基于DTI评价急性缺血性脑卒中运动功能缺损程度与肾虚髓亏证的相关性研究＊

朱巍明，李 鑫，姬 琳，宗寿健，王振松，孟智宏＊＊，刘 伟

（1. 天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心 天津 300381；2. 山东中医药大学附属医院济南 250014；3. 山东中医药大学第二附属医院 济南 250001；4. 山东中医药大学科研处 济南 250355）

近年来，脑卒中已成为导致我国居民死亡的主要原因之一，根据全球疾病负担工作组估算我国的卒中终生风险为39.3%，比全球卒中终生风险高14.4%。脑血管病死亡率占我国居民死亡率的22%，而在卒中患者中缺血性脑卒中患者占82%，因此对于缺血性脑卒中的研究亟待深入，以此来减轻患者的生活及心理压力，同时缓解社会负担[1]。急性缺血性脑卒中（Acute ischemic stroke，AIS）是脑卒中最常见的类型，且在我国发病率高，约占我国脑卒中的69.6%-70.8%。AIS 具有急性起病的特点，主要是由于血液循环障碍，因缺血、缺氧导致局部脑组织缺血性坏死或软化。

因AIS 发病急骤，一旦发病往往伴随脑组织不可逆的损害，因此造成或遗留的运动功能障碍严重影响患者生活品质，同时给予患者极大的心理压力，影响患者病情的恢复，同时给社会和患者家庭增加了沉重的负担。皮质脊髓束（Corticospinal tract,CST）是锥体系统的重要组成部分，可将大脑有意识的意图转化为可观察的行动，对于远端肢体的运动功能尤为重要。AIS 患者病灶常累及CST，导致CST 受挤压、损伤甚至断裂，从而出现相应的运动功能损伤。因此，对于临床中梗死部位与CST 受损情况的充分把握，有助于对患者运动功能损伤程度进行有效的判断。颅脑核磁共振检查是临床中对缺血性脑卒中确诊及定位的重要依据，其中弥散张量成像（Diffusion Tensor Imaging,DTI）可通过处理具象显示皮质脊髓束的形态变化，同时能够通过各向异性值（Fractional Anisotropy，FA）等准确地量化评价白质纤维束的损伤情况，能较客观的反应AIS患者CST神经损伤程度。

缺血性脑卒中属中医学“中风病”范畴，其病位主要在脑髓。《说文解字》云：“髓者，骨中脂也。”在此基础上，后世医家结合自己的临床经验和理论总结，将其含义不断丰富和延伸，如脑髓、骨髓、脊髓、精髓等。虽然诸髓功能不同，但都同属于中医“髓”的范畴，同为肾脏所主，彼此之间有着密切联系。由于诸髓同源于肾精，因此某种含义下的髓的亏虚呈现出的各种表现，即可为肾精不足之表现，同时也可预示脑髓或有亏损。前期已有研究证明髓海不足可影响中风病恢复期的神经功能损伤程度[2]，但未在借助核磁共振弥散张量成像技术下明确肾虚髓亏与中风病急性期运动功能损伤程度相关性及可能机制。

故本研究采用颅脑磁共振弥散张量成像技术，从皮质脊髓束损伤程度评价的角度，探讨肾虚髓亏证与急性缺血性脑卒中运动神经功能缺损程度相关性，丰富中风病病机及证候诊断，拓宽缺血性脑卒中的中医药防治思路，为急性缺血性脑卒中肾虚髓亏证患者运动功能损伤程度提供临床参考，明确肾虚髓亏证在急性缺血性脑卒中运动功能损伤中的重要意义。

1 临床资料

1.1 病例分组

所有病例均来自于山东中医药大学附属医院及第二附属医院脑病科门诊及病房2019 年11 月至2021年1 月期间收治的AIS 急性期患者。从AIS 患者中纳入符合标准的患者共90例，将病例按照中医辨证纳入标准分为肾虚髓亏组及非肾虚髓亏组，按照入院次序依次编号，每组各45例。

1.2 人口学资料

肾虚髓亏组中患者平均年龄（64.56±9.77）岁，男性29 例，女性16 例。非肾虚髓亏组中患者平均年龄（63.44±10.06）岁，男性27 例，女性18 例。两组患者在年龄、既往史、性别比较中差异无统计学意义，存在可比性。

2 方法

2.1 诊断标准

2.1.1 中医诊断标准

参照《中风病诊断疗效与评定标准》[3]：①主症:半身不遂，神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜；②次症：头痛、眩晕、瞳神变化、饮水发呛、目偏不瞬、共济失调；③起病方式：急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状；④发病年龄：年龄≥40 岁。具备2 个主症以上或1 个主症和2 个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；反之，结合影像检查结果也可明确诊断。

辨证标准：参照《中医病证诊断疗效标准》[4]证候诊断标准制定肾虚髓亏证：①主症：关节隐隐作痛，腰膝酸软，半身不遂或言语不利；②次症：可伴有头晕目眩、耳鸣耳聋、齿摇齿脱齿槁；③舌脉：舌淡，苔薄，脉细。具备主证和2 个以上次证，结合舌脉即可确定诊断。

分期标准：参照普通高等教育“十二五”国家级规划教材《中医内科学》[5]中中风病分期标准。急性期：发病2周以内。

2.1.2 西医诊断标准

急性缺血性脑卒中诊断标准参考中华神经医学会神经病学分会2018年编著《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]中关于急性缺血性脑卒中临床诊断推荐意见：①急性起病；②局灶神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；③影像学出现责任病灶或症变体征持续24 h 以上；④排除非血管性病因；⑤脑CT／MRI排除脑出血。

2.2 病例纳入标准

符合以下标准作为纳入病例:与缺血性脑卒中的中医诊断标准、西医诊断标准相符合；45≤年龄≤80；无其他脑及脊髓疾病病史；患者自愿并签属知情同意书。

2.3 病例排除标准

若出现以下情况作为排除病例：颅脑CT 或MRI未确诊者；体内有固定金属、假牙、金属异物或心脏起搏器者；其他类神经系统疾病引起的运动障碍性患者；经颅脑CT 或MRI 确诊有多发或双侧急性梗塞灶患者；确诊为出血性脑卒中和短暂性脑缺血发作患者；合并意识昏迷、痴呆、植物状态或精神异常者；合并严重的其他内科疾病（如心、肝、肾等重要器官衰竭等）的患者；不能耐受相关影像检查或检查图像质量较差者；受试者或受试者家属拒绝参与该试验者。

2.4 治疗方法

根据2018年中国急性缺血性脑卒中诊治指南，给予抗血小板聚集、改善脑供血、甘露醇降颅压、基础疾病对症支持治疗，同时嘱患者改善生活方式。

2.5 观察指标

2.5.1 运动功能量表评分

每例患者分别在治疗前及治疗14 天后评定NIHSS 评分、改良Barthel 指数评分及简化Fugl-Meyer运动功能评分，肾虚髓亏组患者在治疗前进行肾虚髓亏证中医证候量化表评分。运用NIHSS 评分通过意识水平、凝视、视野、上下肢运动、共济运动等方面判断患者神经功能的相关情况，运用改良Barthel 指数量表对患者日常生活能力进行判定以及运用简化Fugl-Meyer 运动功能评分对患者上下肢肌肉协同运动、反射及部分精细运动等进行运动评估，同时自拟肾虚髓亏证中医证候量化表评分对患者是否伴有头昏头痛、牙齿情况、腰膝状况、有无听觉症状及舌脉等对肾虚髓亏的程度进行量化。

2.5.2 弥散张量成像相关参数

每例患者分别在入院后药物治疗前进行MRI 检测。受检者取仰卧常规体位，使用美国GE 公司1.5T Signa HDX Echospeed 磁共振设备。DTI采用单次激发自旋回波-平面回波技术，其参数为：TR 8000/TE115 ms，矩阵为128X1282 次激励（NEX=2），视野（FOV）：25.6 cm*25.6 cm；层厚6 mm，层距2 mm；弥散加权系数b=0,b=1000(s/mm2)，弥散敏感梯度方向15 个。DTI的采集时间为136 s。扫描后所得图像传回工作站，传送到AW4.6 工作站，利用Functool 软件进行移动校正及降噪等后处理后测算病灶及健测内囊后肢前2/3 与大脑脚外侧3/4 的FA 值及平均弥散系数（Average Diffusion Coefficient，ADC），分别以20-30 mm2及50-60 mm2在相应位置划定感兴趣区（ROI）。

2.6 统计学方法

SPSS 25.0 统计分析软件进行统计处理及分析；采用均数±标准差(¯c±S)表示计量资料。计量资料：经检验，符合正态分布者，组间比较采用独立样本t检验进行分析；反之，采用Mann-Whitney U 检验进行分析，两变量相关性采用Spearman 相关检验。等级资料：有序等级资料应用Mann-Whitney U 检验进行分析比较，应用X2检验对无序等级资料进行分析比较；以P＜0.05作为有统计学意义。

3 结果

3.1 神经功能及运动功能评分比较

3.1.1 NIHSS评分

非肾虚髓亏组与肾虚髓亏组在治疗前NIHSS 评分进行组间比较，差异具有统计学意义（U=92.000，P=0.001＜0.05）。非肾虚髓亏组及肾虚髓亏组NIHSS 评分中位数分别为2.00 和6.00，在治疗前肾虚髓亏组NIHSS评分高于非肾虚髓亏组。在治疗前后对非肾虚髓亏组与肾虚髓亏组NIHSS 评分差值进行组间比较，差异具有统计学意义（U=724.000，P=0.013＜0.05），其治疗前后变化非肾虚髓亏组大于肾虚髓亏组（表1）。

表1 两组患者NIHSS量表评分比较

3.1.2 Barthel评分

非肾虚髓亏组与肾虚髓亏组在治疗前Barthel 评分组间比较，差异具有统计学意义（U=45.000，P=0.000＜0.05）。非肾虚髓亏组Barthel评分中位数为95.00，肾虚髓亏组Barthel 评分中位数为65.00，非肾虚髓亏组Barthel 评分在治疗前高于肾虚髓亏组。在治疗前后对两组Barthel 评分差值进行组间比较，差异具有统计学意义（U=688.000，P=0.004＜0.05）。非肾虚髓亏组Barthel评分在治疗前后变化大于肾虚髓亏组（表2）。

表2 两组患者Barthel指数比较

3.1.3 简化Fugl-Meyer运动功能评分

非肾虚髓亏组与肾虚髓亏组在治疗前简化Fugl-Meyer 运动功能评分（简称FM 评分）组间比较，差异具有统计学意义（U=45.000，P=0.000＜0.05）。非肾虚髓亏组与肾虚髓亏组FM 评分中位数分别为96.00 和64.00，非肾虚髓亏组FM 评分在治疗前高于肾虚髓亏组。在治疗前后两组FM 评分差值进行组间比较，差异具有统计学意义（U=754.000，P=0.035＜0.05）。非肾虚髓亏组FM 评分治疗前后变化大于肾虚髓亏组（表3）。

表3 两组患者简化Fugl-Meyer运动功能评分比较

3.2 弥散张量成像相关指标比较

3.2.1 患侧内囊后肢及大脑脚外侧FA值比较

在患侧内囊后肢及大脑脚外侧测定的FA 值两组均不存在显著异常值，患侧内囊后肢FA 值与大脑脚外侧FA值峰度系数绝对值分别为0.56和1.31，偏度系数绝对值分别为0.80 和0.30，故内囊后肢及大脑脚外侧FA 值在组内接近正态分布，两组间独立样本t 检验示两组间患侧内囊后肢及大脑脚外侧FA 值存在统计学差异（分别为t=10.927，P=0.000＜0.05；t=10.386，P=0.000＜0.05），非肾虚髓亏组FA 值高于肾虚髓亏组，差值分别为0.18及0.14（表4、图1）。

表4 两组患者患侧内囊后肢及大脑脚FA值比较

3.2.2 患侧内囊后肢及大脑脚外侧ADC值比较

两组在患侧内囊后肢及大脑脚外侧测定的ADC值不存在显著异常值，患侧内囊后肢ADC 值与大脑脚外侧ADC 值峰度系数绝对值分别为0.80 和1.62，偏度系数绝对值分别为2.03 和1.79，故大脑脚外侧ADC 值在组内接近正态分布，两组间独立样本t检验示两组间大脑脚外侧ADC 值存在统计学差异（t=3.341，P=0.001＜0.05），在大脑脚外侧非肾虚髓亏组ADC 值高于肾虚髓亏组，差值为0.60。Mann-Whitney U 检验示两组内囊后肢ADC 值差异具有统计学意义（U=684.000，P=0.008＜0.05），非肾虚髓亏组中位数为7.89，肾虚髓亏组中位数为6.97，内囊后肢处非肾虚髓亏组ADC 值高于肾虚髓亏组（表5）。

表5 两组患者患侧内囊后肢及大脑脚ADC值比较

3.2.3 健侧内囊后肢及大脑脚FA值比较

两组在治疗前内囊后肢及大脑脚外侧健侧FA 值组间比较，无明显差异（U=817.500，P=0.116＞0.05；U=855.500，P=0.205＞0.05）（表6、图1）。

图1 两组患者双侧内囊后肢及大脑脚感兴趣区FA值

表6 两组患者健侧内囊后肢及大脑脚FA值比较

3.2.4 健侧内囊后肢及大脑脚ADC值比较

两组在治疗前内囊后肢及大脑脚外侧健侧ADC值组间比较，差异无统计学意义（U=999.000，P=0.913＞0.05；t=2.473，P=0.098＞0.05）（表7、图2）。

图2 两组患者双侧内囊后肢及大脑脚感兴趣区ADC值

表7 两组患者健侧内囊后肢及大脑脚ADC值比较

3.3 不同脑区FA值与肾虚髓亏证症候评分相关性研究

3.3.1 肾虚髓亏组患侧内囊后肢FA 值与中医证候评分的相关性

采用Spearman 相关判断肾虚髓亏组患侧内囊后肢FA 值与中医证候评分的关系。绘制散点图示患侧内囊后肢FA 值与中医证候评分之间存在单调关系。结果说明，肾虚髓亏组患侧内囊后肢FA 值与中医证候评分之间存在负相关关系（rs=-0.977，P=0.000＜0.001）（图3）。

图3 肾虚髓亏组患侧内囊后肢FA值与中医证候评分相关性散点图

3.3.2 肾虚髓亏组患侧大脑脚外侧FA 值与中医证候评分的相关性

采用Spearman 相关判断肾虚髓亏组患侧大脑脚外侧FA 值与中医证候评分的关系。绘制散点图示患侧大脑脚外侧FA 值与中医证候评分之间存在单调关系。结果说明，肾虚髓亏组患侧大脑脚外侧FA 值与中医证候评分之间存在负相关关系（rs=-0.491，P=0.000＜0.001）（图4）。

图4 肾虚髓亏组患侧大脑脚外侧FA值与中医证候评分相关性散点图

3.4 不同脑区FA 值与神经功能及运动功能评分的相关性

3.4.1 患侧内囊后肢FA 值与治疗前NIHSS 评分的相关性

采用Spearman 相关判断患侧内囊后肢FA 值与治疗前NIHSS 评分的关系。绘制散点图示患侧内囊后肢FA 值与治疗前NIHSS 评分之间存在单调关系。结果说明，患侧内囊后肢FA 值与治疗前NIHSS 评分之间存在负相关关系（rs=-0.730，P=0.000＜0.001）（图5）。

图5 患侧内囊后肢FA值与治疗前NIHSS评分相关性散点图

3.4.2 患侧内囊后肢FA 值与治疗前Barthel评分的相关性

采用Spearman 相关判断患侧内囊后肢FA 值与治疗前Barthel 评分的关系。绘制散点图示患侧内囊后肢FA 值与治疗前Barthel 评分之间存在单调关系。结果说明，患侧内囊后肢FA 值与治疗前Barthel 评分之间存在正相关关系（rs=0.813，P=0.000＜0.001）（图6）。

3.4.3 患侧内囊后肢FA 值与治疗前简化Fugl-Meyer运动功能评分的相关性

采用Spearman 相关判断患侧内囊后肢FA 值与治疗前简化Fugl-Meyer 运动功能评分（简称FM 评分）的关系。绘制散点图示患侧内囊后肢FA 值与治疗前FM 评分之间存在单调关系。结果说明，患侧内囊后肢FA 值与治疗前FM 评分之间存在正相关关系（rs=0.799，P=0.000＜0.001）（图7）。

图7 患侧内囊后肢FA值与治疗前简化Fugl-Meyer运动功能评分相关性散点图

3.4.4 患侧大脑脚外侧FA 值与治疗前NIHSS 评分的相关性

采用Spearman 相关判断患侧大脑脚外侧FA 值与治疗前NIHSS 评分的关系。绘制散点图示大脑脚外侧FA 值与治疗前NIHSS 评分之间存在单调关系。结果说明，患侧大脑脚外侧FA 值与治疗前NIHSS 评分之 间 存 在 负 相 关 关 系（rs=-0.641，P=0.000＜0.001）（图8）。

图8 患侧大脑脚外侧FA值与治疗前NIHSS评分相关性散点图

3.4.5 患侧大脑脚外侧FA 值与治疗前Barthel评分的相关性

采用Spearman 相关判断患侧大脑脚外侧FA 值与治疗前Barthel 评分的关系。绘制散点图示大脑脚外侧FA 值与治疗前Barthel 评分之间存在单调关系。结果说明，患侧内囊后肢FA 值与治疗前Barthel 评分之间存在负相关关系（rs=0.681，P=0.000＜0.001）（图9）。

图9 患侧大脑脚外侧FA值与治疗前Barthel评分相关性散点图

3.4.6 患侧大脑脚外侧FA 值与治疗前简化Fugl-Meyer运动功能评分的相关性

采用Spearman 相关判断患侧大脑脚外侧FA 值与治疗前简化Fugl-Meyer 运动功能评分（简称FM 评分）的关系。绘制散点图示大脑脚外侧FA 值与治疗前FM 评分之间存在单调关系。结果说明，患侧大脑脚外侧FA 值与治疗前简化Fugl-Meyer 运动功能评分之间存在正相关关系（rs=0.661，P=0.000＜0.001）（图10）。

图10 患侧大脑脚外侧FA值与治疗前简化Fugl-Meyer运动功能评分相关性散点图

4 讨论

4.1 AIS运动功能损伤

AIS 起病急骤，虽然随着现代医学技术的进步及相应卒中接诊流程的完善，患者经溶栓治疗，及时挽救缺血半暗带，但是仍有超过七成的患者遗留有神经功能缺损症状，常见的有肢体运动障碍、平衡障碍、感觉及认知的改变等，其中以肢体运动障碍为主[7-8]。同时，及时开展神经功能及运动功能缺损的评估，对于AIS 患者的治疗及预后评估具有一定的指导作用。在神经功能方面，NIHSS 量表是一种可靠、有效、反应灵敏的AIS 严重程度的测量工具，在临床中得到广泛运用，其对于卒中后结果有一定的预测能力[9]。有研究发现[10-11]，NIHSS 评分的升高或许提示脑卒中后复发或者进展性加重。NIHSS评分虽然能够迅速的对于卒中后神经功能缺损程度做出评判，但该量表对于反映患者的协调性、步态障碍、皮质感觉功能、远端运动功能、记忆或认知等敏感性较差[12]。对于卒中后患者日常生活能力的评定通常选用Barthel 指数评分，有研究通过Barthel 指数评定探讨了其与急性缺血性脑卒中的中医证型的相关性，通过不同时间点的Barthel 评分分析发现在不同的证型中其Barthel评分在发病0天与14 天后有显著差异[13]。本研究中，肾虚髓亏组在治疗前NIHSS 评分高于非肾虚髓亏组，同时前者Barthel 评分较后者低，提示肾虚髓亏组神经功能的缺损程度相比非肾虚髓亏组较为严重，且肾虚髓亏组患者生活自理能力下降。在治疗14 天后，肾虚髓亏组患者在NIHSS 评分及Barthel 指数评分方面较非肾虚髓亏组小，提示肾虚髓亏组的神经功能恢复较非肾虚髓亏组差。在运动功能方面，赵津京等[14]通过前瞻性研究运用DTI技术结合简化FM量表发现入院后键患侧FA差值与入院后第1w 及4w 患者FM 量表变化成线性负相关。陆志峰等[15]研究发现AIS 患者治疗后症状改善明显者其FA 值与FM 评分呈正相关。提示脑组织微观结构治疗改善后其运动功能评分升高，神经功能得到改善。而本研究中，肾虚髓亏组在治疗前FM 评分低于非肾虚髓亏组，提示肾虚髓亏组患者运动功能的损伤程度较严重，其脑内微观结构亦有改变，治疗前患者FA值与FM量表评分呈正相关。在治疗14天后，肾虚髓亏组患者在FM 评分变化较非肾虚髓亏组小，提示肾虚髓亏组的运动功能恢复较非肾虚髓亏组差。

4.2 肾虚髓亏是中风病运动功能障碍的重要病机

精髓、骨髓、脊髓、脑髓等同属于中医“髓”的范畴，但其功能各不相同，但同为肾精所化，肾脏所主，彼此之间密不可分[16-17]，而其皆汇聚于髓海（脑），一旦他髓亏损，则脑髓亦受其影响。举例说明，临床中牙齿缺失或牙髓损伤常预示脑髓损伤，同时预示中风病的发生，或是由于脑为髓之海，齿为髓之充，齿损髓亦损。现代医学研究亦证实了这一观点，牙周炎、牙齿损伤或牙齿缺失与卒中的发生彼此之间或存在密切关联[18-19]。同理，骨髓有损，同样可预示脑髓有损[20]。故肾虚髓亏状态或可通过其中任一环节或者联系预示脑髓存在亏而不盈、虚而易损的状态[21]。《灵枢·海论》说：“髓海不足则胫痠眩冒，目无所见，倦怠思卧。”在临床中，关节隐隐作痛、记忆力减退、腰膝酸软、耳鸣、眩晕、懈怠安卧、左脉寸尺沉等常为肾虚髓亏证的外在征象。另有学者指出肾精亏虚则脊柱乃至全身生长发育不足[22-23]，脊柱上连脑髓，周连四肢百骸，其充养不足则周身运动功能必然受损。另有《诸病源候论》中亦指出：“肾主骨而生髓，虚劳损血耗髓，故伤筋骨也。”强调了髓与筋骨的关系，而中风病久肝肾亏虚，耗血伤髓，影响筋脉的正常生理功能，导致肢体活动不利。本研究中也发现肾虚髓亏组患者在中医证候评分与皮质脊髓束的完整性呈负相关，说明先天精髓的不足容易出现后天疾病运动功能受损的情况，肾虚髓亏，易损难复，诸髓互相关，脑髓亏损，脊髓失布，患者神机失用，气失所布，动觉失常。

4.3 基于弥散张量成像对皮质脊髓束损伤相关指标分析

4.3.1 DTI在CST损伤评价中的应用

皮质脊髓束是锥体系统的重要组成部分，其轴突起源于大脑运动和体感皮层第5层的皮质脊髓神经元(CSNs)，并支配脊髓的所有部分，其对于远端肢体的运动功能至关重要。CST 将大脑皮质命令传递到脊髓，将有意识的意图转化为可观察的行动。中风后导致CSNs 和CST 轴突的破坏等从而形成创伤后的运动功能障碍[24-25]。有研究表明尽管在中枢神经系统中受损的CST 自发再生受到一定条件的限制，但仍有许多患者表现出较为显著的恢复，这种恢复过程较为漫长，时间的长短及恢复的效果往往取决于受损CST 的情况，原有的传导通路中突触的可塑性使得未受损的CST可通过侧枝芽生来形成新的通路实现运动功能的恢复[26]。但是这种恢复情况通常具有个体性的差异，同时受患者病后康复情况的影响。

DTI凭借先进的技术手段可以将脑损伤与临床治疗中相关的神经纤维束的潜在变化进行可视化处理。运用DTI技术通过定量计算水分子在大脑的扩散及运动痕迹[27]，通过FA值、ADC值等参数，从分子水平探讨水分子的弥散情况，从而判断白质纤维束的完整性和方向性。运用FA 值反应AIS 患者脑白质不同区域差异性，同时结合ADC 值中来描述水分子弥散运动能力，二者的升高分别表示神经纤维传导能力增强及水分子弥散能力加强，反之亦然。由于在缺血性脑卒中的早期细胞水肿导致神经纤维束肿胀，其纤维束间隙减小甚至扭曲，导致水分子的弥散受限，或晚期脱髓鞘病变及轴突的破坏，导致纤维束完整性受损，从而导致FA 值减低或者进行性减低[28-29]。同时，DTI 作为一种显示和分析人体内白质纤维束完整性的非侵入性技术，可以为我们提供有关CST 完整性方面的信息。DTI 技术通过测量水分子的扩散效应，发现水分子随着白质纤维传导的速度较快，而相对地垂直于白质纤维则传导的要慢，从而导致了各向异性扩散。FA值可以表征各项异性扩散的扩散度量，量化了优先沿着轴向运动的水分子的运动。FA 值愈接近1 则传导更加连贯和一致[30-31]，且纤维束的完整性可通过FA 值来体现[32]。而FA 值的降低往往出现神经功能及运动功能的减退，预后不良[33]。有研究发现[34-35],无论是在出血性卒中及缺血性卒中中病灶同侧大脑脚及内囊区域的FA 值均较对侧部位减低明显。也有研究发现ADC值可在卒中后短时间内迅速降低，在18小时后到达最低，一周左右逐渐趋于正常值[36]，故ADC 值可以用来鉴别急性的病变。且有研究指出选取内囊后肢及大脑脚作为感兴趣区能够保证CST 重建的准确性，其原因是在该区域与皮质脊髓束长轴方向垂直且皮质脊髓束紧密排列与其他纤维束容易区分，保证了所检测皮质脊髓束的完整性[37]。本研究中肾虚髓亏组与非肾虚髓亏组在患侧内囊后肢及大脑脚外侧的对比中均发现前者FA 值及ADC 值较后者偏低。提示肾虚髓亏组的患者或因皮质脊髓束完整性严重受损，神经传导能力变差，导致缺血性脑卒中发生时运动功能受损严重，与前期研究结果相一致。本研究中发现两组患者其健侧FA 值及ADC 值无显著差异（P＞0.05），但就均值比较而言，肾虚髓亏组患者健侧内囊后肢及大脑脚FA 值略低于非肾虚髓亏组患者，或因样本量不足，或提示肾虚髓亏证患者其自身皮质脊髓束处于亚健康状态，故在发病时损伤更明显，其机制仍需进一步研究。

4.3.2 DTI在AIS运动功能预后评价中的应用

临床中AIS患者治疗后或者预后往往遗留有运动功能的障碍，在AIS 患者中遗留有肢体偏瘫的人群占75%以上[38]，运动功能的改善与皮质脊髓束的损伤情况有着千丝万缕的联系[39-41]。杨烁慧等[41]发现部分患者脑组织病变累及白质纤维束，其损伤程度与神经功能恢复及其临床表现存在密切相关性。多项研究也表明通过对白质纤维束损伤情况的评估能够预测卒中后神经功能的恢复情况[43-45]。

国内外研究发现CST 穿过病灶区域的患者其大多中断，运动功能恢复较差且预后不良[46-47]。有研究显示，卒中患者首次发病时与其治疗后一个月其FA值与NIHSS评分呈负相关[44]。本研究中同样发现患者FA 值的下降与NIHSS 评分的升高及Barthel 指数的降低具有相关性，表明患者FA 值的降低或提示患者神经功能缺损的严重程度，同时，FA 值的下降与FM 量表的降低有关，提示患者运动功能的损伤程度与FA值成正相关，同时预示着FA 值偏低的患者其神经运动功能的预后多较差。本研究中肾虚髓亏证患者FA值较非肾虚髓亏证患者偏低，且治疗14 天后前者NIHSS 评分高于后者，FM 评分方面前者较后者偏低，提示肾虚髓亏证患者神经及运动功能恢复较差。

综上所述，肾虚髓亏是急性缺血性脑卒中运动功能障碍的重要病机。两组在治疗前神经功能及运动功能损伤方面肾虚髓组要明显重于非肾虚髓亏组；两组皮质脊髓束损伤程度与神经功能及运动功能损伤存在相关性，且肾虚髓亏组在皮质脊髓束的损伤程度方面与其中医证候评分存在显著相关性。两组治疗后神经功能及运动功能恢复情况肾虚髓亏组均差于非肾虚髓亏组。提示急性缺血性脑卒中运动功能障碍辨为肾虚髓亏证者其发病皮质脊髓束损伤多较严重，且神经运动功能预后较差，提示应当积极针对肾虚髓亏证人群进行病前干预，尽早截断疾病发生发展进程。

本文首次探讨肾虚髓亏状态对缺血性脑卒中急性期运动功能障碍的重要影响，强调肾虚髓亏状态下诸髓彼此之间可能存在预警作用，提示骨、齿功能状态异常作为机体“髓”功能状态异常的外候，可能同时成为脑病发病的先兆或高危因素，从而有助于构建中风病“骨-齿-脑”泛髓一体化预警和中医药特色的防治体系，丰富了中风病防治维度。中风病发生后，诸髓可以能动地进行功能代偿，而诸髓所共有的信号通路或可能是髓病调治的重要靶点或作用机制。这就为中医药促进中风病神经功能恢复的机制研究提供了崭新思路，不再仅仅囿于受损脑组织。受新冠疫情影响，本研究临床样本量较少，今后将扩大样本量，增加回访时间节点，并继续围绕肾虚髓亏状态开展对中风病运动功能损伤相关防治的临床研究，开展更具有广度和深度的肾虚髓亏证患者远期运动功能评价的研究，扩大中风病的防治体系，提供更好的防治思路及方法。