时间:2024-07-28
但文超 ,何庆勇 ,张 辉 ,刘金垒 ,李安琪
(1. 中国中医科学院广安门医院 北京 100053;2. 北京中医药大学研究生院 北京 100029)
心悸是一种由心失所养或邪扰心神,致心跳异常,自觉心慌悸动不安,甚则不能自控的病证,且常伴胸闷气短、心前区疼痛、眩晕、失眠等症。病理状态下,心悸作为临床症状主要见于心律失常、心力衰竭、心脏神经官能症、β-受体亢进综合征等。其中以心律失常及心力衰竭最为典型,也是患者住院及再住院的主要原因[1]。心衰患者的心源性猝死率比普通人高6-9 倍,且在大多数情况下死因多为致命性心律失常[2]。对于心律失常术后患者,其需要装置永久心脏起搏器的风险增加2-4倍,60天内死亡风险升高2倍[3]。
考虑到抗心律失常药物所致的不良反应及手术风险,中医药防治心悸的疗效的优势不可小觑。早在东汉末期(公元200年前后),医家张仲景就已在其《伤寒杂病论》记载了治疗心悸的诸多有效方剂,并为后世广泛运用,如陈萍等发现苓桂术甘汤合生脉散加减能降低老年人心率变异性,减少室性早搏的发生,改善临床症状,临床疗效优于单纯的西医治疗[4]。此外,关于中医药治疗心悸的诸多理论探讨亦不胜枚举。
因此为进一步提高心悸病证研究的相关水准,同时促进诊断疗效标准与指南修订的相关工作,推动心悸病证研究成果的转化,本研究通过科技文本数据挖掘的方式对历年文献进行梳理,以期为相关标准工作的决策提供指导依据,并为日后中医药卫生行业的决策与大数据的结合提供借鉴。
计算机检索中国知识资源总库(CNKI)相关期刊文献。检索以“心悸”为主题的文献,其余检索词主要包括 :“ 惊 悸 ”“ 怔 忡 ”“ 中 医 ”“ 中 药 ”“ 针 灸 ”“ 针 刺 ”“ 推 拿 ”“心律失常”“室性早搏”“早搏”“心力衰竭”“病态窦房结综合征”以及其他可致心悸的西医疾病名词等。时间范围:1980年1月1日至2019年12月31日。检索时间:2020 年2 月2 日。将检索的文献题录格式以Refworks的形式导出。
纳入标准:文献研究主题为中医药与心悸,囊括名医经验总结、中医学术理论探讨、临床疗效观察、中医及中药治疗、中医外治法如针灸、推拿、穴位贴敷等,少数民族如蒙医学、苗医准予纳入。同时,文献需有完整的题录信息,以便筛选及数据清洗。
排除标准:文献主题与心悸无关者;文献为心悸相关的科普教育、养生、人物专访等;文献无完整题录者;文献虽符合纳入标准但被定义重复发表者。
将筛选后的文献题录转换为Refworks 格式,导入NoteExpress 文献管理软件以除去重复文献。分别按照文献题目及文献第一作者名称排序,人工对文献再次筛选,排除重复发表、质量低下的文献。双人双机独立筛选2次文献并校对。文献筛选流程图见图1。
机构信息:由于年份差异导致同一机构出现不同机构名称的统一替换为现今机构名称,如将“中国中医研究院”替换为“中国中医科学院”;机构简称替换为机构全称,如“河南中医学院第一附院”替换为“河南中医药大学第一附属医院”;机构内部不划分科室、学院等。如“中国中医科学院广安门医院心内科”替换为“中国中医科学院广安门医院”。
图1 中医药治疗心悸文献筛选流程图
关键词:文献中的中药根据2015 年版本《中国医典》[8]进行规范,如将“于术”规范为“白术”;证候信息根据《中华人民共和国·中医临床诊疗术语》[9]《中医药学名词》[10],如“痰浊中阻”规范为“痰浊阻滞”;疾病名词规范参照“十三五”规划教材《诊断学》[11],如“病窦综合征”替换为“病态窦房结综合征”;语义重复的关键词合并为一个关键词,如“失眠”合并为“不寐”;去除关键词中的的冗余符号,如“《”等。
Citespace及VOSViewer是基于引文分析理论的信息可视化软件[12],能通过可视化的结构来呈现研究领域内部知识的结构、分布及其规律。基于词频与共词分析,Citespac5.5R2 可分析CNKI 中心悸相关文献题录中关键词、作者、机构信息,通过构建关键词共现网络,科研合作网络、从而达到分析心悸研究相关的热点内容、主题分布以及学科结构。
强调文化民主的同时,需要防止文化独大和文化侵蚀,从文化中不断产生的奢靡之风和享乐主义是当代社会一个特殊的文化特征,切实做到以“真”待民,“认真”为民办事,防止官僚主义作风,提高行政办事的透明度,强化社会的凝聚力。
本研究构建关键词相关图谱时,利用Citedpace5.5 R2,设定Slice = 2,TopN = 50 以确保每个时间切片所抽取的节点信息量接近且尽可能多,设定Link Retain Factor = 3,Maximum Links Per Node = 5,Nodes = 3 来使得可视化内容避免信息过载的弊端。为更清楚的显示主要节点构成的网络,Pruning 设置选择Pathfinder 与Purning the merged network。构建机构合作网络时,为更全面地展示机构间的合作,设定Slice = 5,且对网络不做剪裁处理。构建作者合作网络时,利用普赖斯定律并结合被引数及发文数评估得到核心作者以后,再利用VOSViewer 对核心作者合作关系网进行可视化分析。
统计1980-2019 年文献第一作者单位省份,以明确中医药治疗心悸领域的研究在不同地域分布情况。结果表明,领域内研究多集中在北方地区,以河南、山东、北京、辽宁等地较为突出,其频数分别为226、190、169、160。东南地区次之,而我国西北、西南地区对于中医药治疗心悸的研究相对较少,青海、西藏自治区相关研究频数分别仅为6、0(图2)。
经筛选,纳入文献共计 2187 篇。1980 年-2019 年中医药治疗心悸文献分布结果见图3。可见,1980年-2005 年文献发布数量增幅较缓,年均24 篇;从2006年-2016 年发文速度逐步增快,并达最高值,年均101篇;2017 年-2019 年发文量渐趋平稳,年均 142 篇,是2005年以前年均发文量6倍之多。这表明中医药治疗心悸领域受到的关注持续攀升。
利用Citespac5.5R2 绘制中医药治疗心悸的研究机构的合作网络图谱,图谱中的年轮图节点代表1 个机构,年轮不同颜色代表不同阶段的发文量,节点大小与机构发文量成正比,节点中心性越高则越重要,说明该机构与其他机构合作更多。若节点中心性≥0.1 则被视为高中心性的节点,节点外围被紫圈包裹(图4)。
图2 1980-2019年中医药治疗心悸领域内研究地域分布热力图
图3 1980-2019年中医药治疗心悸领域发文量
图谱表明,在对心悸相关的合作研究中,主要机构多为各地中医药大学及其附属医院。山东中医药大学附属医院、北京中医药大学、中国中医科学院以及江西中医药大学较为重要。其中以中国中医科学院中心性最高(0.29),作用最为突出,其对于心悸的研究,打破了合作基本局限于本省市地域的限制,与天津、山东、江西等地机构合作。而山东、天津、河南、辽宁、黑龙江等地方中医药大学虽然对于心悸的研究较多,但多为机构内部或多与其附属医院合作。同时列出发文量前18位研究机构(表1)。
图4 中医药治疗心悸科研合作机构网络图
表1 中医药治疗心悸领域高发文量研究机构
表2 综合指数法评测中医药治疗心悸领域作者核心作者
中医药治疗心悸领域内作者最高发文数为11篇,根据普赖斯定律[13],计算核心作者最低发文数为mp=2.85 篇,按照取整原则设定最低发文数为3 篇。据此统计得到的核心作者候选人为91 人,累计发文数379篇,占总数之比17.3%。统计得出中医药治疗心悸领域内单个作者累计最高被引量为207 次,由普赖斯定律,计算得到核心作者所著论文累计最低被引量为mc=12.45,取整为13。去除同名作者,统计得出同时满足定律2 项条件的作者达共计68 人。将68 人核心作者候选人的发文数与被引数利用Correl函数进行相关性分析,得出相关系数r= 0.116246。据此认为,中医药治疗心悸领域内核心作者发文数与被引数的相关性较低。因此,应综合被引数与发文数2 项指标来甄选核心作者。
考虑被引数与发文数各从“质”与“量”展现出作者的学术水平及其影响力,不能单一的仅凭被引数或发文数判定核心作者,故将被引数与发文数的权重值分别定为“0.5”与“0.5”,并按照以下公式[14]计算 69 人的综合影响指数:zi=(xi/x0)×100×0.5+(yi/y0)×100×0.5,其中xo与yo分别为核心作者候选人的平均发文数与平均被引数,判定综合指数大于100 的作者为核心作者。统计结果显示,其中发文量最多的是山东中医药大学附属医院的李运伦,累计发文11 篇;被引频次最高的广东省中医院的周文斌,发表论文5篇,累计被引207 次。核心作者表见表2。利用VOSviewer1.6 对核心作者合作关系进行可视化分析(图5)。
2.5.1 关键词研究趋势
对1980-2019年中医药治疗心悸领域内文献的关键词进行统计,领域内排名前5 关键词能在一定程度上反映领域内的主要研究内容,得出排名前5 的关键词为:中医药疗法、心律失常、辨证论治、名医经验、心力衰竭。为展现其动态变化,绘制研究动态变化图,见图6。高频共现词(共现频次≥35)图谱见图7,前20位关键词相关信息见表3。其中,共现网络中“心力衰竭”“气短”“随机平行对照研究”“临床观察”“心阳不足”“心律失常”等关键词中心性较高,是贯串不同重要研究领域的关键枢纽。
2.5.2 关键词聚类分析
图5 中医药治疗心悸领域内核心作者合作关系网络
图6 中医药治疗心悸领域内文献排名前5关键词趋势变化图
图7 中医药治疗心悸内高频关键词共现图谱(共现频次≥35)
表3 1980-2019年中医药治疗心悸前20位关键词
图8 1980-2019年中医药治疗心悸领域内研究模块聚类图
模块聚类有助于发现中医药治疗心悸领域的研究分布情况及学科前沿,利用Loglikelihood ratio(LLR)检验算法对2187 篇题录信息进行聚类分析,得出1980-2019 年中医药治疗心悸领域内的研究可大致分为12 个模块,模块聚类图见图8。得出模块聚类值(Modularity)Q = 0.7615,聚 类 平 均 轮 廓 值(Mean Silhouette)S=0.8517,据此认为[15],该聚类结构显著且聚类结果有较强说服力。在聚类图中,模块颜色由浅到深反映了不同模块聚类分布的时间段,图中方块代表模块下中介中心性较高的节点,节点中心性越高,方块面积越大。聚类编号从#0 至#11,编号数字越小,代表该聚类下的文献研究越多,规模越大。
图9 1980-2019年中医药治疗心悸领域内研究聚类时间线图
由聚类结果可得,中医药治疗心悸领域内的研究进程为:在1980-2019年前期阶段,研究多集中在治疗验案、治则治法、中药方面;在中期阶段,领域内集中开始探讨中医药对心律失常、心力衰竭的治疗以及真武汤、炙甘草汤等经典名方的运用;近年来,领域内的研究多关于设计中医药治疗心悸的随机平行对照试验,并且进一步对以稳心颗粒为代表的新药研究成果进行开发利用。此外,名医经验的研究贯穿始末,而近年来更注重结合数据挖掘的方法对名医经验进行总结。
基于聚类结果,绘制时间线图(图9)。时间线图可直观地映现领域内每个聚类的时间跨度以及各个聚类联系的情形。图中顶部数字横坐标为文献发表年份,右侧编号坐标为聚类名称。其中聚类5(0.923,名医经验)跨度时间最长,其时间跨度从1980 年至今尚未中断,聚类2(0.948,真武汤)代表的研究领域,其时间跨度从1986 年延续至今,聚类0(1,稳心颗粒)以及聚类1(1,随机平行对照研究)所代表的领域亦为后起之秀。
2.5.3 关键词突发性检测
利用Kleinberg,J.提出的算法对关键词进行突发性检测,突发性较高的节点中心呈现红色内圈[16](图7、图9)。红色内圈面积越大代表突发性越强,聚类中突发节点数目与该领域的活跃度成正比,故可借此明晰在1980-2019 年内研究热点的迭代情况,亦可用于探测近年来中医药治疗心悸领域内的新兴趋势。利用Citespace 提取的关键词突发节点并按照年份排列,由图谱可得随机平行对照试验、室性早搏以及临床经验成为近5年的研究热点(图10)。
基于科技文本挖掘的研究可系统展示该领域内的研究脉络。“因地制宜”是中医药重要的治疗原则,而图2表明我国西北、西南等地的相关研究极少,这可能与该地区中医药高校相关建设资源匮乏有关,故今后在开展标准、指南修订与其他相关工作时,可加强对西北、西南等地区的调研以弥补研究不足。
图10 1980年-2019年中医药治疗心悸突发关键词节点
专家调查问卷与共识意见是标准和指南修订的重要依据之一[17],其中最为典型的问卷调查方法为德尔菲法[18]。在修订工作过程中,参与修订工作的专家人选难免由于主观因素、项目组织人员的区块信息壁垒而产生遗漏。本研究通过综合指数法评测了中医药治疗心悸领域内的核心作者,为遴选相关标准与指南的修订工作专家提供了重要参考依据。其中核心高被引作者周文斌对于总结国医大师邓铁涛治疗心悸经验的贡献较为突出,他系统论述了邓铁涛治疗心悸的心脾相关论、痰瘀相关论,并强调运用调脾护心、补气除痰法治疗心悸,多获佳效[19]。而核心高发文量作者李运伦对心悸的研究较为全面,该作者的研究不但包含了孙秀英等名老中医的经验总结,亦有关于心悸病因病机的学术探讨,以及滋阴清热宁心之药对于阴虚火旺证型的临床观察[20]。更值得注意的是,李运伦对于治疗心悸的方剂药物运用规律进行了多维度的挖掘[21],参与了心悸阴虚火旺证辨证系统的建立,利用多元统计方法对心悸证候要素的研究进行了初步探讨[22]。但李运伦的研究多集中在2012 年前后,近年来研究较少,但其研究成果为今后领域内相关研究者提供了标的。除上述提及的专家外,若条件允许,表2中17 位专家意见均应作为今后中医治疗心悸病证相关标准与指南修订工作的重要依据。
中医药治疗心悸领域内对名医临床经验的总结研究贯穿始终,而其研究方式随着年代更迭发生改变。前期研究的经验总结多是通过古典医籍结合验案的形式展开。如朱步先[23]整理陈继明的经验时,借鉴了《素问·阴阳应象大论》所载的“审其阴阳,以别柔刚”以及《临证指南医案》中的“脾肾为柔脏,可受刚补,心肝为刚脏,可受柔药”理论,论述临证柔剂的运用对于营虚心悸怔忡者大有裨益。而近20年来,知识库与模型库等结合的智能决策支持系统、支持向量机、神经网络模型等不断应用于中医药治疗心悸的领域,使得该领域研究者可应用数据挖掘工具更系统、全面的对名医经验或经典古籍以及现代中成药的遣方思想,配伍规律进行总结。其中最具代表性的是基于Apriori算法所开发的中医传承辅助平台[24]。通过该算法,古代著名医家以及国医大师邓铁涛、国家级名老中医陈镜合等近现代海内外知名专家对于心悸辨证用药的规律得到深度挖掘[25-27]。针对涉及心悸的不同病种及其合并症的用药规律亦通过数据挖掘得到探索,如孟云辉等人通过中医传承辅助平台探索出缓慢性心律失常用药多为活血通络、益气温阳之药[28]。中成药配方是无数医家珍贵临床经验、智慧的结晶,崔一然等人亦通过数据挖掘对治疗心悸伴失眠的中成药组方进行配伍规律研究,得出《中药成方制剂》中治疗心悸伴失眠的主要药物是以安神药为奠基,以补血补阴药、补气药为核心,常辅以茯苓、五味子,这为今后心悸相关新药的研制以及临床用药提供了扎实基础。
科技文本挖掘结果表明,近年来中医药治疗心悸领域内关于稳心颗粒的研究与临床随机对照平行试验逐步涌现,这表明二者是领域内的研究前沿热点。稳心颗粒由党参、黄精、三七、琥珀、甘松组成,用于治疗室性早搏、房性早搏而见的心悸不宁、气短乏力、胸闷胸痛证属气阴两虚者。稳心颗粒在1995 年成为国内第1 个国家准字号抗心律失常的中成药,并成为首个通过中美两国实验室论证的中成药,冲破了抗心律失常药物治疗常年被西药垄断的局面[29],但缘于缺乏循证证据长期遭到质疑。幸而其后凭借步长集团资助得以顺利完成药理学及循证医学论证,并在临床熠熠生辉。基础研究表明,稳心颗粒可以选择性地抑制钠离子电流通道来改善心房纤颤[30],其后一项荟萃分析显示[31]稳心颗粒对于阵发性房颤患者,在维持P 波离散度及窦性心律方面有效。实验研究表明稳心颗粒能通过抑制炎症反应,下调细胞凋亡,改善内皮细胞受损,拮抗心肌缺血、纤维化和心肌肥大[32],同时具有通过调节钠、钾、钙等离子通道改善心律不齐的作用,1 项随机、双盲、安慰剂、平行、多中心的对照实验也表明稳心颗粒可在短期安全有效地用于无严重结构性心脏病的有症状患者治疗频发室性早搏[33]。自1980-2019 年,稳心颗粒相关的前期研究多集中在快速性心律失常上;中期研究趋向多面细分化,包含气阴两虚证型的研究、以及交界性早搏、室上性心动过速、病毒性心肌炎、冠心病心绞痛、心脏神经管能症等疾病治疗,而近年来相关的新兴主题为高血压、冠心病以及室性早搏。
自2013年至今,国内开展了多项关于中医药治疗心悸的随机平行对照试验。其中超过大部分发表在《实用中医内科杂志》,然而高校及其附属医院开展的随机平行对照研究占比不高,仅占25%左右,其余多为地级市中医院开展。其中半数是以中成药如黄芪生脉饮、稳心颗粒、参松养心胶囊为研究对象进行的,其余为经典方剂及自拟方相关研究。随机平行对照试验的实施补充了中医药治疗心悸在循证医学方面的证据,但目前高质量的研究方案较为缺乏。以李晓晓设计的益气活血化瘀汤联合西药治疗慢性心力衰竭的研究为例,其研究发表的署名作者仅其1人,独立完成一项随机试验设计和实施难免纰漏频发;其随机方案采用的是按患者就诊序号随机抽签,属于半随机方案,增加了选择性偏倚的可能;其研究于2019 年发表,而研究中的西医诊断标准参考的是2007 年版的《慢性心力衰竭诊断治疗指南》,过于陈旧且单一;其对于药物不良反应的记录较为模糊,缺乏相关的检验数据[34],导致药物安全性评价不可靠。
此外,随着时间发展,不同病种的流行病学变化趋势也影响着心悸相关研究。如我国改革开放初期,公共卫生设施及居住条件尚不完善,对链球菌感染的预防和控制力度不足,风湿热发病率相对较高,故中医药领域对于风湿性心脏病的研究较多,如邓铁涛曾将慢性风湿性心脏病的病机概括为心阳亏虚为本,血瘀水停为标,心病为本,他脏之病为标。治则以标本同治,而以补虚治本为主[35]。而由于我国近10 年来该病发病率显著下降,整体发病率<1%[36],中医药治疗心悸领域内针对风湿性心脏病的研究也大幅减少。
为更好地促进中医药治疗心悸领域内相关研究工作开展,我们提出以下几点建议:①尽管通过数据挖掘总结名医经验相对科学,但数据挖掘所得结果是否符合名医本人实际临床心得体会亟待验证。对此可利用深度访谈对数据挖掘的结果加以验证结合,形成“人机结合、以人为本”的经验总结模式;②目前领域内治疗心悸的高质量随机平行对照试验乏善可陈,对此可加强领域内研究人员的科研培训,规范试验设计,完善试验流程,从而促进领域内的科学性评价以及相关的疗效标准化工作。经典名方诸如真武汤、炙甘草汤疗效确切却缺少高标准的临床研究,可以依此作为切入点进行研究;③疾病的证候要素与其靶位包含着明显的动态演进规律[37-38],对疾病病因病机的概括及治疗能起到提纲挈领的作用。而目前中医药治疗心血管疾病的证候要素研究大多集中在冠心病,关于心律失常的证候要素研究亟待补充,故建议领域内研究人员对此加强关注。④领域内关于古籍的挖掘深度不够,建议结合文本数据挖掘的方式,对古典医籍中关于心悸的研究进行系统整理。
本研究较为系统地对中医药治疗心悸领域内的研究态势进行了梳理,对纳入文献的作者地域分布进行了统计分析,明确了领域内不同地域的研究情况。在研究作者部分,除了构建作者合作关系图谱还采用了综合评测指数法评测出领域内的核心作者,同时分析了核心关键词的动态时间变化趋势,以冀为今后相关项目方案的制定提供一定指导意义,为今后领域内相关学者及心悸诊疗的标准化工作提供标的。
然而本研究亦有不足之处,如统计核心作者群算法的数据包含了中国知网展示的被引量,故未能排除个别作者数据中的自引情况,且基于被引数的统计方法具有延滞效应,即对于近期发表的高质量研究,其被引量不会很高。由于CNKI 题录内容未涉及引文,故目前仅能制作节点含义相同的一模网络,尚不能基于二模网络进行分析,如只能基于共现图谱分析关键词与关键词,作者与作者之间的联系,而对于作者与关键词的交互关系却未能探索。今后将对中医药治疗心悸领域持续关注,不断完善相关研究。
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