音色，判断五音的代表乐器，如具有铿锵、肃穆特征的钟、锣、铜管等，属木，归为商音的代表乐器；具有悠扬、爽朗特色的古萧，尺八，木鱼，竹笛等，归属角音，属木，但也根据曲子的特征也可以发生变换，如古琴、古筝，属丝弦类乐器，可以有羽音般如流水般的音色，也可以演奏出徵音般如火的特征。但古典音乐总体横向发展，通过复杂变幻的旋律来表达曲中意，而西方音乐多以和声居多，尤以交响乐突出，通过多种乐器共同表达曲中的情感，两者的区别与文化背景息息相关，但现代音乐发展历程中，两者相互融合，五音的表现形式也能够逐渐丰富。

2 中西医联合五音疗法干预失眠的临床研究进展

2.1 中医联合五音疗法干预失眠

2.1.1 五音治疗失眠的选曲

五行音乐曲目的选择，是依据《内经》中五脏与五音的关系[35-36]、五志与五音的关系等辨证选择聆听，汇总近10年运用的常用五音曲目，如表2。

表2 五音治疗失眠临床选曲部分汇总

从表中可以看出：第一，多首曲目出现频次较多，如《汉宫秋月》、《鸟投林》、《紫竹调》等，近10年曲目变化不大；第二，不同调式分类下选择了同一曲目；第三，小部分涉及现代流行音乐，未验证曲目是否属于五音范畴；另外，少数文献在选曲时将学历、年龄纳入参考范围，较少文献强调了患者选择音乐时的主观感受。

2.1.2 五音临床干预失眠的应用

中医疗法治疗具有治疗内容丰富、疗效显著、无药物副作用等特点，临床治疗中，为达到更好的临床效果，常采用一种或两种及以上联合的方式，五音疗法具有操作简便、成本较低、治疗方式柔和、自主选择性高、可远程自主操作、治疗资源丰富、灵活性高等特点。中医治疗失眠是在整体观及辨证施治原则下，运用中药，针灸，推拿，以及丰富的功法锻炼等，使得“阴平阳秘，精神乃治”。

在失眠的中药治疗上，历代医家总结了以阴阳为纲，从脏腑论治，辅以安神的治疗方法，临床中医辨证包括心脾两虚，心肾不交，肝火扰心等，常以补益心脾、交通心肾，清肝泻火、养心安神等法组方用药内服或外用；如五音联合中药内服及外用等方式改善睡眠，包括外用足浴[37]，药枕[38]或内服中药从整体论治；在针灸治疗失眠上，目前公认的针灸治疗睡眠障碍的作用为中枢神经递质、免疫细胞因子、抗氧化防御系统、激素、神经电生理等方面的影响[39]，常用的针灸类疗法包括耳穴压豆，艾灸[40]，电针、揿针[41]、针刺[42]，子午流注针法等；在推拿治疗失眠方面，常用手法有“引阳入阴”推拿[43]、头面部及脏腑、足部推拿、穴位按摩[44-45]、耳穴压豆[46]、杵针（一种按摩的工具）[47]等等；其中，杵针疗法作为结合针法与推拿之长的一种按摩疗法，具有不透破皮肤、操作简便、适应症广泛等特点，但尚未全国普及，值得关注及广泛推广；中医功法包括八段锦[48-50]、太极拳、五禽戏、易筋经、太极、气功等，中医的功法注重动作与呼吸的配合，内修精神，外练形体，能缓解疲劳，使身心得到放松，阴平阳秘，精神乃治[51-52]。另外，运用子午流注规律联合五音对失眠进行辨证施治的临床研究也收到了良好的效果[53-54]，《素问》曰：“毋逆天时，是谓至治”，根据子午流注规律，经脉气血会随着经脉气血循行流注、时间、阴阳出现周期性变化，故依据“子午升降”的规律及脏腑气血阴阳的盛衰调整阴阳，会起到最佳的疗效，择时论治体现了中医学“天人合一”的整体观。

在临床试验开展方式上，音乐治疗多在治疗室内进行，在联合其他治疗疾病时，在其他治疗前后或同时进行五行音乐的聆听，或在前几次治疗中指导患者学会聆听音乐，后续治疗在家中独立完成。一般聆听时间为30 min，每天1次或分每周几次进行，持续时间可随疾病治疗疗程而定；也有研究者将五音与运动相结合，在特定时间，由特定选曲者在运动前后，给予患者聆听五音进行放松治疗[7]。

在涉及临床运用的学科上，相关文献涉及临床治疗及护理、康复等多个学科，也表现了五音适用的广泛性，但相关的临床研究样本量仍较少，相关Meta分析综述研究也较少，并且外文文献相对较少，有较高的临床研究价值。

2.2 现代医学联合五音疗法干预失眠

现代医学治疗失眠常采用药物疗法及非药物疗法。

药物治疗包括非苯二氮卓类，苯二氮卓类，褪黑色素类以及抗抑郁药物等。目前针对原发性失眠的患者，指南推荐使用苯二氮卓受体激动剂（BZRAS），该类药物是临床上常用的较安全的中枢神经系统药物之一，属一线用药。但所有的镇静药物都可能造成睡眠觉醒障碍，因此，合并睡眠呼吸暂停综合征的失眠患者需寻找其他替代治疗方案。五音就可作为替代疗法之一，目前循证医学研究表明中医五音联合小剂量多塞平对脑卒中后睡眠障碍患者中有一定效果[55]，但临床最常用的苯二氮卓类药物联合五音的治疗失眠的案例尚不多。药物疗法的缺点是，长期口服西药易产生药物依赖、嗜睡、头痛、日间功能障碍等副作用。

非药物治疗，包括认知行为疗法（以下简称CBTI）、其他心理疗法、芳香疗法、足部反射疗法、冥想运动疗法、瑜伽等。CBT-I主要包括以下5个方面：睡眠卫生教育、刺激控制、睡眠限制、松弛疗法、认知治疗。CBT-I对急性失眠有较好的干预效果，特别是治疗难度较大的慢性失眠，在相关Meta分析[56-57]及多个临床对照试验中被证明安全有效[58]，且长期效果更佳，临床有五音联合心理疗法干预抑郁患者[59]及心脾两虚患者的睡眠[60]，或联合潜意识减压法[61]对失眠的应用；另外，还可利用物理治疗设备干预失眠，包括经颅磁刺激（Transcranial magnetic stimulation，TMS）及脑电治疗刺激（CES）。CES是通过连接到头部周围的一对电极提供低强度（50 µA-4 mA）电流，调节中枢和/或周围神经系统活动。在临床人群中，CES已被用于失眠、抑郁、创伤后应激障碍和焦虑症等疾病，其机制为对神经递质和激素的影响[62]；TMS技术是一种利用脉冲磁场作用于中枢神经系统（主要是大脑），改变皮层神经细胞的膜电位，使之产生感应电流，影响脑内代谢和神经电活动，从而引起一系列生理生化反应的磁刺激技术。最新研究表明重复性颅内磁刺激可有效降低皮质过度兴奋性，诱导短期突触可塑性，对慢性原发性失眠（PI）、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者、不安腿综合征（RLS）患者、和嗜睡症患者的睡眠障碍产生有益影响[63]，临床有五音联合重复经颅磁刺激治疗普通及中风后失眠患者，有较好的临床疗效[64-65]。非药物疗法的治疗缺点是，心理疗法等价格较昂贵，尤其是CBT-I，需要专业的治疗团队，而目前我国仍在发展阶段，并不普及；物理治疗则需要患者按规定时间，到达指定的医疗地点接受治疗。

五音在弥补现代医学治疗的限制方面，具有如下优势：第一，五音治疗不通过药物，无明确使用禁忌，治疗方式柔和；第二，五音治疗操作简便，使用媒介丰富，成本较低、弱化场地及时间限制。因此，五音疗法可作为补充/替代疗法的一种，与多种现代医疗方式联用治疗失眠。

3 中医五行音乐治疗失眠存在问题与策略分析

虽然五音疗法逐渐作为研究热点被临床重视起来，但五音疗法也确实是中医理论体系中尚未完全开发的瑰宝，目前仅以理论形式散落在文献古籍中，虽有丰富的乐理知识及中医指导思想，却并未形成具体实践指南供临床参考，较难适应当前的医疗系统，并且国内同时具备乐理与医疗技能的音乐治疗师较少，临床实践与推广仍存在诸多困难和限制。因此针对五音辨证施治及临床选曲等问题，笔者欲结合中医五音理论与西方音乐治疗的基础特点，提出中医五音的理、法、方、药体系的构建，以及中医五音治疗失眠的展望，初步探索可行的解决方式，在此抛转引玉，供大家思考。

3.1 中医五行音乐治疗失眠的理、法、方、药体系

中医经过几千年的历史沉淀，早已形成了一套成熟的中医理、法、方、药体系，中医治疗疾病，先予六经、八纲、脏腑、气血津液津、卫气营血等辨证，后根据相应治法给予各类处方中药，针灸施治亦有奇经八脉，运用同样的治法，选择主穴与配穴及不同的针具、针法来治愈疾病。中医五音作为中医的一个独特分支，蕴含着中国特色文化的传统乐理知识，但中医基础理论相通，中医针药治疗里灵活性的“理”和“法”，同样可指导五音疗法，但在五行音乐的“方”和“药”阶段，目前并无统一的临床指南，医护临床选“方”与用“药”尚无系统规范。音乐的形式复杂，如何组“乐方”、用“乐药”值得不断通过实践来确立及验证。笔者认为，需在传统中医理论的基础上，辅以西方音乐治疗的有效形式，逐步探索建立一套较完备并能指导临床的中医五行音乐治疗失眠的理、法、方、药体系。

3.1.1 五音调式的确定

在确定了患者的证型或病症后，选择对应的治疗方法，如失眠患者，辨证心脾两虚型，病位在心、脾，两脏均为虚证，在不考虑变证的情况下，选择能够补益心脾的“乐方”，因此，首先需要判断一首音乐是属于哪种五行音乐，哪种类型可以补益心脾，现在普遍认可的理论为根据音乐的调式来判定五行音乐。中国古典音乐均是以五音为创作基础，即对应现代音阶“1、2、3、5、6”，又发展而成带变宫（又称“闰”）的六声调式及带变宫与变徵这两个偏音的七声调式，与现代音级相对应。

在五声音阶中，主音是一段旋律的中心音，也是最稳定的音，其他音围绕主音构成整首曲子的旋律，因此判断哪个音作为主音，我们大致可以认为是该调式的音乐。判断主音一般有3种方法，一是使用宫角定位法，宫音与角音是五声音阶中唯一的大三度。先判断音调，然后根据宫角定位确定本曲为传统五声调式的里哪一种。如果是C调，起始音的宫音为1（Do）音，如果是G调，起始音的宫音为5（Sol）音，如旋律中的音阶为5个，如C调音乐，音级按“12356”排列，如图5所示，本曲主音则为2，属C商调式音乐；二看乐曲结尾的音，一般也是主音，与对应调式一致；三是看一首音乐最稳定的音，一般出现次数会较多，组成旋律的主音。

图5 音乐调式与起点宫音对照图

为不拘泥于古典音乐，笔者欲尝试选择一首非古典音乐，而是网络受大众普遍喜爱的国风歌曲《倾尽天下》（音乐简谱与歌谱如图6），来分析是否可按五声调式来确定发展变化的中国民族音乐。

图6 《倾尽天下》音乐简谱及歌谱

首先，查看乐谱，本曲为G调，按宫音为起点排列，音阶为“67（变宫）12356”，较少数出现的7（Si）音为变宫，主音为6（Ra），因此《倾尽天下》可归属于有变宫的羽调式音乐。

其次，《倾尽天下》结尾和弦最后一个音落在6（Ra），主音为6（Ra），故可认为本曲为羽调式音乐。

第三，乐感灵敏的专业人员，往往根据聆听时音阶频率的感性感觉即可判断某种调式，作为非专业人员无法感性判断，笔者考虑主音可能与音阶出现的频次呈正相关，故将出现音阶频次数据化，推断主音的频次，来反推验证前两者的方法。通过用Excel表格统计出频次最高的现代音阶。简谱中去除前奏，从主旋律开始统计。《倾尽天下》音乐简谱及歌谱如表3所示，《倾尽天下》五音对应脏腑即现代音阶频次如图5所示，从表中可以看出，羽音调（6-Ra）频次最高，出现71次，商音（2-Re）调次之，出现65次，徵音调（5-So）出现49次，宫音调（1-Do）出现48次，角音调（3-Mi）出现43次，变宫音调（7-Si）频次，出现25次。因此，可协助判断本曲是以6（Ra）为主音的羽调式音乐。 但本方法非传统定五音的理论，仍需要进行大量的验证，五音属性的判断仍具有相当的专业性，仍需联合音乐专业理论进一步归纳汇总、扩充相关曲库，最终有利于临床的推广。

表3 《倾尽天下》五音对应现代音阶频次

另外，除了关注数据，还有兼顾歌词背后蕴藏的文学元素或者乐器、人声的音色。曲中“丝竹沙哑”、“泪如雨下”、“一点朱砂”等押韵并多具悲伤元素的歌词，营造了悲凉深沉的歌曲背景，从沉而深的曲到悲而凉的词，也符合羽调式音乐的特征。笔者仅选择了一首歌的频次分析主音来协助判定，大样本时也可能会出现3种方法不一致的情况，因此判定符合中医理论、具有临床疗效的五行音乐，还要从整首曲子的曲风、节奏、乐器和人声的音色、音调的组合规律等入手，进行五音调式的判别，归纳和创新更便捷的归类法。经常聆听音乐的人会增强对声音捕捉的敏锐判断力，直接根据丰富经验来判定五声调式也是相对准确且最便捷的方法。

3.1.2 五音的处方

确定了音乐的调式，该如何选则和“配伍”音乐？有学者认为，脏的虚证选本脏音，脏的实证选其所不胜之脏的音，并举出例曲[33]，笔者结合中医理论及自身聆听音乐后的感受，认同该理论，如羽调式对应的肾虚证的患者会觉得舒适、放松，气血运行流畅而产生内在的情志力量，但在中医临床中涉及五脏六腑的辨证又非常繁杂，有两脏合病，脏腑合病，虚实夹杂，还有疾病传变等影响因素。中医认为，五脏一体，形神一体，人是一个不断运动着的整体，情志、气血、阴阳等都在不断变化、互相影响中，一个脏器的虚实也会影响其他脏腑气机的动乱，而五音可以通过丰富多变的音调、节奏和不同乐器、人声的音色等调动气血动态兼顾各个脏腑的气机，使用时也可通过子母补泄，五行生克理解。如单纯肾虚患者可以选择羽调式音乐，但日久可能合病肝肾亏虚，或肺肾不足，因此，两脏合病可以选择两种调式的音乐交替聆听，如肺肾不足，可选择商调式音乐及羽调式音乐，肝肾不足，可以选择角调式及羽调式音乐，针对肾虚日久，阴精无法上承导致的心火偏亢，属虚实夹杂，则辨证为心肾不交，病位责之肾，仍以羽调式音乐为主，心所不胜的音也对应羽音，因此中医辨证仍是选择五音的基础。另外，选择的同时，应关注患者的聆听感受，如失眠患者，以达到全身心放松、心情愉悦为聆听标准，调动患者内在的能量疗疾。

3.2 中医五行音乐治疗失眠的应用与展望

五音治疗失眠拥有独特的理论优势，但在临床施治时，从五音选曲、曲库的建立、治疗方式、治疗指南、治疗人员等方面仍存在一些困境及问题，笔者综合梳理为以下几个方面并提出对策及展望。

首先，继承并发扬五行音乐，运用中医五音理论亦属于中医五音疗法。笔者认为，五音理论不仅是依据五音乐理来选择五行音乐，也包括运用五音理论来如何使用音乐，临床选曲应顺应时代音乐的发展，同时保留中医五音理论指导。需继承和发扬中国民族音乐，如培养大家对古典音乐或古典乐器的兴趣，不仅以民族调式的角、徵、宫、商、羽调式音乐为作为五行音乐的分类标准，还可以纳入更多风格与元素，如流行音乐、轻音乐、国风音乐等，适应不同患者人群的审美与喜好，重视患者对音乐的感知程度。在五音的发展过程中，产生的六声调式及七声调式，都在随着大众审美与乐理的发展出现新的经典曲目，譬如，日本民族调式中的雅乐其本质也属于五音，但又是发展而成的风格完全不同的音乐，都属于五音的继承与发展，这些均对临床选曲与运用有一定的价值，可与古典音乐一同纳入五音疗法，重点在于如何运用中医五音理论治疗疾病，与西方音乐治疗相比，这是中医五音理论具有的独特理论优势，值得深入探讨及发扬。

其次，建立并扩充中医五音曲库，培养交叉学科复合型专业人才。第一，关于曲库的建立，目前很难凭一己之力完成，仍需投入大量时间及精力，需音乐与中医学等交叉学科的共同努力，扩充并制作符合中医五音理论规范的音乐曲库，及相应的临床应用指南，可给予政策支持，培养同时精通中医五音及音乐治疗理论的复合型人才，譬如已有人根据《辅行诀》五行生克制化规律，制定现代音乐曲目调节经络脏腑，进行虚实辨证与补泻，最终达到调整阴阳的目的[9]；第二，可尝试建立五行音乐治疗师的职业标准，与西方音乐治疗师同为现代音乐治疗的专门职业，让五音治疗同针灸及方药一起走出国门，作为中国特色音乐疗法使更多人受益，逐步细化临床专科能力，实现对患者高效精准的专业选曲指导。

第三，扩展五音疗法的应用形式。音乐的广义形式还可包括舞蹈、乐器等，我们或许可以不拘泥于聆听音乐的形式，如将学习五音代表性乐器作为音乐治疗的形式，依据中医理论探索音乐治疗的最佳乐器；或者结合患者情况，尝试联合子午流注的纳子法或纳甲法，应用中医的时空一体观来增强中医五音疗法的临床疗效；或与信息化结合，尝试建立五行音乐治疗失眠的智能化平台，利用多媒体实现简、便、廉、效的远程临床诊疗，后期还可根据使用大数据，细化疾病分类，对使用者进行病种的智能推荐，如此便能更好的协助临床医生使用音乐“遣方用药”。

最后，笔者提出一种在当下的临床失眠治疗中可行的应用模式，以治疗心脾两虚型失眠为例。首先，可以单独使用五音疗法，或与其他中西医治疗方式联用；其次，在患者喜爱的音乐风格、同时能缓解心脾两虚中可能存在的心悸等症状的这类曲目中，判断并推荐羽调式音乐；最后，使用磁带、CD或在线音乐等，聆听媒介可不作要求，以方便为宜，规定五音治疗时长短及疗程，如建议30 min内为宜，不超过60 min，聆听分贝40-60分贝，耳机音量不超过60%，在安静环境中间歇收听，疗程可为2-4周，设定每天大致的聆听目标，如专注聆听感受，达到内心平和或某些病理感受消失、减弱为宜，有条件者还可结合子午流注法，如在巳时或午时，心脾两经最旺时，因势利导，但同时也要考虑患者的情况确定时间及治疗疗程，做好临床沟通，以便更好的进行临床常规的五音治疗，利用五行音乐及中医五音理论来调整气血阴阳，逐渐恢复原本的觉醒-睡眠节律周期，落实以人为本，治标兼顾治本。

4 结语

综上，中医五行音乐具有简、便、效、廉等特点，丰富的临床实践证明中医五行音乐联合中西医治疗失眠比单一的中西医治疗方法更加有效，临床中可考虑普及五行音乐的治疗及护理、康复手段，同时，中医五音疗法还面临一些困境和机遇，未来仍需多学科合作，共同推进中医五音疗法的传承与发扬。

本文的创新之处在于立足临床治疗需求，通过系统论述临床中五音联合中西医治疗失眠的现状，较为全面的剖析中医五音改善失眠的理论机制，详细对比了西方音乐治疗与五音疗法的异同，创造性地提出有关中医五音疗法的理论：第一，逐步依据《内经》等古籍中的五音疗疾理论，结合西方音乐治疗，建立与中医针药治疗体系相通的五音治疗失眠的理、法、方、药体系，认为五音的“理”和“法”与中医相通，在乐“方”与乐“药”上，需要结合传统五音理论，明确五种调式音乐的判定标准，并举例说明如何确定五音的调式及如何进行辨证使用，旨在抛砖引玉，为临床使用提供一种可行的思路与方法，但不足之处在于目前缺少大样本的临床数据验证这种方式的有效率与准确性，未来还需要多学科的合作与研究；第二，继承与发扬五行音乐，在扩充五音曲库的同时，增加五行音乐的选择范畴，同时，应用五音理论进行临床辨证灵活选择非五音曲目也应属于中医五音疗法；第三，提出建立五音治疗师的职业标准，重视患者对艺术的审美而不是仅依靠医生的审美，以人为本，制定更加个性化的音乐治疗内容及形式；第四，在信息化与音乐媒介丰富的时代，鼓励音乐、医学、信息科学等多学科交叉融合，总结实践经验，优化完善五音治疗体系，与西方音乐治疗共同促进现代音乐治疗理论与实践的发展与创新。