保肾通络方治疗糖尿病肾脏病（G3期）的前瞻性非随机对照研究＊

孟 元，赵文景＊＊，陈 东，王悦芬，崔方强，王梦迪，刘志强

（1. 首都医科大学附属北京中医医院肾病科 北京 100010；2. 中国人民解放军305医院血液透析中心 北京 100017；3. 首都医科大学 北京 100069）

糖尿病肾脏病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病（diabetes mellitus，DM）常见而难治的并发症之一。我国2型糖尿病（type 2 diabetes，T2DM）患者DKD的患病率为10-40%，肾小球滤过率估算值（estimated glomerular filtration rate，eGFR） < 60（mL·min-1·1.73m-2）的患病率为6%[1-2]。DKD 伴肾功能下降患者的合理治疗一直备受关注。近年研究显示，钠-葡萄糖协同转运蛋白2（sodium-dependent glucose transporters 2，SGLT-2）抑制剂可降低DKD 患者肾脏病进展风险[3]，但可能增加生殖器感染、下肢截肢、酮症酸中毒等风险[4]，且eGFR<60（mL·min-1·1.73m-2）的患者建议禁用或减量[2]。胰高血糖素样肽-1（glucagon-like peptide 1，GLP-1）受体激动剂降糖以外的肾脏获益尚待进一步证实[2]。多年来，应用肾素血管紧张素系统阻断剂（renin-angiotensin system inhibitors，RASI）一直是DKD 管理的基石[5-6]，并推荐用于eGFR < 60（mL·min-1·1.73m-2）的患者[2]。中医药防治DKD具有潜在优势[7]。而DKD伴肾功能下降患者运用中药组方联合充分的RASI 治疗的安全性及有效性尚不明确。北京市科学自然基金资助项目（7172096）研究显示，全国名老中医张炳厚教授、张胜容教授经验方——改良保肾方Ⅱ号能够减轻糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）IV 期患者蛋白尿[8]，但缺乏长期干预对肾功能影响的结果。北京市属医院科研培育计划项目（PZ2019013）课题组，基于络病理论将改良保肾方Ⅱ号进一步优化，加入虫蚁通络药、辛润通络药，组方为保肾通络方，适用于肾功能下降的DKD 患者。前期基础研究显示该方能够降低DN 大鼠蛋白尿、SCr，防治肾小球硬化，减轻足细胞损伤[9]。本试验采用非随机对照研究（non-randomized controlled trial，NRCT）进一步评价DKD（G3期）患者应用本方长期联合充分RASI治疗的安全性及有效性，为临床合理治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 样本量估算[10]

本研究采用优效性研究的样本量公式估算样本量：

n 为每一试验组的样本量，一般各组样本数相等。Uα、Uβ 分别为α、β 对应的U 值，本研究确定第一类错误的概率即检验水平α=0.05，第二类错误的概率β=0.1，以α = 0.05，β = 0.1 查 正 态 分 布 分 位 数 表 得U0.05 = 1.65，U0.1 = 1.28；参考我科前期研究结果[11]，试验组有效率为87.5%，对照组有效率为61.54%预计算样本量，故P1= 87.5%，P0=61.54%，P = (P1+ P0)/2 × 100%。将上述参数代入公式：P = 74.52%，n = 48例，增加≤20%的剔除和脱落病例数为57 例，故每组各57例，共114例。

1.2 一般资料

于2016 年6 月至2018 年12 月，共选取首都医科大学附属北京中医医院及中国人民解放军第305医院符合标准的DKD（G3 期）患者115 例（试验组58 例、对照组57 例）；伦理编号：2016BL-027-02，受试者签署知情同意书。

1.3 诊断标准

1.3.1 西医诊断标准

T2DM 诊断标准参照中国2 型糖尿病诊疗指南（2013年版）标准[12]；DKD 诊断标准参照2015年中华医学会内分泌学会制定的中国成人糖尿病肾脏病临床诊断专家共识[13]，推荐参考2012年KDIGO制定的CKD评估与管理临床实践指南提出的病因-肾小球滤过率-白蛋白尿（cause-GFR-albuminuria，CGA）分期，符合G3期诊断[14]。

1.3.2 中医证候标准

证候分型及中医症状评分标准参照2011 年中华中医药学会制定的《糖尿病肾病中医防治指南》的辨证标准，辨证为气阴两虚，兼血瘀证[15]。

1.4 纳入、排除、剔除与脱落标准

1.4.1 纳入标准

1）符合T2DM 诊断的患者；2）符合DKD（G3 期）诊断的患者，即eGFR mL·min-1·1.73m-2在30-59之间；3）年龄在18 至85 岁之间；4）有糖尿病性视网膜病变；5）长期口服双倍剂量RASI 12周以上；6）符合气阴两虚，兼血瘀证的患者。

1.4.2 排除标准

1）妊娠或准备妊娠及哺乳期妇女；2）无眼底检查记录；3）双肾动脉狭窄病史；4）精神病患者；5）正在参加或12周内参加过其它药物临床试验者；6）各种肿瘤继发肾脏病患者及结核病等消耗性疾病患者；7）12周内用过SGLT-2 抑制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、雷公藤制剂。

1.4.3 剔除标准

受试者依从性差，未曾服用试验用药。

1.4.4 脱落标准

1）受试者试验期间出现严重不良事件（伤残、危及生命或死亡）；2）受试者依从性差，试用药物< 80%，或> 120%，或自行服用其他中药制剂者；3）受试者失访。

1.5 终点事件

死亡、肾脏替代治疗、进入G4 期以后（eGFR <15mL·min-1·1.73m-2至少需要1 次标准化SCr 复查证实，该次复查应在4周后进行）。

1.6 中医证候积分值评估

按证候要素的轻、中、重程度，记0、2、4、6分，主证记分加倍且主证和次证积分相加，计算中医证候积分值。

1.7 治疗与观察方法

1.7.1 治疗方法

两组均予基础治疗，试验组加服保肾通络方代煎剂。基础治疗：1）低盐糖尿病饮食，蛋白摄入0.8 g·kg-1·d-1+ 口服复方α 酮酸片0.63g·5kg-1体重，2.52-5.04 g，tid。2）控制血糖：维持原口服药物或胰岛素控制血糖方案。3）控制血压：长期口服双倍剂量RASI基础上可加用其他类降压药物。4）调脂：维持原他汀类口服方案。中药治疗：保肾通络方（首都医科大学附属北京中医医院协定处方）的组成：黄芪、熟地、菟丝子、鬼箭羽、刘寄奴、水蛭、丹参等，代煎，每次200 mL，bid。

1.7.2 观察指标及周期

临床疗效指标：主要指标：24-h UP，次要指标：SCr（酶法）、eGFR、血ALB、血UA、TC、LDL-C、TG；中医证候积分值治疗前后的变化。安全性指标：生命体征，血常规，肝功能：谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷 草 转 氨 酶（aspartate aminotransferase，AST）、谷 氨 酰 转 肽 酶（glutamyl transpeptidase，GGT），血K，心电图。观察12 个月，第6、12个月采集指标。

1.7.3 统计学分析

使用SPSS 22. 0 统计分析软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料采用N（%）表示。计量资料组间比较，各组均服从正态分布及方差齐者采用单因素方差分析，不服从正态分布或方差不齐者，采用非参数检验，计数资料组间比较采用χ2检验，两组间不同时间点指标的比较，符合球形检验采用重复测量方差分析，不符合采用多元方差分析；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

两组患者年龄、性别构成、收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、24 小时尿蛋白定量（24-hours urine protein excretion，24-h UP）、SCr、肾小球滤过率估算值（glomerular filtration rate estimate，eGFR）、血尿酸（uric acid，UA）、血白蛋白（albumin，ALB）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、甘 油 三 酯（triglyceride，TG）、血钾（kalium，K）差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，对照组较试验组糖化血红蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）水平低，有显著性差异（P<0.01），见表1。

2.2 两组患者治疗前后临床疗效的比较

两组患者SCr、eGFR、UA满足球形分布假设，采用重复测量方差分析；两组患者SCr 各时间点的差异有统计学意义（P<0.05），存在时间、组别交互效应（P<0.01），而组间效应显示两组有显著统计学差异（P <0.01）；试验组患者SCr 随着干预时间延长呈下降趋势，对照组干预6 个月平稳，6～12 个月呈上升趋势；eGFR、UA 无明显统计学差异（P > 0.05）。两组患者24h-UP、ALB、TC、LDL-C、TG 不满足球形分布假设（P < 0.05），采用多元方差分析；两组患者24-h UP 各时间点的差异有统计学意义（P<0.05），TC、TG各时间点的差异有显著统计学意义（P<0.01），其中24-h UP、TC 存在时间、组别交互效应（P<0.01），而组间效应显示两组有显著统计学差异（P<0.01）；试验组干预24-h UP 6个月较基线呈下降趋势，6-12个月平稳；对照组随着干预时间延长呈持续上升趋势；两组干预6个月TC、TG 均呈下降趋势，试验组干预6-12 个月呈缓慢下降趋势，对照组干预6-12 个月呈上升趋势；ALB、LDL-C无明显统计学差异（P>0.05）。以上见表2及图1～4。

2.3 安全性评价及终点事件

安全性评价：两组治疗前后血K ≥5.5mmol·L-1的患者各4 例，组间比较无统计学差异（P > 0.05）；两组患者肝功能无明显异常，组内及组间比较差异均无统计学意义（P>0.05），略。试验组2例患者分别在随访第6、12 个月时心电图异常；对照组2 例患者在随访第6 个月时心电图异常，差异无统计学意义（P > 0.05），略。终点事件：共22 例，其中死亡、肾脏替代治疗0例。G3 期进入G4 期：试验组7 例，对照组15 例，组间比较无统计学差异（P>0.05）；以上见表3。

2.4 两组患者中医证候积分比较

试验组治疗后主证“神疲乏力、咽干口燥、手足麻木、肢体水肿”的积分有显著下降（P<0.01），次证“气短懒言”的积分改善有明显统计学意义（P<0.01），对照组均无明显变化（P>0.05），见表4。

3 讨论

中医药基于病-证-期论治DKD，改善预后的证据逐渐清晰，是颇具前景的研究热点。RASI 是DM 伴高血压、蛋白尿患者的首选治疗手段[2]。部分小样本随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）以DNIV期患者为受试者，采用RASI 联合中医药治疗，观察周期短，结果可能存在偏倚。中药组方联合单倍剂量RASI 治疗DKD（G3 期）患者60 天后蛋白尿、TC、LDLC、TG 下降均有统计学差异，且优于单用西药治疗[16-17]。目前缺乏大样本长期双倍剂量RASI 联合中草药治疗DKD 伴肾功能下降患者安全性及疗效的高质量研究。NRCT 相比RCT，研究对象纳入标准相对宽松，外推性更强，在慢病人群研究中应用广泛[18]。因此，课题组采用NRCT 研究进一步评价名老中医经验化裁方“保肾通络方”的临床疗效及安全性。

表1 两组患者基线资料比较（±s）

表1 两组患者基线资料比较（±s）

注：试 验组 与对照 组比 较##P < 0.01。

K（mmol/L）0.067龄（岁）UA（µmol/L）431.44±87.53 0.934 413.98±102.70 0.329 eGFR 43.52±8.26 45.65±8.48（ml·min-1·1.73m-2）0.035 0.174 SCr 1.183（µmol/L）0.480 140.11±25.15 136.98±22.20 0.547（g/24h）2.29±0.91 2.19±0.88 24h-UP ALB（g/L）0.751 35.88±3.67 37.31±3.68 0.113（g/L）Hb 118.96±18.66 1.001 0.856 119.55±15.80 DBP（mmHg）80.57±11.2-1.951 0.051 SBP（mmHg）77.11±9.60 138.39±12.76 2.206 140.26±15.85 0.487 0.015 61.21±9.01 0.347 59.61±8.54年别/女）37/21 39/18（男性组目组照项验n=58）试对n=57）0.553 F/Z P 4.39±0.40 4.53±0.41 HbA1c（%）7.86±0.90##7.29±0.69 0.000 0.963 2.28±0.72 TG（mmol/L）2.18±0.65 0.439 LDL-C 4.17±0.78 4.15±0.83 0.369（mmol/L）0.712 0.428?5.73±1.01（mmol/L）TC 0.115 5.90±0.81 0.334 1.562（（

表2 两组患者治疗前后临床疗效 的比 较

本研究观察对象为非肾病范围蛋白尿（部分患者伴低白蛋白血症）、长期充分RASI 治疗的DKD（G3 期）患 者。HbA1c 是DKD 进展相关的危险因素[1]。DKD（G3 期）患者HbA1c 推荐控制≤8%，严格降糖治疗能延缓DKD 进 展[2]。对 照 组 基 线 时HbA1c 水平更低，部分患者可能肾脏预后更好，致试验结果偏倚。值得注意的是，CKD 是低血糖症的危险因素[19]，基线时HbA1c < 7%的受试者可能出现无症状低血糖发生，是否导致不良的肾脏结局尚不明确，应予以更密切监测。观察12个月，对照组蛋白尿呈恶化趋势，部分患者出现肾病综合征；6-12 个月SCr呈上升趋势，约26.32%患者进入G4期（其中约7.02%出现高钾血症）；蛋白尿加重是该组肾功能下降的主要原因。该组患者观察6个月后未呈现出长期应用足量RASI 优越的肾脏保护作用，与文献报道不同[5-6]；考虑本试验受试者合并疾病多、病情更复杂、蛋白尿程度更重，血脂水平更高，营养状况更差，治疗难度更大，疾病进程中感染更频繁、慢性炎症状态持续存在而导致不良转归。TC、TG 是DKD 患者蛋白尿和低eGFR 相关的临床因素[1]。该组干预6 个月TC、TG均呈下降趋势，6-12个月呈上升趋势，部分患者应用他汀类药物血脂仍不达标与蛋白尿加重有关。

图1 24h-UP时间与分组处理轮廓图

图2 SCr时间与分组处理轮廓图

图3 TC时间与分组处理轮廓图

图4 TG时间与分组处理轮廓图

表3 两组治疗前后安全性评价及终点事件的比较

表4 两组治疗前后中医证候积分平均秩和比较

试验组患者24-h UP 干预6 个月较基线呈下降趋势，6-12 个月平稳。SCr 随着干预时间延长呈下降趋势；进入G4 期的终点事件两组无统计学差异，但试验组发生率更低，延长观察期可能出现更明确的结果；提示该组干预方案可能具有不依赖于RASI 的额外肾脏保护作用，且对于充分RASI 治疗的耐受性更好，并不增加高钾血症风险。该组干预TC、TG6 个月呈下降趋势，6-12 个月呈缓慢下降趋势，提示干预方案可能具有不依赖于他汀类药物的额外调脂作用，且长期应用安全性稳定。

保肾通络方基于改良保肾方II 号加味。前期基础研究显示改良保肾方II 号能够降低DN 大鼠尿白蛋白肌酐比值（urine albumin：creatinine ratio，UACR）、SCr、减轻足细胞损伤，减少细胞外基质（extracellular matrix，ECM）积累，减轻系膜细胞增生及改善肾小球硬化[9,20-21]；临床研究结果与本试验相似，但观察周期短，未应用双倍剂量的RASI[8]。保肾通络方配伍中的有效成分可作用于肾脏固有细胞，保护肾功能：黄芪提取物黄芪甲苷（Astragalus saponin IV，AS-IV）[22]通过抗氧化，毛蕊异黄酮通过阻断Akt 信号通路[23]，水蛭素负载脂质体复合物下通过调血管内皮生长因子、转化因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）的表达[24]，地黄提取物梓醇能通过调节生长因子受体结合蛋白[25]，实现减轻足细胞凋亡的作用。AS-IV 通过抑制内质网应激[26]，鬼箭羽提取物通过下调TGF-β1的表达、减少ECM 积累和肾小球硬化[27]。AS-IV 通过调节内质网应激，抑制肾小管上皮细胞凋亡[28]，水蛭素通过下调TGF-β1的表达[24]，减轻肾小管损伤。AS-IV 具有抗肾间质纤维化作用[29]。

课题组前期基础研究显示保肾系列方能够降低DN 大鼠的TC、TG 水平[20]；临床研究与本研究一致[8]，该方配伍中可能具有调脂作用的活性成分：水蛭素能够降低血清TC、TG水平，通过下调白介素-6等炎症因子的表达[30]，实现肾脏保护作用。该方还可能对于降低心血管事件风险，改善DKD 患者远期预后具有积极意义，待延长观察期进一步评价。

试验组治疗后气阴两虚兼血瘀证的主证“神疲乏力、咽干口燥、手足麻木、肢体水肿”，次证“气短懒言”均显著好转，对照组无明显改善，提示保肾通络方能够改善气阴两虚、兼血瘀证DKD（G3 期）患者症状，提高生存质量及中药治疗的依从性。

近年来中医趋于用“消渴病肾病”描述DN[31]。张炳厚教授临证56 载，指出消渴病肾病的核心病机是“肾失封藏，肾络闭阻”，治予补肾八法之通补法、涩补法[32]。已有研究显示，DN 患者中气阴两虚证居于虚证首位，血瘀证与肾小球硬化呈正相关[33]。“久病入络”，DN 晚期（肾功能下降）患者本虚标实，气络、血络俱病，本虚为气阴两虚，标实为肾络闭阻；瘀血既是DN病理产物，又为致病因素。因此，张老提出以补肾通络为治则，扶正祛邪；采用通补、涩补相结合，益气养阴，固涩精微，活血通络。“络以通为用”，《叶氏医案存真》：“非通不能入脉，非涩无以填精”。草木之辈力单势薄，难起沉疴；叶氏指出“藉虫蚁血中搜剔，以攻通邪结”；针对肾络闭阻，当以“搜剔络中混处之邪”的虫蚁药通肾络，“络以辛为泄”，络气虚滞，血不养络，邪伏肾络，肾络闭阻，而辛泄能通，润可入络，故保肾通络方寓虫蚁通络法、辛润通络法以加强通行肾络之力。

保肾通络方中黄芪益气，《汤液本草》谓之“补肾脏元气”；熟地补精，《本草正》谓之“补五脏之真阴……凡诸真阴亏损者，非熟地不可”；“损者益之”，肾者喜润，二者相使为用，补而兼润。“虚者补之”，“大凡络虚，通补最宜”，菟丝子辛散能行，甘润能涩，“非辛润无以通络脉，非涩精无以固脏真”，通涩并具，柔阳复液，为治肾之妙药。“丹参一物而有四物之功”，功擅补血生血，调血敛血。“留者攻之”，鬼箭羽苦能坚阴，寒能入血，《本经逢原》谓之“专散恶血”，既可破瘀血，通经络，行DN 之“络闭”；又能清解阴分之燥热、瘀热，除DN 之“糖毒”。“客者除之”，刘寄奴通经消浊，《本草新编》谓之“性善走，迅入膀胱，专能逐水……以之治白浊，实得神效”，能破瘀血、利下焦、除水饮、消白浊。“坚者削之”，“血不利则为水”，水蛭咸能软坚而走血，苦能降泄而除结，咸苦并行，使血行则水行。“少阴之复，治以咸寒，佐以苦辛，以甘泻之……辛苦发之，以咸软之”。全方寒温并用，辛苦甘咸合法，扶正祛邪，共奏益气养阴、固肾涩精、活血通络之功。

本研究的局限性：非随机对照研究检验效能低，观察周期长，易受到混杂因素的影响。研究方案设计纳排标准未能对蛋白尿水平进行判定，在一定程度上可能影响结论。下一步将采取随机、对照、双盲、多中心研究，针对不同蛋白尿、肾功能水平患者，提出保肾通络方干预DKD更有力的证据。