神经松动术治疗神经性疼痛的机制进展和临床应用拓展＊

孙再慧，田艳萍，丁吉林，艾双春＊＊

（1.成都中医药大学养生康复学院 成都 610000；2.成都中医药大学附属绵阳医院 绵阳 621000）

神经松动术（Neurodynamics mobilization，NDM；Neurodynamic technique，NDT；Nerve mobilization，NM）是整合了神经系统的形态学、生物力学和生理学的一种手法治疗操作技术。是一种通过姿势和多关节运动对神经结构施加一定力量的神经松动方法。 “神经伸展” 早在1800年代就进行了尝试，并进行了早期探索和实践[1,2]。在1980年代神经松动技术开始运用于临床，最初针对的是对胸廓出口综合征和腕管综合征的康复。后来运用逐渐广泛，如：腰背疼痛、周围神经术后康复等，再扩展到中风后遗症的肢体功能障碍、2型糖尿病周围神经病变等疾病的治疗和康复中[3-5]。本技术对治疗慢性疼痛、改善神经粘连效果显著，为此类神经卡压性功能障碍提供了非药物、非手术治疗方案，从此，NM也进一步地拓展了现代康复治疗的治疗手段[6]。

NM是物理治疗师用于治疗神经源性疼痛（如坐骨神经受压）患者的一种手工治疗方法。该技术的目的是通过施加在神经干、神经根、脊髓及其外膜上的张力来恢复周围神经系统的灵活性和弹性，并降低其敏感性而达到缓解神经性疼痛[7,8]。本文主要阐述NM治疗原理和在实验方面的研究进展，可以为临床康复工作者提供思路，了解NM的有效性和其机制，并为NM更广泛的运用提供理论依据。

1 NM治疗作用机制

1.1 NM的解剖学基础

NM是基于中枢或外周神经组织的解剖结构、生理功能和神经动力学原理，对神经组织施以特定方向和适当力度的牵拉，以牵伸和放松神经组织的一种康复治疗手法[9]。虽然人体的神经组织弹性很小，但比肢体稍长，所以当人进行脊柱、关节等部位的屈曲或伸展运动时，中枢神经和周围神经都会因为身体的伸展运动而引起延展，因此即出现了神经延展的现象，这是NM的解剖学基础[10]。而周围神经是由神经纤维、血管和结缔组织并行的复杂结构，神经纤维在功能结构上连接神经的细胞体和传感器，具有传递信号的功能，对压力及张力具有特殊的敏感性[11]。

1.2 NM能改变神经的位置和长度，松解神经粘连

Coppieters等[12]采用高分辨率超声成像技术，对15名无症状的志愿者施行髋、膝关节的6种不同的坐骨NM，进行纵向坐骨神经运动的定量分析。结果显示，无论是张力手法还是滑动手法都能产生坐骨神经的偏移，而且是单独臀部或膝盖运动使坐骨神经偏移的两倍。Brochwicz等[13]对27名健康志愿者做颈椎滑动和张力NM，并同时进行正中神经的超声评估。结果显示：在颈部张力手法期间，正中神经在前臂中部处平均移动2.3 mm；正中神经前臂远端平均移动1.9 mm。使用颈部滑动手法时，正中神经在前臂中部处平均移动3.3 mm；正中神经前臂远端移平均移动2.5 mm。两项实验都证明了不同的NM都导致了明显的神经偏移。考虑到神经系统的连续性，相邻关节的运动和位置对神经生物力学有很大的影响，与单关节松动术和张力手法相比，滑动手法产生的神经偏移最多。由于神经位置的移动，减少了损伤后的神经粘连，因此也促进了神经的生长[14,15]。

NM使得神经纤维延长并产生局部张力的变化，且与周围组织产生相对滑动。有研究表明，正常的NM可使神经的延长以达到9%[16]。神经的滑动使神经得以恢复正常的位置，直接解决了物理意义上的神经卡压，且NM不仅作用于神经系统，并且也改变了关节和软组织等非神经结构。从而有利于改善神经和周围组织的粘连，使神经组织正常的生理结构和生理功能得以恢复[3,17-20]。

1.3 NM加速血液循环，促进轴浆运输，减少神经炎症

研究发现，临床上较多原因不明、定位模糊的慢性疼痛与神经营养不良及神经的卡压关系密切[18]。神经纤维的炎症刺激或卡压都可能导致肢体疼痛、麻木、自主神经功能障碍等相关症状，并增强局部神经元的机械敏感性，影响突触可塑性，如此加剧了痛觉的中枢敏化，从而诱发反复发作、久治不愈的慢性疼痛。

Driscoll等[21]对神经实施拉伸延长的对比实验，并分别在神经拉伸前、拉伸1 h及松弛后的30 min，使用激光多普勒血流仪记录神经血流。结果显示，当神经分别被拉伸时，神经血流下降明显。但松弛释放后，出现反应性充血。说明对神经进行适当的牵拉并恢复原来状态后，神经血管的血流量会有反应性增加的现象。NM能通过降低神经内部压力来改善流向神经的血液。由于这种机制可以提高神经传导和轴突的运输，从而达到了改善疼痛、功能状态和感觉疲劳的目的[22]。因此，在一系列神经松动之后，会引起局部缺氧的改善，并增加静脉循环[23]。NM使神经间的微循环、脉冲频率和轴向传输得以改善，促进了局部血液循环，通过改变神经外膜循环和轴质流动来增加关节活动度并减少神经水肿和炎症。神经粘连的减少，有害流体的扩散，神经血管的增长和轴质流的改善，缓解了神经病理性疼痛，使神经达到最佳生理功能[23]。血液循环的改善，使血液更快通过神经外膜、神经束膜和神经内膜，到达神经纤维，促进了轴浆运输，起到了加速促进营养物质的输入和代谢物质的排出作用，降低了神经组织间的固有压力，从而能够改善神经张力，如此恢复了神经与周围组织力学界面之间的动态平衡[17,20,24]。

1.4 NM改善神经水肿

神经系统是一种动态连续组织，不正常的神经组织张力是造成疼痛活动受限与代偿性神经系统感觉运动功能异常的重要因素[25]。Gilbert等[26]将一种仿生溶液（甲苯胺蓝原液1%和血浆）注射到7具未防腐尸体的L4神经根深处的神经外膜。当染料扩散稳定下来，用电子卡尺测量，然后采用坐骨NM干预，以每分钟30次的频率重复，持续5 min后再测量，结果显示反复被动的NM显著增加了尸体L4神经根的纵向液体弥散。说明下肢NM可能通过限制或改变神经根内液体积聚来促进神经功能，从而防止神经内水肿的不良影响。Schmid等[27]对20例轻度至中度腕管综合征患者进行神经滑动训练，结果NM降低了腕管综合征患者腕管入口处正中神经MRI信号强度。反映了NM可以通过减少神经水肿从而减轻了局部疼痛并改善了肢体功能。证明了NM分散神经内液体的能力，对恢复靶神经内外液体的稳态是有帮助的[28]。

1.5 NM降低疼痛敏感性

对神经及其周围组织进行机械刺激可能会引起多种积极的神经生理反应，通常通过激活抑制下行神经系统通路来提高对刺激的疼痛阈值，可降低对疼痛的敏感性[19,29]。NM干预提供了一种外围刺激，这种刺激通过减少中枢疼痛敏化来抑制中枢、肌肉、骨骼疼痛[22]。周围神经中的Aδ纤维受到松动技术的刺激，引起痛觉减退效应，从而降低机械敏感性性。松动技术也可能激活交感神经系统以产生局部和节段外痛觉减退[22]。

研究显示NM能有效缓解糖尿病痛性神经病变（Painful diabetic neuropathy，PDN）大鼠的机械性异常性疼痛，其相关机制是NM通过降低局部致敏物质的浓度如白介素-1β、肿瘤坏死因子-α来降低对机械异常疼痛的敏感性[8,30]。其次，NM处理后背根神经节（Dorsal root ganglion，DRG）中P物质（从活化的神经末梢释放出来，导致神经性炎症）和瞬时受体电位香草酸 亚 型1（Transient receptor potential vanilloid 1，TRPV1）（炎症和组织损伤增加了髓鞘神经元中TRPV1的表达，导致痛觉过敏）表达降低分别为48%和35%，mu型阿片受体（μ-opioid receptor,MOR）表达200%的显著增加[31]。以上表明，NM促进了DRG中神经肽表达的实质性改变来发挥其治疗作用。

1.6 NM促进神经修复和再生的作用

da Silva等[32]研究发现NM可以增加坐骨神经慢性压迫损伤（Chronic constriction injury，CCI）大鼠的坐骨神经中神经生长因子（Nerve growth factor，NGF）和髓鞘蛋白零（Myelin protein zero，MPZ）（MPZ对髓鞘形成很重要，并且也可能在成熟轴突再生中发挥作用）表达，并且电子显微镜显示样品中有大量的轴突，具有正常厚度的髓鞘，轴突间纤维化程度低于CCI大鼠，认为NM在促进神经再生方面是有效的。国内王艳团队[33-35]研究发现，夹脊电针结合NM可提高损伤神经CNTF（睫状神经营养因子）、BDNF（脑源性营养因子）的含量并促进轴突再生。其作用机制可能是NM通过提高坐骨神经和相应脊髓节段Cdc42基因及蛋白的表达，调节细胞蛋白骨架的重排，调控蛋白激酶，从而促进轴突修复与再生。一项以坐骨神经钳夹术白兔作为模型组，NM治疗作为对照组的实验中，结果显示NM组坐骨神经局部和相应脊髓节段（L4-L6）RhoA的mRNA的表达下调，同时降低了RhoA的蛋白表达[36]。RhoA具有限制树突状生长、抑制神经元的形成和维持的作用。所以抑制RhoA的表达能促进神经再生[37]。该实验证明NM能通过下调神经再生抑制因子RhoA的表达而起到促进神经损伤修复的作用。

2 NM在神经系统疾病中的运用

2.1 NM治疗腕管综合征

腕管综合征（Carpal tunnel syndrome，CTS）是最早使用NM治疗的疾病之一。Wolny等[38]长期对CTS的临床研究发现：包括NM的手法治疗组与电物理治疗组对CTS患者的神经传导、疼痛减轻、功能状态和主观症状均有积极作用。然而，包括NM的手法治疗组在疼痛减轻、主观症状和功能状态方面的结果更好。并且，包括NM在内的手法治疗对CTS患者的总体健康状况比不治疗的患者有积极作用[39]。一项涉及107名CTS患者的随机临床对照试验中得出结论：NM的手法治疗不仅在治疗后立即生效，而且在长期评估（6个月）中，对轻度和中度CTS患者均是一种具有有益效果的物理治疗方法[40]。

2.2 NM治疗颈椎病

正中神经神经松动术（Median nerve neural mobilization，MNNM）治疗颈部疼痛（Cervical pain，CP）的患者，在改善CP患者疼痛强度、颈椎旋转运动范围（Cervical range of motion device，CROM）和上肢功能方面是有效的非药物治疗方法[41]。NM在减少CP患者疼痛和增加上肢功能方面优于不治疗组。对比NM与传统中医按摩治疗法、低频电刺激疗法、牵引治疗法治疗神经根型颈椎病（Cervical spondylotic radiculopathy，CSR）的一项试验中，各组分别通过田中靖久症状量化表20分法和疼痛视觉模拟评分法（Visual analogue scale，VAS）评分进行比较，在进行10天的治疗后，试验组和各对照组对比，疼痛评分差异均有统计学意义（P<0.05）。该试验表明NM在改善神经根型颈椎病疼痛方面比其他3种方法更具有优势[42]。MNNM最初是由Butler,Coppieters以及Elvery-Hall等人开发的激发试验，后来逐渐演变为现在的治疗方法。此技术旨在通过对正中神经和臂丛神经进行适当的机械刺激来实现CP缓解。因为相对其他治疗方法，NM更直接作用于神经纤维，能使神经回到正常位置，改善神经张力和压力，促进神经纤维的信号传递，达到促进神经恢复正常的生理机能的作用。MM对神经及其周围组织进行规定的机械刺激可能会引起多种积极的神经生理反应，从而提高被刺激组织的疼痛阈值。MNMM的应用所产生的与疼痛调节有关的积极作用是：神经和局部肌肉骨骼组织的粘连和弹性的变化，间接松动了关节，促进神经内压和肿胀的减少，恢复靶神经内和周围的稳态，促炎物质的扩散和神经活动的增强[19,28,43,44]。目前的研究结果证明被动颈椎NM降低机械敏感性的作用，即周围神经中的Aδ纤维受到松动技术的刺激，引起痛觉减退效应，从而降低机械敏感性。松动技术也可能激活交感神经系统（Sympathetic nervous system，SNS）以产生局部和节段外痛觉减退[23]。

2.3 NM治疗腰痛病

研究发现，经NM治疗的根性下腰痛患者压力疼痛阈值升高，腰痛症状指数及直腿抬高角度均有显著改善，可以有效地用于治疗患有根性下腰痛的患者。其机理是NM减少了放射性下腰痛患者的神经粘连，阻止了有害物质的扩散，并扩张了神经和血管达到治疗根性下腰痛的作用[45]。对慢性腰痛伴放射性下肢疼痛患者，NM可以改善坐骨神经的柔韧性，会降低神经系统的机械敏感性，通过刺激神经系统的功能进而提高神经组织的顺应性，从而促进软组织的愈合，有助于缓解症状[46]。

2.4 NM治疗中风后偏瘫

Cha等[47]对10名中风后遗症患者采用坐骨NM治疗，结果显示患者的足底压力、站立摇摆、膝关节角度和功能较实施单纯物理疗法治疗的患者有显著差异。机制是NM减少了神经系统受伤导致的异常神经传导，改善了神经系统的结构和肌肉的柔韧性，并减轻水肿和改善负荷耐受性，缓解了感觉和运动障碍；激活与运动功能和感觉障碍有关的神经传递纤维，有助于提高下肢运动和平衡能力，增加膝关节的活动范围[3]。

2.5 NM治疗周围神经麻痹

Villafañe等[48]报导了一篇关于左腓神经麻痹（Peroneal Nerve Paralysis，PNP）的个案。其治疗采用了脊柱和腓小骨头操作以及NM（包括腰肌和腘绳肌的软组织处理）的综合治疗方案。在1周内进行了3次治疗干预。分别在治疗前、治疗后1周和3个月后评估数字疼痛等级量表、运动范围、压力疼痛阈值和手动肌肉测试指标。结果表明，患者的主观疼痛感觉有所减轻，左脚的活动范围，力量明显提高，局部感觉得到了明显改善，从而恢复了全部功能。这个病例说明了手法结合NM对PNP患者肌肉力量和疼痛的潜在好处，为神经松动术在周围神经的康复提供了新的思路。

2.6 NM整合到特发性帕金森病患者构音障碍的康复中

Ateras等[49]尝试将NM方法整合到特发性帕金森病患者构音障碍的康复中。试验对照组接受标准的构音障碍治疗。治疗组在标准的构音障碍治疗的同时接受NM治疗和触诊治疗。研究的结果表明，在一小群帕金森病患者中，通过标准语言治疗，无论是否结合NM，构音障碍的严重程度都有显著降低。标准言语刺激和NM组与仅接受标准言语治疗组相比，构音障碍的严重程度有明显减轻的趋势。本研究的检测结果一方面证实了有效的言语治疗可以改善帕金森病患者的言语运动功能，并对该领域的研究进行了进一步的补充。另一方面，与未使用NM治疗的组相比，使用NM治疗的组有降低构音障碍严重程度的趋势。这一初步研究的结果表明，在言语治疗领域开展NM的进一步研究是值得的。NM可以很容易地整合到标准的语音治疗中，并能有效地制备相应的语音治疗目标结构。因此，以后的语言和吞咽治疗练习可以进行更密集有效的康复方式。

2.7 NM改善2型糖尿病周围神经病变

Boyd等[50]通过临床试验将NM运用于糖尿病患者，以解决常见的糖尿病相关损伤，如下肢运动范围（Range of motion，ROM）降低和神经机械敏感性改变。所有参与研究的20名糖尿病患者中，只有1名参与者报告说在运动期间感到疼痛，在停止特定运动后，小腿抽筋的不适很快就消失了，其他参与者没有1名出现疼痛和周围神经不适症状（无论神经病变状况如何），且该参与者完成了剩下的练习，没有任何进一步的不适。说明NM对于糖尿病患者是安全的。这项研究的结果为进一步研究NM锻炼对糖尿病患者的影响提供了基础。但是，需要注意的是2型糖尿病患者和严重的糖尿病对称性多神经病患者对神经牵拉的反应有限，患者对神经负荷的正常保护反应可能会减弱，因此可能存在神经过度伸展的危险，建议临床医师在考虑神经动力评估的适当性之前，先进行简单的感觉筛选，如振动知觉测试或密歇根州糖尿病神经病变评分（Michigan diabetic neuropathy score，MDNS），在保证患者安全的情况下可以进行NM治疗[51]。

3 NM在其他疾病中的运用

3.1 NM治疗类风湿性关节炎

在一项NM对类风湿关节炎患者的影响的试验中，试验组类风湿性关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）患者在NM练习后4周的测试中，RA疼痛量表（Rheumatoid arthritis pain scale，RAPS）和疼痛评分有所改善，而C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和红细胞沉降率（Erythrocyte sedimentation rate，ESR）值并未到受影响。神经松动可以帮助RA患者减轻控制关节的疼痛，但具体作用机制还需进一步研究[52]。

3.2 NM治疗肌肉酸痛

在一项针对45名肱二头肌运动疲劳后的试验中，采用了上肢正中神经松动术的方法干预。干预组与对照组之间的肌肉疲劳和疼痛压力阈值在干预后改善有显著差异（P<0.05），NM对延迟性肌肉酸痛的恢复起到了积极作用。其可能机制是NM减少了由神经系统损害引起的神经传导问题，并改善了神经系统和肌肉结构的柔韧性，从而有助于缓解感觉或运动障碍。NM通过改善轴突运输并通过降低神经内的压力来增加血流来促进神经传导，这可以有效减轻肌肉骨骼疾病和血液中乳酸浓度升高引起的肌肉疼痛[53]。Areeudomwong等[54]把40名有腘绳肌紧绷症的健康男性足球运动员随机分配至NM组和接受安慰剂短波干预的对照组各治疗4周。用被动膝盖伸展试验测量膝盖伸展角度，并在基线和干预后通过表面肌电图测量腘绳肌的最大自主等长收缩。结果显示，与安慰剂短波对照组相比，NM组膝关节伸展角度显着增加（P<0.001）。但是，腘绳肌最大自主等长收缩没有组间差异。在组内比较中，NM组膝关节伸展角明显着增加（P<0.001），而对照组则没有。干预后，两组腘绳肌最大自主等长收缩均无变化。这项研究的发现表明，4周的NM术明显改善了腘绳肌紧绷症足球运动员的腿筋伸展性，但并未改变腿的活动能力。NM使神经产生线性偏移，可以防止或改善粘连，导致神经机械敏感性降低，神经组织弹性增加，从而增加肌肉的活动性。肌肉柔韧性增加是因为NM延迟疼痛感的产生，以至延缓了相关的保护性肌肉收缩。由于改善的神经延展功能，导致个体对伸展或疼痛的感觉减弱[55,56]。

4 小结

NM的运用由上世纪80年代至今，经过进40年的发展，越来越多的临床医师和理治疗师对此开始关注，并且不断推陈出新，逐渐拓展了NM的临床应用，NM联合其他康复手段、医疗方法和药物治疗在临床上也逐步得到推广，并取得了良好效果。除外骨折未愈合、皮肤感染、暴力创伤、关节不稳定等特殊情况，NM可广泛应用于外周神经卡压及神经痛、骨骼肌肉疼痛疾病及中枢神经系统疾病的诊断与治疗[57]。实验研究NM的作用机制不仅可以为NM的临床康复提供科学的依据，也可以为NM的临床疗效提供客观的标准，同时也为拓展NM的临床运用提供更广泛的视野。

综上可知，虽然NM在治疗慢性疼痛、改善关节活动度和神经水肿的疗效明显，但如何发挥降低神经炎性反应，缓解疼痛改善水肿的机制尚未明确。并且，相应的临床随机对照试验较少，还有很多机理和方法尚需进一步探索。临床上基于个体评估的NM，可以精确定位存在异常张力的神经分支从而进行针对性治疗，治疗中应注意避免过强牵张力和过快频率可能导致的继发性神经损伤。NM临床应用的拓展和发掘也是今后探讨的方向，NM联合其他疗法在康复中的运用也应值得大力提倡。随着现代分子生物学和基因学技术的快速发展，对NM的研究也更进一步深入。进一步把实验研究成果转换为临床研究以至于临床运用则是我们努力的方向。