刘旭生教授运用补脾益肾法治疗慢性肾脏病的学术经验＊

刘枚芳，李晓朋，刘旭生，张 蕾＊＊

（1. 广州中医药大学第二临床医学院 广州 510405；2. 广东省中医院 广州 510120；3. 广州中医药大学第二附属医院 广州 510120）

刘旭生教授是广州中医药大学中医内科学教授，广东省中医院主任医师，博士生导师，博士后合作导师，肾科主任，肾病专科学科带头人。国家中医临床研究基地重点病种（慢性肾脏病）负责人，国家中医药管理局肾病重点专科协作组大组长之一，牵头重点病种慢性肾衰及尿血病协作研究。全国第二批名老中医学术继承人，全国第二届百名杰出青年中医，广东省第二批名中医师承项目指导老师，广东省中医院名医。从事内科医疗、教学和科研工作三十余年，对慢性肾脏病（CKD）的诊治方面造诣颇深。

CKD 属于中医学水肿、尿血、尿浊、癃闭、虚劳等范畴，其病程日久，病情迁延，发展至后期为慢性肾衰，是由肾病日久，致肾气衰竭，气化失司，湿浊尿毒不得下泄，以少尿甚或无尿，或以精神萎靡，面色无华，口有尿味等为常见症状的肾衰病。CKD 已经成为我国的主要公共卫生问题。流行病学研究表明，中国成年人CKD 总患病率为10.8%[1]，因此，目前中国大约有1.2 亿CKD 患者。CKD 治疗费用高昂，美国NIH 近五年数据表明，CKD4-5 期患者人均花费为2.5-6.5 万美元/（人·年）。然而，尽管有大量研究关注CKD 防治策略，但目前尚无有效措施可阻断疾病进程。由于缺乏有效延缓疾病进展的手段，高昂的治疗费用并未改变CKD 的不良结局，CKD 晚期患者的年均死亡率超过20%，是普通人群的10倍。现代医学研究表明，ACEI/ARB 类药物治疗早中期CKD 发挥了一定的疗效，但CKD 能否常规使用该类药物及其对患者的临床获益目前仍备受争议。近年来，中医药研究及应用在全球范围内得到了广泛的关注，大量研究亦已初步证实中医药在延缓CKD 方面有着独特的疗效和优势，故通过学习名中医经验等方法，来探索中医药治疗慢性肾脏病的有效方法具有非常重大的意义。

1 追古溯源，探寻病机

刘旭生教授认为，CKD 的发生发展无外乎内、外两因，外因有外邪侵袭、药毒等所致，内因由先天不足、情志过极、劳累、房劳过度等致脏腑亏虚，功能失衡而发病。外因是诱发因素，脏腑亏虚是病理基础，以正虚为主，其正虚主要有肺、脾、肾三脏，脾肾不足为关键，脾虚是疾病发病及病机演变的重要环节，肾虚是疾病演变与转归的必然结果。正如《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”《金匮要略·水气病脉证并治》云：“水之为病，其脉沉小，属少阴。”脾肾亏虚，精微下注，则致尿浊；脾气亏虚，失却运化，水湿内停，郁久化热，湿热伤络，或脾肾亏虚，失其摄纳之职，则可见尿血。

金代补土大家李东垣曾言“人之百病皆由脾胃衰而生也。”“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。”李东垣十分强调脾胃在人身的重要作用，在五行当中，脾胃属于中央土，故其学说也被称作“补土派”。刘旭生教授非常推崇李东垣《脾胃论》的补土理论，主张“以后天养先天”，临床擅用补土法防治慢性肾脏病。又如《医宗必读·虚劳》所言：“脾肾者，水为万物之元，土为万物之母，两脏安和，一身皆治，百疾不生。夫脾具土德，脾安则肾愈安也。肾兼水火，肾安则水不挟肝上泛而凌土湿，火能益土运行而化精微，故肾安则脾愈安也。”

刘旭生教授在治疗CKD 时非常重视调理脾肾认为，脾肾气虚贯穿于慢性肾脏病发展的始终，尤其发展至中晚期，脾肾气虚之象愈显，因此在补肾基础上，还要兼顾健脾，以后天养先天，一则令脾胃健运，正气充沛，邪自消退；二则气机升降有序，水液通调。慢性肾脏病发展至中晚期，久病必瘀，湿瘀互结，血行不畅会致使水液滞留，而水液聚集也可壅塞脉道形成瘀血，由此可见瘀血可致水湿，水湿亦可致血瘀。总之，气虚、瘀血、水湿三者彼此因果，相互构成了一个恶性循环，演变为虚实夹杂、本虚标实之证。

本研究临床症候调查发现，慢性肾脏病发展过程中脾肾气虚证约占56.3%，其中约85.6%的气虚证患者兼夹血瘀证，因此，刘教授经过长期的临床实践，在《内经》“平治于权衡”的学术思想指导下，逐步确立了慢性肾脏病以脾肾气虚，水湿瘀阻为核心的基本病机理念，发展出“补脾益肾以疗其本，活血利湿以治其标”的独特学术思想。

2 法古参今，巧创新方

刘旭生教授学术思想源于《黄帝内经》《脾胃论》及《医宗必读》等传统中医理论，提出CKD 以脾肾气虚为本，水湿瘀阻为标的核心病机，确立以补脾益肾、活血利湿为基本治法，注重现代医学与传统中医理论的有机结合，汲取现代肾病医家学术思想精华。如张大宁教授主张补肾活血法治疗CKD，邹燕翔教授主张温肾活血法治疗CKD，杨霓芝教授提倡益气活血法治疗CKD 等，结合长期的辨证施治及临床用药经验，梳理了全国30家中医肾病重点专科方案，逐渐形成具有岭南特色的补脾益肾方，申报广东省中医院院内制剂“补脾益肾颗粒”。

补脾益肾方由四君子汤化裁而来。《宋·太平惠民和剂局方》云：“四君子汤，处方人参（去芦）、甘草（炙）、茯苓（去皮）、白术，各等分。炮制上为细末。治荣卫气虚，脏腑怯弱，心腹胀满，全不思食，肠鸣泄泻，呕哕吐逆，大宜服之。常服温和脾胃，进益饮食，辟寒邪瘴雾气。”刘旭生教授结合岭南地区CKD 患者素体脾虚、气虚易瘀的特点，师古而不泥古创新此方，拟方为：北黄芪15-30 g，菟丝子10-30 g，党参15-30 g，白术15 g，茯苓15 g，山药15-30 g，何首乌15-20 g，薏苡仁15-30 g，丹参15 g，甘草5 g。刘教授认为，人参性味厚重，且价格高昂，不利于慢性肾病患者久服，故方中常用党参、黄芪以促气化，既符合CKD 脾肾气虚的基本病机，又有廉验之利；方中菟丝子既可平补肝肾，又可以避免何首乌甘温滋腻碍胃；丹参既有活血通络之能，且能祛瘀水之结；以薏苡仁、白术易泽泻，补脾以化湿，利湿以健脾；甘草调和诸药。总之，此方整体用药动静结合，药性平和，适宜CKD 患者长期守方服用。

补脾益肾方以黄芪、菟丝子为君。黄芪，《神农本草经》谓之“上品，味甘微温，补虚。”《本草纲目》谓之“益元气而补三焦”；菟丝子，《神农本草经》谓之“上品……主补不足，益气力，肥健人。”北芪、菟丝子二药为君，共奏补脾气、温脾阳、益肾气、填肾精之功，使气血得以生化，湿浊得以运化，血脉得以宣通。以党参、白术、茯苓、淮山、制首乌为臣，取四君之意以助黄芪健脾益气，助菟丝子固肾益精，五味药物共助君药以补脾益肾。佐以薏苡仁、丹参等，可健脾利湿，益胃泄浊，活血化瘀。全方共奏补脾益肾、活血利湿之功。凡临床症见倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，或脘腹胀满，大便烂，口淡不渴，或腰膝酸痛，夜尿多、蛋白尿、血尿，舌质淡暗齿痕，苔腻，或舌下脉络紫黯，脉细涩尺沉，辨证为脾肾气虚，水湿瘀阻证者皆可用。

临床研究证明，黄芪能有效缓解肾功能恶化[2-3]，且药理研究发现黄芪、党参均具有增强机体免疫、增加肾脏血流、抗肾小球纤维化等多方面的作用，党参还具有增强造血功能的作用[4]；菟丝子则具有抗骨质疏松、提高免疫、抗遗尿和具有性激素样等作用[5]；山茱萸、薏苡仁则具有调节免疫、降血糖、调血脂、抗肾间质纤维化等重要的药用价值[6-7]；白术、茯苓则均具有利尿、调节免疫、抗肿瘤的功能，茯苓还具有抗氧化、抗炎等多种药理作用[8-9]。丹参通过改善微循环、调节血脂等，以延缓肾间质纤维化[10]，何首乌具有补血样作用[11]。

3 临证权变，妙用药对

刘旭生教授临证虽以补脾益肾为法，但不拘泥于脾肾，提出在核心方的基础上，根据兼证随证加减，药物加减不超过2味。阳虚甚者：症见畏寒肢冷，夜尿频多，面色晄白，加用淫羊藿、肉苁蓉；兼湿浊证者：症见恶心呕吐，纳呆腹胀，身重困倦，舌苔厚腻，加用春砂仁、藿香；兼湿热证者：症见恶心呕吐，身重困倦，食少纳呆，口干口苦，脘腹胀满，口中粘腻，舌苔黄腻，加薏苡仁、大黄；兼血瘀证者：症见肌肤甲错、皮下瘀斑、舌质暗，加丹参、三七。同时，充分运用多种治疗手段，配合中药灌肠：常用灌肠方：生大黄30 g、牡蛎30 g、蒲公英30 g、益母草30 g，有阴凝征象者，加附子3 g，浓煎成50 mL，加生理盐水50～100 mL 保留灌肠，每次保留时间30 min以上，每天1次，每周5次。

药对是补脾益肾方配伍的核心，“药有个性之特长，方有合群之妙用”，刘教授常采用功效相同或相助的药物并用，或协同作用，增强药效，或抑其所短，专取其长，如黄芪和三七、女贞子和旱莲草、菟丝子和山萸肉、黄精和白术、制首乌和丹参等均是刘教授常用药对，临床效果显著。广东省中医院肾病科根据黄芪、三七药对研制成院内制剂三芪口服液（原通脉口服液，主要成分有黄芪、三七等），临床研究表明，该口服液对慢性肾脏病患者的临床症状具有明显改善，而且能够明显抑制肾小球系膜细胞增殖及减缓肾纤维化[12-15]。另外，刘教授善用女贞子、旱莲草，入肝肾两经，相须为用，可补肝益肾，清虚热；菟丝子，补阳益阴，具有温而不燥、补而不滞的特点，为平补肝、脾、肾之良药，山茱萸，酸、涩，性微温，功用补益肝肾，涩精缩尿，二药合补肝肾，填精益髓，补敛效宏；黄精，能滋补肺脾肾三脏之阴，与白术合用能脾肾并补，同时白术燥湿醒脾，可防黄精滋腻碍脾；制何首乌善补以守为主，丹参善行以走为用，二药合用，一守一走，既益肾平肝，又能活血祛瘀通络。

广东省中医院肾病科在刘旭生教授的牵头下，在整合全行业精华的基础上，经过反复论证，制定了国家行业专项的研究方案，在全国23家三级甲等医院肾病专科开展以补脾益肾法为主治疗CKD4期的多中心随机对照研究，现已经完成了全部病历的观察，统计结果表明，与西药氯沙坦钾比较，以补脾益肾方为代表的中医药对延缓慢性肾脏病的进展具有更好的疗效。

4 验案举隅

案一：

容某某，男，45岁。以“发现蛋白尿9年，血肌酐升高伴神疲乏力1 月”为主诉于2018 年5 月15 日门诊初诊。患者2010 年婚检时发现尿蛋白（++），肾功能不详，未重视及进一步诊疗。2018 年4 月初因“眼底出血”在外院查肾功能提示血肌酐702µmol/L，彩超提示双肾缩小，建议患者血液透析治疗，患者拒绝，于2018年5月15日至广东省中医院刘旭生教授门诊寻求中医药治疗。症见疲倦乏力，双下肢凹陷性浮肿，腰脊酸痛，胃脘胀闷，纳差，夜尿4-5次，大便粘腻不爽。舌暗红，舌边齿痕，苔薄白，脉沉细，尺弱。完善相关检查：生化：尿素（Urea）20.15 mmol/L，血肌酐（Cr）705.7µmol/L，尿酸（UA）847.1 µmol/L；离子：钠（Na）136.88 mmol/L，磷（P）1.95 mmol/L；血常规：血红蛋白（Hb）76 g/L；甲状旁腺激素（PTH）1880 pg/mL；肝功：白蛋白（ALB）39.3 g/L；尿常规：尿蛋白（PRO）++，尿潜血（BLD）+++；泌尿系彩超：双肾缩小，实质见回声增高，实质与集合系统分界不清，符合慢性肾脏病声像。根据检查结果，西医诊断为慢性肾脏病5 期，排除继发性因素，考虑原发病因为慢性肾小球肾炎。中医诊断：慢性肾衰，四诊合参，辨证为脾肾气虚、湿浊瘀阻，治以补脾益肾，活血利湿，中药处方如下：黄芪30 g，党参15 g，茯苓20 g，白术15 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，丹参15 g，制何首乌15 g，薏苡仁20 g，益智仁15 g，白芍15 g，桃仁10 g，炙甘草5 g。14 剂，水煎服，日1 剂。中成药予海昆肾喜胶囊（每次0.44 g，每日3次）、尿毒清胶囊（每次5 g，每日3 次）降浊，三芪口服液（院内制剂，主药为黄芪、三七等，每次10 mL，每日3 次）益气活血，配合现代医学降压护肾、补钙、纠酸、改善贫血等慢性肾脏病一体化治疗，嘱两周后复诊。

二诊：2018 年5 月29 日，患者诉乏力较前改善，双下肢轻度浮肿，仍时有腰酸痛，夜尿2-3 次，大便溏，每日1-2 次，纳一般，眠欠佳。舌暗红，齿痕减轻，苔薄白，脉沉细，尺稍弱。复查实验室指标，肾功能：Cr702 µmol/L，BUN20.15 mmol/L，尿酸正常；尿常规：PRO（++），BLD（+++）。中西医诊断同上一诊，治法不变，中药处方在前方基础上去白芍，改茯苓为茯神：黄芪30 g，党参15 g，茯神20 g，白术15 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，丹参15 g，制何首乌15g，薏苡仁20 g，益智仁15 g，桃仁10 g，炙甘草5 g。共14 剂，水煎服，日1剂。

三诊：2018 年6 月10 日，患者诉疲倦、腰酸明显改善，双下肢无浮肿，暗红，苔薄白，脉沉细，尺脉有力。复查实验室指标，肾功能：Cr525 µmol/L，BUN17.63mmol/L，UA646µmol/L；尿常规：PRO（+），BLD（++）；血常规：Hb98g/L。患者症状及实验室指标较前好转，中药汤剂守方治疗，效不更方，继服14 剂。2018 年7 月10 日 复 查 肾 功 能：Cr421µmol/L，BUN15.48mmol/L，UA503µmol/L。2018 年12 月4 日复查 肾 功 能：Cr322µmol/L，BUN16.11mmol/L，UA44 4µmol/L；血常规：Hb104g/L。后规律门诊治疗至今，病情稳定。

按语：慢性肾衰是慢性肾脏病发展的中晚期阶段，其核心在于由于肾主气化的功能减退，脾肾气虚是慢性肾衰的基本病机，其中又有阴阳偏盛偏虚、寒热虚实之不同，肾藏精是肾之气化功能得以正常发挥的基础，脾之运化输布精微是肾精得以后天给养补充的关键，肾为人体气化之根，脾为气血精微生化之源，肾为生气之根，脾为生气之源，气能生血行血，脾肾亏虚与气血关系失调可以相互影响，互为因果。由于肾脏结构及功能的损伤，血肌酐、尿素氮等主要通过肾脏滤过从尿排泄的代谢废物在体内蓄积，从而引起全身的临床表现及西相应的实验室指标异常，可归结为由于正气损伤所致的邪气内盛，并且停留体内，从而引起多种临床症候表现。刘旭生教授认为，该患者神疲乏力为气虚的典型表现，双下肢浮肿为脾肾气虚，气化功能不足所致的津液输布障碍，因水为阴，蕴于肌肤，又湿邪重浊，则水液下注以为双下肢浮肿；腰为肾之府，肾气虚则腰府失于濡养，不荣则痛；又脾肾气虚则水湿、瘀血等内停，停于腰则经脉瘀滞不通，不通则痛；夜尿多为肾之气化及脾之升清、运化功能不足的表现；大便溏为脾气虛，脾失健运，水湿从大便而下注的表现；舌为心之外窍，气血阻滞与经脉，舌为最易观察，故血瘀多见舌质暗红；脉细为不足，沉为主里，张仲景言，“脉得诸沉，当责之有水”，慢性肾衰患者多见沉细之脉也说明该病多为脾肾虚损内伤为主。方中以黄芪量大为君，党参、茯苓健脾，杜仲、桑寄生补肾为臣，丹参活血养血，制何首乌补肾兼以养血，薏苡仁健脾利水泻浊，益智仁补肾固精以缩尿，白芍入血分，兼有利水之功，桃仁活血化瘀兼能润肠，与白芍协同为用，可以促进瘀血、浊毒等从魄门而出，皆为佐药；炙甘草调和诸药以为使。全方共奏补脾益肾，活血利湿之用。方中皆为平常之药，补益之中无滋腻之嫌，活血之时无破血伤正之忧；降浊而不用将军等孟浪之物，药平性稳，适合长久服用，这也符合慢性肾衰病程日久，虚实夹杂的特点。盖慢性肾衰为肾系疾病的中晚期，完全逆转绝非易事，既病则防变、防传，延缓疾病进展，防止并发症是目前治疗该病的首要目标，在脾肾不足这一基本病机的基础上进行辨证施治是重要的原则，该患者得效之关键也在于辨证准确、守法守方、坚持治疗。

案二：

患者崔某，男，74 岁，因“反复蛋白尿3 年，反复浮肿1 年”于2016 年11 月30 日初诊：缘患者3 年前无明显诱因出现双下肢浮肿，当时于中山医院住院治疗，实验室检查：血肌酐280 µmol/L，尿蛋白2+，诊断为“慢性肾衰竭、肾病综合征”，后转至广州军区总医院治疗，实验室检查：血肌酐497 µmol/L，尿蛋白2+。2017年11月19日，实验室检查：血肌酐496µmol/L，尿素氮17.3 mmol/L，胱抑素3.25 mg/L，白蛋白17.9 g/L；血常规：血红蛋白99 g/L；西医诊断为慢性肾脏病5期，治疗效果不佳。现症见：神疲乏力，脸色晦暗，腹胀纳差，双下肢重度水肿，尿量减少，小便夹有泡沫，大便2次，舌淡暗，苔白腻，脉沉迟。中医诊断：慢性肾衰；辨证为脾肾气虚，水湿瘀阻；治以补脾益肾，活血利湿。中药处方：黄芪30 g、白术20 g、仙灵脾15 g、茯苓30 g、当归15 g、丹参20 g、桂枝5 g 砂仁5 g（后下）、陈皮5 g、泽泻20 g、甘草3 g，7 剂，水煎服，日1 剂。中成药予以三芪口服液，每日3次，每次2支。

二诊：患者诉胃纳较前好转，余症同前，舌淡暗，苔白腻，脉沉迟。实验室检查：血肌酐478µmol/L，血常规：血红蛋白108 g/L，白蛋白20.7 g/L，中药效不更方。

三诊：服用上方药物后尿量增多至2000 mL，体重减轻5 kg。患者诉疲倦、胃纳较前好转，脸色晦暗，四肢皮肤瘙痒，双下肢轻度水肿，大便2 次，质干，舌淡暗，苔白腻，脉沉迟。实验室检查：血肌酐113µmol/L，血白蛋白25.4 g/L。中成药予以黄葵胶囊、海昆肾喜胶囊、三芪口服液等。中药处方：在前方基础上增加熟地黄20 g、土茯苓20 g、白鲜皮15 g、泽兰15 g。

此后患者规律复诊于刘教授门诊，临床症状明显好转，于2018 年8 月28 日复查：血肌酐95 µmol/L，白蛋白42.3 g/L，尿常规正常，尿蛋白浓度222 mg/L，尿蛋白肌酐比0.25，血常规：血红蛋白126 g/L。治疗效果显著，现维持门诊中药辨证治疗。

按：患者体倦乏力、舌淡为脾肾气虚，气血生化乏源，机体失养之象；面色晦暗为肾虚水气上泛之象；双下肢浮肿为脾肾气虚、水湿运化失常，蕴于肌肤之象；腹胀、纳差为脾虚失运，不能运化水谷之象；小便夹有泡沫为肾虚不固，精微下注所致；舌暗为血瘀表现；苔白腻为水湿表现；尿量减少、大便费力为二阴失司之象。患者服药后疲倦减轻，双下肢水肿缓解，身心安泰，食欲良好，体力恢复，慢性并发症减轻，毒素清除充分，是脾肾之气逐渐恢复，水湿浊毒得泄之佳兆。

《类证治裁·内景综要》说“一身所宝，惟精气神。神生于气，气生于精，精化气，气化神。固精者身之本，气者神之主，形者神之宅也”。CKD 脾肾气虚之象显著，《景岳全书·脾胃》提到脾胃为水谷之海，肾为精血之海。“人之始生，本乎精血之原，人之既生，由乎水谷之养。非精血无以立形体之基；非水谷，无以成形体之壮。”“水谷之海本赖先天为之主，而精血之海又赖后天为之资。”脾肾两脏相互协作，共同调节机体功能。因此，治疗上，刘教授常常在脾与肾的关系中着手，在长期的临床实践中认识到脾肾气虚贯穿CKD 始终，其因气虚而发病，因血瘀而致疾病迁延难愈，其中脾肾气虚为本，湿浊、瘀血为标，二者互为因果，尤其发展至中晚期，湿瘀互结，构成本虚标实、虚实夹杂的病机特点，故治以补脾益肾，活血利湿，中药以补脾益肾方加减，可有效地改善CKD 患者临床症状，从而延缓疾病进入透析，疗效肯定，临床值得推广。