马兜铃酸安全性研究的评述观点——本刊专题特约评论

2019 年马兜铃酸致癌性研究笔谈

1 叶祖光研究员 中国中医科学院中药所

关于马兜铃酸毒性作用之管见

自上世纪90 年代比利时减肥门诊部发现服用含马兜铃酸的中药广防己之后，引起了国内外对含马兜铃酸中药毒性的重视。我国国家药监局2003-2004年，先后取消了关木通、广防己和青木香的药材标准，对其他含有马兜铃酸的中药也采取的监管限制使用的措施，其后在《中华人民共和国药典》（2005年版）将细辛原来是全草入药修改为其药用部位为根及根茎。通过上述一系列的监管措施，至少在我国在较高程度上杜绝了因服用含有马兜铃酸而造成的毒副作用。其后在我国鲜有含马兜铃酸中药毒副作用的报道。

然而，2017 年10 月18 日，Science子刊Science Translational Medicine发表的一篇文章题为“Aristolochic acids and their derivatives are widelyimplicated in liver cancers in Taiwan and throughout Asia”将似乎已经沉寂多年的马兜铃酸毒性泛起而涌向公众、学者、管理部门面前。该文主要观点是，服用含有马兜铃酸中药是引起我国肝癌的原因，其重要依据是：发现了马兜铃酸所引起的DNA 碱基对特异性突变（A-T 颠换突变：马兜铃酸特异性指纹）。上述观点在我国学术界引起诸多质疑。

根据国内外的研究报道，马兜铃酸的毒性大致有两大类：一是肾脏毒性，作用在肾小管容易导致肾衰；二是致癌性。我们需要回答的是，上述两类毒性，哪个对马兜铃酸更敏感？肾脏是不是马兜铃酸最敏感的毒性靶器官？现在似乎还没有肯定的结论；其次其致癌性是肯定的，因为不少实验证明，马兜铃酸可以引起泌尿系统的癌症、胃癌、肝癌等，但马兜铃酸致肝脏癌变是容易发生表征的致癌性，换言之，肝脏是马兜铃酸致癌性最容易攻击的脏器？至今没有实验研究证明这一点。上述两个问题需要学术界进行研究，首先要明确马兜铃酸毒性的最敏感的靶器官是肾脏，还是肝脏？其次其致癌性到底主要表现在泌尿系统，还是肝脏、胃部等消化系统；此外，这两类毒性作用的物质基础是否一样的，是马兜铃酸/马兜铃酰酸内酰胺？明确上述问题不仅有助于预防、监控含马兜铃酸中药毒副作用，而且还有学术和理论意义。在研究中建议首先重视量-毒关系的研究，尤其是加大时-毒关系的研究力度（目前罕见时毒关系的研究论文），在通过平行比较实验，确定马兜铃酸的最早发生的毒性反应是什么？最敏感的毒性靶器官是哪个脏器？在上述工作基础上，再开展其毒性物质基础及其作用机理等深入研究的内容。此外，在试验中尽量采用和临床服药相一致的给药途径，亦即采用口服给药的方式进行实验，这样的结果可能更接近临床实际情况。不同的给药途径可能会产生不同组织器官的癌变，例如马兜铃酸口服给药，其在胃肠道暴露量就比较高，那么产生胃部或肠道肿瘤的可能性就会较大，但马兜铃酸注射给药（腹腔内或静脉注射），可能因其胃肠道暴露量的下降而对胃肠道致癌的可能性也随之下降。至于马兜铃酸所致泌尿系统的癌变，可能与其主要通过尿液排泄这一药代特征有关。

此外，关于2017年10月18日，Science子刊Science Translational Medicine 发表的一篇文章，其最大质疑的关键点是：所谓马兜铃酸特异性指纹是否证据确凿？因为现在发现其他的致癌物也可以引起同样的DNA碱基对突变，因此需要多家实验室和多种致癌物进行验证性试验。至于中国的肝癌和中国服用含马兜铃酸中药密切相关这一结论其依据确有薄弱之嫌，在中国药监局采取一系列监管措施之后，而且含马兜铃酸中药的被明显遏制使用之后的10余年，还将诱发肝癌原因加载到含马兜铃酸中药上，明显缺乏论据支点，因为在2003-2005 年期间药监部门采取了一系列措施禁用、限用的监管措施之后，服用此类中药的人群已经大幅度减少了，在服用含马兜铃酸中药的人群数量明显减少的背景下，仍然认为中国大陆肝癌患者近一半（47% ）是和服用马兜铃酸有关，这个结果难以令人信服。众所周知，中国的肝炎发病率居世界之首，学术界普遍的共识是：中国肝癌发生原因主要和肝炎密切相关，因此任何关于肝癌的诱因，不排除肝炎这个主要因素，其结论必然是脆弱的且容易受到人们的质疑。这里存在一个最关键的问题：肝癌组织DNA碱基对突变（A-T 颠换突变）是不是马兜铃酸所引起的特异性突变。因为这篇文章有关肝癌和马兜铃酸的因果关系的建立就基于这个“马兜铃酸特异性指纹”上。关于这个特异性变化，需要多个实验室采用多种方法学加以验证。

鉴于上述，有关马兜铃酸毒性还存在较多的疑问，尚需进一步深入研究，积累实验数据，每一个结论需要有从不同角度和不同层次进行研究的证据链来支撑。同时需要加强交流与合作，倾听各种意见和观点，尤其要 加强 和2017 年10 月18 日，Science 子 刊Science Translational Medicine 那篇文章的作者及其研究团队的面对面的沟通与研讨，通过坦诚的学术交流，了解彼此的观点并相互启发，这样有助于进一步的毒理学研究规划。在实验研究中，做到既有有组织有计划的大项目，又有个体自由投标的“小”课题。只有这样才能集思广益和博采众家之长，将马兜铃酸的毒理学研究从广度和深度上更上一层楼。

2 肖小河研究员 中国人民解放军总医院第五医学中心全军中医药研究所

马兜铃酸毒性再研究的关键问题及意义

马兜铃酸毒性问题已经不是一个新话题，但近年来国内外关注的热度未曾降低。有人认为马兜铃酸毒性问题已然是根鸡肋，没有必要继续研究，或者说再研究也仅是对马兜铃酸进行“鞭尸”。与此同时，也有人认为值得深入研究。究竟如何看待呢？笔者认为，马兜铃酸毒性问题有必要深入研究，而且针对现有研究结果及意义的解读更值得推究。

（1）马兜铃酸毒性再研究的几个关键科学问题

就毒性靶点和靶器官角度而言，马兜铃酸具有肾毒性和致基因突变作用，可诱发肾衰竭和泌尿系统肿瘤已获得充分证明，但马兜铃酸是否可诱导人产生肝癌，至今还没有确定的结论；

就化学成分角度而言，马兜铃酸是一类结构相似化合物的总称，一般认为马兜铃酸I 及其代谢产物是主要致损害物质，但马兜铃酸类多种类似物以及体内代谢产物是否均具有相同或相似毒性还有待研究；

就药物品种角度而言，含马兜铃酸类成分的中草药或中成药有数十种，至今尚未对全部品种的安全性风险进行过系统评估，是否均需纳入国家药品及食品安全性监管范围，有待进一步研究。

（2）马兜铃酸毒性问题再研究的科学及现实意义

深入开展马兜铃酸致肝癌的客观性研究，有助于指导我国肝癌防治策略的制定。已有多篇研究论文报道了马兜铃酸与肝癌之间的相关性，但至今尚缺少直接和确凿的证据，不同团队的研究结论之间还存在相悖的现象，难以得出马兜铃酸是临床肝癌发生诱因的结论。众所周知，感染性肝病一直是我国乃至全球肝癌发生的主要诱因，我国以乙肝相关肝癌为主，如果一旦研究证实马兜铃酸为我国肝癌发生的另一重要诱因，这将大大改变人们对中国乃至国际肝癌诱因的传统认知，同时也可能促使我国的肝癌防治策略和重心发生重大调整。如果经过深入系统的研究，否定了马兜铃酸致肝癌的客观性，这不仅仅是为马兜铃酸及相关中药洗脱了一大罪状，更重要的是能有效避免误导我国肝癌防治策略和措施的制定。

深入开展马兜铃酸类成分相关毒性的研究，有助于提高我国对相关中药及食品的科学监管水平。马兜铃酸可诱发肾病和泌尿系统肿瘤已获得证实，因此无论马兜铃酸是否诱导肝癌，从临床用药和科学监管角度来说，均应严格管控。但是也需要指出，马兜铃酸是一类结构相似化合物的总称，这类化合物是否均具有致突变、致癌作用有待研究。此外，马兜铃酸广泛存在于马兜铃属和细辛属中药材原植物中，原国家食品药品监督管理总局公布的收载于《中华人民共和国药典》、部颁标准和地方药材标准的马兜铃科药材共24种，其中马兜铃属药材共14种，细辛属药材共10种，亟需明确这些药材（尤其是药用部位）及其相关中成药是否含有致突变、致癌性的马兜铃酸成分及其潜在风险。另外，鱼腥草作为药食两用品种，不仅是临床用药，也是常用蔬菜；文献报道其含有多种马兜铃酸内酰胺类似物，这些类似物是否也具有致突变、致癌作用有待研究。加强马兜铃酸致肝癌的研究，将为马兜铃酸相关药品和食品的科学监管提供新的重要依据。

深入开展马兜铃酸毒理学及相关研究，有助于推动毒理学学科的发展。科学探索无止境，马兜铃酸研究亦如此。特别是从分子和基因水平深入开展马兜铃酸靶器官毒性及机制研究，有助于进一步深化对马兜铃酸相关毒性的科学认识。同时，往事不可追，来者犹可谏，正如史学家对历史事件和人物进行穷经皓首地探究一样。马兜铃酸毒性无论是作为药源性疾病研究范例，还是作为毒理学研究范例，亦或是药品安全监管范例，均具有代表性和里程碑意义，也将有力推动毒理学学科的创新发展。

3 杨凌教授上海中医药大学交叉科学学院

关于马兜铃酸可能会有如下争议：1.AAs 是指哪些化学物质？2、致癌物与基因毒的定义？3、加合物、基因毒与致癌作用的关系？4、AAs 构毒关系？5、尽管通过口服，马兜铃酸引发的主要病变为何是肾脏如肾纤维化、肾癌为主？其它脏器包括肝癌为次？致肾癌与致肝癌可能会有哪些具体机制上的不同？6、“A:T→T:A 颠换突变”与“AAs-加合物”是什么关系？“A:T→T:A颠换突变”是AAs特征性的吗？7、一般的致癌机制证明过程与方法论？8、什么致癌的直接临床证据？在临床研究中怎样正确使用统计学？什么是偶合现象？怎样甄别？9、在AAs的致癌过程中，抑癌基因的突变才是决定性的吗？10、动物模型的可靠性与代表性？有哪些重要因素与考量？11、药物代谢对AAs致毒的影响？哪些代谢酶起到关键作用？是保护作用还是加害作用？AAs 结构与代谢关系与规律？12、转运体在AAs 致癌过程中可能发挥怎样的作用？13、药物代谢与药动学是一回事吗？14、病毒等致癌的特点与AAs致癌特点有何不同？有混淆的可能吗？

4 韩泽广教授上海交通大学系统生物医学研究院

马兜铃酸导致肝癌

20世纪90年代，研究者发现马兜铃酸（aristolochic acid，AA；主要包含AAⅠ和AAⅡ）能够引起马兜铃酸肾病[1-4]，继而发现马兜铃酸能够引起尿路上皮癌[5,6]，被国际癌症研究机构列为Ⅰ类人类致癌物。马兜铃酸作为具有遗传毒性的化学致癌物，其代谢产物能够与嘌呤碱基结合形成AA-DNA 加合物—马兜铃内酰胺（aristolactam,AL）-DNA加合物（dA-AL和dG-AL），后者作为AA 暴露的特异标志物，能够引起以A>T 颠换为特点的DNA 突变[7,8]，对应的突变指纹为COSMIC signature 22 （https://cancer.sanger.ac.uk/ cosmic/signatures）。突变指纹是指某种因素引起的突变过程在基因组上形成的特定突变图谱[9]。

2012 年，我们对国内乙型肝炎病毒（hepatitis B virus,HBV）相关的肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）样本进行全外显子组测序，首次发现40% （4/10）的HCCs 显著富集A>T 颠换[10]，提示AAs 可能对HCC发生具有重要作用。2013年，新加坡的研究者通过分析已发表的88 例中国HCC 病人的基因组测序数据发现有10 例具有较高比例的特征A>T 突变[11]。2017 年10 月，一项来自新加坡和台湾学者的研究指出，通过对98 例台湾HCC 患者进行全外显子组测序发现78% 的患者具有特殊突变指纹（signature 22）[12]，这可能与大约1/3台湾居民服用过含有AA的中草药有关[13]。同时他们还分析了包含多个国家或地区的已发表的HCC病人的基因组测序数据，发现较高比例的亚洲地区HCC病人具有signature 22，而欧洲和北美则较低[12]。AA 相关突变指纹signature 22 在众多HCC 病人中存在，很大程度上提示AA可能与HCC有关。

为了评价AA与肝癌的关系，我们以AA相关突变指纹signature 22 作为AA 暴露的指示标记，分析了公共数据中或已发表的来自不同国家或地区的包括HCC、肝内 胆管 癌（intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC）、肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合癌（combined hepatocellular and intrahepatic cholangiocarcinoma, cHCCICC）、肾细胞癌（renal cell cancer,RCC）、膀胱癌（bladder cancer,BC）和食道癌（esophagus cancer,EC）在内的多种类型肿瘤的基因组测序数据，发现在多种类型肿瘤中，不同类型的肝癌患者均呈现较高的AA 相关突变指纹（图A），尤其来自中国的肝癌患者有AA相关突变指纹比例最高[14]。

图1 马兜铃酸导致肝癌

肝癌患者有signature 22是否反映AA在肝癌发病中发挥关键作用存在争议。Signature 22 是通过数学方法从已知AA暴露的上尿路上皮癌患者的基因组测序数据中分析所获得的[11,15]，其以A>T 突变为主，其他碱基类型的突变则非常少，突变主要集中在非转录链上。根据以往研究，除了AA，能引起A>T 突变的化合物还包括7，12-二甲基苯（7,12-dimethylbenzanthracene,DMBA）[16]、二乙基亚硝胺（diethylnitrosamine,DEN）[17]、4-氨基联苯（4-aminobiphenyl, 4-ABP）[18]和氯乙烯（vinyl chloride,VC）[19,20]等。由DMBA 诱导的小鼠皮肤鳞状细胞癌的突变图谱尽管以A>T 突变为主（大于60% ），但是与signature 22具有差异[16]。DEN诱导的小鼠HCC的突变图谱尽管以A>T突变为主，但是其他类型碱基突变也很高[17]；4-ABP 可以引起小鼠肝癌C>A或A>T 突变[17]，VC 引起人和小鼠肝癌（HCC 和肝血管肉瘤）A>T 或G>A 突变[19,21-24]。因此，仅仅以A>T 突变指纹作为判定AA暴露导致肝癌的结论不够严谨。

为了证明AA 是否能够引起肝癌，我们从2015 年开始观察AAI 是否能引起小鼠肝癌，在2017 年3 月即发现单独使用AAI 可以引起小鼠肝癌（包括HCC 和ICC）。如果与肝损伤药物如四氯化碳（CCL4）合用则明显增加肝癌发生。这些小鼠肝癌呈现典型突变指纹signature 22，导致Hras突变。更有意义的是，我们用质谱方法发现一些人肝癌样本中含有AAI-DNA加合物，也具有典型突变指纹signature 22。在人肝癌中可累及多个重要基因，尤其TP53 和JAK1 两个基因。这样我们通过小鼠动物实验、人和肝AAI-DNA加合物检测以及肝癌基因组测序数据分析可以明确AAI导致肝癌[14]。其机制可能是，AAI 经代谢活化后与腺嘌呤和鸟嘌呤反应形成AAI-DNA加合物，导致DNA损伤；经过DNA损伤修复，大部分可以修复，但其中一些形成A>T突变并经DNA 复制保留下来，若形成的A>T 突变发生在Hras（小鼠）和TP53（人类）等重要基因上则会导致小鼠和人类肝癌的发生（图1B）。

尽管AA 导致肝癌的研究还需要进一步完善，如流行病学调查肝癌患者服用含AA 中草药情况，是否与HBV 感染、脂肪性肝炎等协同导致肝癌，在大样本肝癌患者队列中调查AAI-DNA加合物等，但基于我们研究的结论，强烈建议肝病患者必须禁服含AA中草药。

（摘自文章：The Mutational Features of Aristolochic Acid-induced Mouse and Human Liver Cancers）

中药成分马兜铃酸致癌性的思考

（1）关于马兜铃酸与肝癌

我们前期转基因动物模型致突变研究结果表明AAs 并不会引起肝脏基因突变频率的显著升高，致突变的靶器官为前胃、肾脏和泌尿系统。迄今为止超过十余篇文献报道的大鼠和小鼠的致癌实验也显示，AAs 虽然可以导致多组织器官的肿瘤，但是却并没有诱发原发肝脏肿瘤。2019年7月发表在Hepatology[1]的动物致癌实验中使用的小鼠为2周龄，尚处于哺乳期，

5 栾洋研究员上海交通大学医学院公共卫生学院

相当于人类1、2 岁婴幼儿，幼年动物在生长期肝脏细胞分裂旺盛，马兜铃酸导致的DNA损伤和突变更容易通过细胞分裂被固定和传递下去，这可能是该论文能得出幼鼠诱发肝癌的原因。需要关注该论文的另一个点是四氯化碳前处理动物后再给药的实验设计。四氯化碳常用于动物实验肝损伤造模，该论文结果表明了肝脏有损伤时摄入马兜铃酸比非损伤状态下更容易引发癌症。此外，还有一项大鼠致癌实验中也发现，只有当同时刺激肝脏细胞增殖时，AAs 才会诱导肝癌的发生[2]。提示我们，AAs 如果具有致癌作用，可能需要其他一些肝脏损伤因素的协同，例如：慢性病毒性肝炎的感染。

流行病学研究表明中国肝癌首要致病因素为乙肝病毒。值得注意的是，有少数治疗肝病的中成药（如十三味疏肝胶囊、二十五味绿绒蒿胶囊/丸、二十五味松石丸等）含马兜铃科植物，由此难以避免马兜铃酸致癌毒性以及与炎症的协同致癌作用。可以推测，可能有一些病人会长期使用这一类中成药来控制肝炎的病情，因此会同时暴露于AAs 和慢性肝炎病毒感染。在Steven.G.Rozen教授的研究中[3]，绝大多数有AAs相关的突变特征的病人同时也是慢性病毒性肝炎的患者。因此，要证明AAs 在肝癌中发挥的作用，首先要阐明AAs是否是一个独立的肝致癌因素。需要排除例如慢性肝炎病毒感染的影响，以及其他明确的肝致癌物如食物来源的黄曲霉毒素的影响，才能得出马兜铃酸是否是肝致癌物的结论。因此，我们认为，生物信息学分析应该在非肝炎病人中检测是否有AAs 的突变特征，并分析这种特征是否发生在关键的驱动基因上。此外需要进一步选择合适的动物模型对人群研究结果进行验证，阐明它与其他肝脏致癌因素或者肝损伤因素是否存在协同作用。综合分析可能的致病因素如炎症或其他环境致癌物如黄曲霉毒素对疾病的贡献度，明确可用药的目标人群并制订用药方案。

（2）关于AAs致癌毒性的物质基础

目前认为马兜铃科植物肾毒性和致癌毒性的物质基础主要包括两大类物质：马兜铃酸(AAs)和马兜铃内酰胺(Aristololactams,ALs)。AAs 是一类化合物，植物中含量最多的前几位是AAI、AAII、AAIII 和AAIVa。目前相关毒性研究报道多以AAI 单一成分或AA-I/AA-II 混合物作为研究对象，中国2015 版药典中也只收录了AAI 药用标准。但是，这些类似物在不同药材中的含量不同，AAs不同类似物毒性表现也可能不同，例如目前认为AAI具有肾毒性而AAII不具有肾毒性，AAII 致癌风险高于AAI[4]。我们研究发现AAIVa 代谢活化后也能与DNA 发生反应生成DNA 加合物，并且AAIVa 在一些药材如天仙藤中含量远高于AAI 和AAII。此外，一般观点认为ALs 具有肾毒性，ALs 在食物折耳根中含量也较高，也是AAs在体内的代谢产物，从机制上推断ALs不易形成DNA加合物，但是研究数据较少，有待进一步深入研究。

现有文献报道的马兜铃酸类似物已超过上百种，如何排查具有潜在致癌风险的组分，我们认为可采取国际相关指南中的替代方法，因为动物试验耗时、耗力、需要受试物的量大。例如我们正在对从文献中检索到的上百种马兜铃酸类似物应用计算毒理学领域的定量构效关系（QSAR）软件进行毒性预测，该类平台是毒理学家常用的研究工具，已有多种公开的或商业化软件可用于预测致突变性及致癌性，这类平台已应用于危险评定、药物研发和监管决策等领域。此外，我国中药管理办法中的技术要求还仅限于动物实验，因此采用高通量的替代方法有望实现对于具有潜在致癌风险、具有化学警示结构的中药成分进行排查。因此，哪些AAs 类似物能与DNA 生成加合物，其毒性差异如何？明晰致癌等毒性的物质基础，才能更有针对性地制订防治措施。

（3）关于其毒性阈值

理论上，以DNA为直接作用靶点的遗传毒性致癌物不存在毒性阈值，传统遗传毒性评价多采用“阴性还是阳性”一刀切的策略。但是，遗传毒性致癌物进入体内后由于吸收、分布和代谢等原因，也存在“实际阈值”。近年来，国际上已提出遗传毒性的评价应从定性向定量转变[5]，即通过动物体内实验，选择合适的检测终点，在低剂量范围设计足够多的剂量组，通过分析剂量-毒性效应关系得出基准剂量，再计算出毒性效应起点。由于上述方法能够对潜在致癌风险特征进行量化描述，该方法已被WHO 用于食物中遗传毒性致癌物的风险评估[6]。因此我们认为对马兜铃酸进行定量风险评价非常重要，例如可以通过基准剂量法，选择合适的检测终点进行动物体内实验包括DNA加合物、染色体改变、基因突变等，通过分析剂量-毒性效应关系得出基准剂量，再计算出毒性效应起点值，从而外推制订可保障安全性的人群摄入限量标准。

（4）关于临床研究

既然含马兜铃酸的药用植物临床要继续使用，那么如何进行毒性的监测、预防和早期诊治就成为一个重要的课题。目前尚缺少可以预测马兜铃酸毒性的生物标志，未来是否可以利用方便易得的尿液或血液样本，通过检测蛋白加合物或脱落细胞DNA及游离DNA的加合物，结合目标基因的突变测序分析，或许有望探索出马兜铃酸暴露的生物标志；此外，应用组学技术分析染毒后动物的尿液或血液，结合临床研究发现，也有可能得到指征毒性的生物标志；另外，易感人群的鉴定也是重要的研究内容，马兜铃酸暴露之后，发病的仅为少数人，这也是马兜铃类药物长久应用，而其危害性未被及时察觉的一个重要原因。我们前期研究发现，细胞色素P450 在马兜铃酸代谢解毒过程中发挥重要作用[7]，而代谢活化发挥遗传毒性的代谢酶主要为硝基还原酶，但目前研究尚无定论。此外，遗传学损伤修复基因在个体上也存在差异，因此，考察与马兜铃酸毒性密切相关的代谢酶或DNA损伤修复酶的遗传多态性，作为易感标志有望鉴定易感人群，明确是否能服用含有马兜铃酸的中药。上述生物标志鉴定课题是未来临床研究中的挑战。

马兜铃酸动物致癌研究中发现，毒性靶器官除泌尿系统外，结肠的肿瘤发生率也较高。我们前期应用转基因动物进行致突变研究也发现，AAI 给药后在结肠也引起了较高基因突变，上述结果提示结肠癌与马兜铃酸的相关性也需要关注。在TCGA数据库中检索结肠癌测序数据，虽然未发现马兜铃酸的特征性突变，但是该数据库中收录的中国结肠癌人群数据几乎为零，因此，中国人发病率日益升高的结肠癌是否与马兜铃酸暴露有关还需要系统深入的流行病学研究。尤其马兜铃酸致癌分子起始事件已明确为DNA加合物，那么在中国肠道肿瘤样本中考察马兜铃酸DNA加合物，分析马兜铃酸特征性突变，可以为解答上述疑问提供重要依据。目前，国际上还没有中国主导的AAs 致癌作用的流行病学研究报道，迫切需要自主进行系统临床研究，结合中国人肝脏、泌尿系统和肠道肿瘤主要风险因素进行综合分析和判断。

（5）马兜铃酸安全性研究需要中、西医结合和多学科交叉

要阐明马兜铃酸的安全性，必须要加强中、西医学间的合作交流。在遵守中药是在中医理论指导下用药的这一基本原则前提下，要引入现代技术手段，例如检测马兜铃酸DNA 加合物时需要的分析化学技术如液相色谱质谱联用技术、检测肿瘤组织中马兜铃酸特征突变所需的二代测序技术和生物信息学分析方法、考察毒性作用通路的分子生物学方法、鉴定毒性生物标志的组学技术、筛选马兜铃酸类似物所需的高通量、高内涵毒性测试方法和计算毒理学方法。

此外，还需要不同学科之间进行交叉合作。代谢活化是马兜铃酸致癌作用发挥的前提，因此，阐明代谢解毒/代谢活化的酶和相应靶器官就非常重要，需要ADME 研究领域的学者加入；研究DNA 加合物的生成机理、自由基攻击碱基的位点等均需要化学领域学者的合作；此外，与环境领域的合作也有待开展，因为马兜铃酸可经由环境进入人体，已有研究发现[8]马兜铃种子或植株散落于土壤中，分解出的马兜铃酸可在土壤中蓄积，再被作物所吸收和富集，构成天然的经食物链的毒物污染；此外，我们还与昆虫学家合作，试图通过仿生学领域的研究破解专食马兜铃植物的昆虫体内解毒机制。

总之，中、西医结合和多学科交叉是中医药现代化的精髓，也只有如此研究才能实现阐明马兜铃酸毒性机理，保障马兜铃科这一大类现有药物的用药安全性。

6 梁爱华研究员 中国中医科学院中药研究所

含马兜铃酸中药：正视风险，合理用药

马兜铃科植物约有500 余种，大都含有马兜铃酸（AAs: Aristolochic Acids）[1]。由于马兜铃酸具有明显的肾脏毒性，并可导致肿瘤发生[2,3]，使得含马兜铃酸中药的安全性问题近年来持续引起社会广泛的关注，尤其是对其致肿瘤问题热议不断，既有共识，也有分歧。目前学术界对于马兜铃酸可导致肿瘤已有高度的共识，然而对于马兜铃酸究竟可引起哪些脏器肿瘤，尤其是对其是否引起肝癌分歧很大。另外，有观点认为，马兜铃酸引起肿瘤与剂量没有关系，任何剂量只用一次就可能导致肿瘤发生，因此，主张将含马兜铃酸中药禁用。

本团队曾经对含马兜铃酸中药关木通进行过大鼠长期用药的实验研究[4]，在动物上观察到肿瘤发生，现将主要结果简述如下，希望提供一些客观信息。在该实验中采用6-8 周龄的SD 大鼠。关木通提取物设计了4 个剂量，根据提取物的马兜铃酸含量折算成马兜铃酸I 剂量分别为0.375、3.75、7.5、15 mg/kg；另设马兜铃酸组（15mg·kg-1）。灌胃给药，隔日一次，共给药6个月，部分动物停药后继续观察2 个月。于给药后不同时间点分别处死各组部分动物，以观察肿瘤发生过程。结果显示，关木通提取物在马兜铃酸剂量相同时，其造成肾脏损伤和引起肿瘤的情况相似，可引起肾肿瘤、膀胱肿瘤、皮下肿瘤、前胃肿瘤。但是，在本实验中，未见原发与肝脏的肿瘤。另外，肿瘤发生情况与剂量和用药时间相关，3.75 mg/kg及以上各剂量组均可见以上肿瘤，发生肿瘤的动物数与剂量呈正比，剂量越高，肿瘤发生时间越早。已有临床报道，人服用含马兜铃酸中药可造成肾间质纤维化以及泌尿系统肿瘤[5-7]。上述动物实验中观察到肾脏和膀胱肿瘤的情况与临床一致。而皮下肿瘤和胃肿瘤在临床上并未发现。说明动物与人存在差异，因此，将动物实验结果推论到人仍需谨慎。近期韩泽广教授发表文章显示马兜铃酸可诱发肝癌[9]，但未见其他脏器肿瘤，研究结果与其他文献报道有所不同，可能与该研究采用了更幼年的小鼠（2-3周龄）腹腔注射给药有关。目前虽然有文献报道指出，亚洲肝癌患者可检测到“马兜铃酸指纹”的比例较高，然而，含马兜铃酸中药是否直接引起人肝癌尚需进一步研究。

无论含马兜铃酸中药是否可引起肝癌，但其致泌尿系肿瘤的结论是明确的，因此，含马兜铃酸中药的风险必须重视。从毒理学观点来看，任何药物的毒性均与剂量和用药时间相关，合理用药对于防范风险是至关重要的。另外，有必要对含马兜铃酸中药的中成药制剂制定马兜铃酸限量标准，以避免用药者摄入马兜铃酸过量而中毒。