中西医结合治疗新型冠状病毒肺炎验案一例＊

王亚杰 ，李扭扭，马建岭＊＊，杜 勇 ＊＊，吴峥嵘，张敬锋，崔 杰，王 彤

（1. 北京中医药大学 北京 100029；2. 北京中医药大学东方医院 北京 100078）

2019年12月以来，湖北省武汉市出现了新型冠状病毒（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）[1]肺炎（以下简称新冠肺炎）疫情，本次疫情爆发以来，受到国家领导及有关部门的高度重视，本着对人民健康高度负责的态度，采取了最全面、最严格的防控措施。我国确诊人数[2]从短期内急剧攀升，迅速得以控制的防控成果，成为世界疫情大流行以来各国重要的参考模范。针对新冠肺炎[3,4]疫苗研发周期较长、无确切抗病毒药物的不利因素，在治疗层面统筹中西医资源，提高中医药参与度，协同攻关，优势互补显示出了良好成效。

在新型冠状病毒肺炎治疗救护工作中[5]，中医药以其延缓轻症患者病情发展、提升疑似患者免疫机能等方面的诸多优势和效果得以参与其中。自新冠疫情发生以来，随着认识的不断深化，国家颁布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》更新至第7版，对于该疾病的传播途径[6,7]、临床表现、诊断标准、临床分型、鉴别诊断、病例的发现与报告、治疗、解除隔离和出院后注意事项及中医病名、病因、不同分期方药治疗及加减做了明确说明，并不断在原有方案的基础上进行适当的调整。笔者团队近期结束驰援湖北中西医结合医院工作回京，结合武汉抗疫一线救治实践，附验案分析1则，以求正于同道。

1 验案举隅

患者袁某，男，55岁，患者于2020年1月24日出现发热（体温最高38.8℃），无咳嗽、咯痰、胸闷、气短等不适。流行病学提示：2020 年 1 月 18 日及 19 日有聚餐史。2020年1月29日于武汉161医院查胸部CT（图6）提示：双肺感染，疑似病毒性肺炎，新型冠状病毒核酸检测：阳性。于2020年2月1日出现干咳、气短、口干、咽痒，2020 年 2 月2 日复查CT：双肺散在斑状及絮状阴影，较前进展（图7），患者先后予奥司他韦、盐酸莫西沙星片、利巴韦林、头孢噻肟及免疫球蛋白静脉输注治疗改善不明显，于2020 年2 月4 日收住湖北中西医结合医院。

2 月4 日（中医首诊）：干咳、口苦、活动后憋气，纳差，大便不成形，日3-4 次，无恶寒，汗出等症，舌红苔黄微腻（图1）。脉象因隔离病房防护措施不得精准而未及。

西医诊断：新型冠状病毒肺炎。

治疗方案：利巴韦林、血毒清、甲强龙40 mg qd静点。

中医诊断：疫病。辨证：气分湿毒，肺失宣降。治法：宣肺降气，分消湿热。

处方：郁金12 g，枇杷叶12 g，射干9 g，淡豆豉12 g，通草6 g，香薷12 g，杏仁12 g，葛根30 g，黄芩12 g，黄连 6 g，苏叶 12 g，陈皮 12 g，半夏 9 g，茯苓 15 g，豆蔻9 g，芦根30 g。3剂，水煎服，日1剂。

2 月7 日（二诊）：患者基本无咳嗽，大便偏软，日1次，自觉乏力胸闷气短，纳差，舌淡边略有齿痕，舌苔较前薄，苔薄白微黄。

处方：陈皮10 g，半夏10 g，太子参12 g，茯苓12 g，白术12 g，芦根30 g，甘草6 g，栀子10 g，淡豆豉10 g，苏子10 g，3剂，水煎服，日1剂。

2 月8 日停静脉输注甲强龙40 mg，改为甲强龙20 mg口服，并逐渐减量。

2月10日（三诊）患者仍偶有咳嗽，气短乏力，大便调，日1次。舌齿痕更为明显，舌淡苔白腻微黄（图2）。继用前方。

处方：陈皮10 g，半夏10 g，太子参12 g，茯苓12 g，白术12 g，芦根30 g，甘草6 g，栀子10 g，淡豆豉10 g，苏子10 g，2剂，水煎服，日1剂。

2 月12 日（四诊）：患者咳嗽基本消失，食欲改善，仍乏力气短，舌淡红苔黄微腻（图3）。前方加连翘10 g。

处方：连翘10 g，陈皮10 g，半夏10 g，太子参12 g，茯苓12 g，白术12 g，芦根30 g，甘草 6 g，栀子10 g，淡豆豉10 g，苏子10 g，2剂，水煎服，日1剂。

2 月14 日（五诊）：患者咳嗽、气短症状明显好转，纳可，大便成形，仍于活动后偶发气短症状。舌淡较前好转齿痕基本消失舌苔中部薄黄微腻（图4）。

处方：陈皮10 g，茯苓15 g，太子参15 g，白术12 g，砂仁6 g（后下），甘草6 g，连翘10 g，芦根30 g，炒麦芽15 g，生麦芽15 g，仙鹤草15 g，功劳叶15 g。4剂，水煎服，日1剂。

2月18日（六诊）患者咳嗽消失，食欲改善，仍乏力气短，舌淡齿痕消失，苔薄白微腻（图5）。2 月16 日复查胸部CT（图8）：提示病灶较前吸收，可见纤维索条影。患者2 月12 日、2 月16 日两次复查新型冠状病毒RNA核酸检测阴性。予出院，出院带药如下：

处方：陈皮10 g，茯苓15 g，太子参15 g，白术12 g，砂仁6 g（后下），甘草6 g，连翘10 g，芦根30 g，炒麦芽15 g，生麦芽 15 g，仙鹤草 15 g，功劳叶 15 g，红景天12 g，薏苡仁30 g。14付，水煎服，日1剂。

2 按语

2.1 病机分析

图2 2月10日

图3 2月12日

图4 2月14日

图5 2月18日

首诊以吴鞠通《温病条辨》上焦宣痹汤合葛根芩连汤加减，分消湿热。上焦宣痹汤原是吴鞠通根据《临证指南医案·呃》中所用方整理的方剂，由郁金、枇杷叶、豆豉、射干、通草五味药组成，《温病条辨·上焦篇》第46条“太阴湿温，分痹郁哕者，宣痹汤主之”。葛根芩连汤出自《伤寒论》：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也；喘而汗出，葛根芩连汤主之”。为治疗大肠湿热证的良方，有解表清里之用。新冠肺炎多数患者表现为干咳，或痰少而粘不易咯出，但观患者舌象舌红苔薄黄腻（图1），并非阴虚燥咳，其病机为湿热之邪郁闭，肺气失宣。上焦宣痹汤中郁金芳香气窜，理气透湿，专开上焦郁滞；枇杷叶清热肃降肺气，射干性寒味苦，化痰利咽；通草淡渗通经，导湿下行，豆豉清香，也助解郁开胃以利运湿。五味相佐，共达宣透上焦湿痹、清解上焦郁热之功。患者还有便溏纳呆，属于肺中湿热下移于肠，困阻中焦，脾胃升降失和，葛根辛凉升脾胃清阳，黄芩黄连苦寒燥湿清热，辛开苦降。两方合用既宣透上焦以止咳，又恢复中焦脾胃升降平衡，加芦根，茯苓淡渗利湿，湿热邪气从小便而解。二诊湿热之邪渐消，热象减轻，表现为气虚兼有湿邪留恋，以方中四君子汤健脾益气，加二陈燥湿，舌尖微红属上焦胸膈仍有郁热，以栀子豉汤清宣郁热。三诊（图2）病机不变，且效不更方，四诊（图3）考虑进食改善，但脾胃虚弱不能运化，舌苔较前次略黄，故加入连翘清透郁热。五诊（图4）加生炒麦芽增加健运脾胃，消食导滞之功，予功劳叶及仙鹤草乃先安未受邪之地，防病灶深入血分之虑，《本草经疏》：论功劳叶消痰火，清热凉血之功。缪希雍也提到“秘方取其叶煮饮，治痰火甚验。”仙鹤草有收敛止血，解毒之功，为集祛邪扶正于一身的良药，且又与功劳叶作用相佐，活血化瘀有防湿毒邪气深入营血之虑。六诊舌象基本正常，（图5）胸部复查CT（图8）结果验证了五诊加入功劳叶及仙鹤草的前瞻性，病灶虽好转，但纤维索条影的出现，从微观辨证考虑，防止病灶纤维化发生十分必要，故虽新冠肺炎两次检测均呈阴性，出院带药处方更加红景天以活血补虚，薏苡仁祛湿健脾以巩固前效。

图6 1月29日胸部CT

图7 2月2日胸部CT

图8 2-16日胸部CT

2.2 治则探讨

国家卫生健康委2020 年3 月3 日印发的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第7版）》[6]的中医分期及证疗规范对一线的临床工作起到重要指导作用，而疫情救治工作中的细化治则研究也同样重要，如在非典时期，仝小林院士[8]就提出“在卫即可清气，到气就可凉营，喘咳下不厌早，憋喘即需固脱”的创见，体现了预防截断思想。王玉光等[9]提出新冠肺炎“祛邪为第一要义”的治疗理念；张伯礼院士等[10]主张新冠肺炎的治疗以辛开苦降法复肺之宣降。以上治则均予临床以深刻启发，现以上述验案为切入点，结合团队一线救治工作，将临床过程中总结的重要治则论述如下：

2.2.1 祛邪为重要法门

叶天士《临证指南医案·疫》[11]中指出：“吸入疫疠，三焦皆受，久则血分渐淤，愈结愈热。”从新型冠状病毒肺炎发病的症状特点及病机分析来看，该病发病过程涉及卫气营血各个阶段。病变发展迅速可见毒邪致病力之迅猛，可仿余师愚《疫疹一得》重用石膏清解热毒之理，稍加白花蛇舌草、半枝莲等起殊途同归之用。白花蛇舌草清热解毒，用于各种热邪、毒邪、虫蛇之邪所引起的各种疾病，同时又能散瘀、化湿；半枝莲，味辛、苦，性寒，功效主要有清热解毒、散瘀止血、利尿消毒等作用，疫毒邪气蔓延卫气营血各阶段，此类药物既符合多数患者的湿热毒邪的病机表现，又多因其兼顾清热、解毒、利湿、化瘀的多重作用而得以应用于此次疫病治疗。

2.2.2 健脾和胃以助正气

新冠肺炎在发作之初即因毒邪致病力强，正气抗邪，加之湿热内蕴，伤及胃气，致食欲不振，诸多自愈患者或医务人员反复强调加强营养的重要性，利用焦香醒脾的理论指导，处方中可酌加阐释焦三仙之类的消食药，徐瑶[12]研究证明焦三仙炒焦后产生的焦香物质(包括焦香气味物质在内的Maillar反应产物)有促进消化的作用，其与其他化学成分(如有机酸等)协同作用，通过促进胃肠平滑肌收缩、促进消化液分泌、中枢神经刺激及“脑-肠关联”机制等增强食欲，消食导滞的功效。这是《内经》“正气存内，邪不可干”这一伟大创见在治疗过程中的体现，无论病邪发展至卫气营血哪个阶段，均可增加抗邪外出，降低疫毒深入的几率。饮食得进，中焦[13]化源充足，则抗邪有力。也是“先安未受邪之地”的体现。

2.2.3 活血化瘀可贯全程

从患者的临床表现及舌苔可见，诸多新冠肺炎患者初期即见舌紫暗，从中医角度而言，营阴耗损，瘀血内阻从发病之初即见端倪。王世雄[14]在《温热经纬·叶香岩外感温热篇》中提到温病中伏气与新感的差异：“起病之初，往往舌润而无垢苔，但察其脉，软而或弦，或微数，口未渴而心烦恶热，即宣投以清解营阴之药……”体现中医学辨证论治的精髓，常变互参，直中病机。从西医角度而言，病情急转直下，可迅速发展至肺纤维化，结合肺纤维化多以瘀血内阻[15-17]为基本病机认识，综合对症治疗，活血化瘀药治则值得深入思考。在《临证指南医案》[11]中，叶天士就指出：“初病湿热在经，久则淤血入络”，给出了对于温病不一定要出现血分证，凡病程久者，都要注意瘀热入络的问题，这种治疗思维在非典时期[8]的救治工作中也得以重视。

2.2.4 佐助养阴以存津液

存的一分津液便有一分生机，叶天士《临证指南医案·温热》：“今脉数，舌紫，渴饮，气分热邪未去，渐次转入血分。斯甘寒清气热中，必佐存阴，为法中之法。”纵观温病学派处方原则，无论是银翘散中的芦根，还是清营汤中的麦冬，亦或犀角地黄汤中的生地，均体现了治疗过程中救护阴液的重要性，因此在清除湿热毒邪的中后期适当补充壮火耗伤之气阴也是处方原则之一。

3 小结

本文以《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第7版）》[6]中新冠肺炎所属“湿疫”为立足点，综合三焦辨证、卫气营血辨证及六经辨证相合的多维度辨证靶点，采用个体化治疗的辨证论治原则，分析所附验案不同治疗阶段的病机变化过程，结合西医影像学及核酸检测相结合的评价指标，从客观实际角度体现了新冠肺炎的中医治疗效果。也反应了特殊情况下舌诊在疫病辨证治疗中的重要指导作用。结合武汉一线的临床实践，提出了治疗过程中的重要治则。需要指出的是，本文后附为单个病案，课题组将继续提取病案记录，总结本次疫情中的中医药实践处方经验，分析鉴别与温病学著作中所记载诸次疫病的异同点，反思治疗过程中不足之处。时至今日，在面对危害人类健康的大流行性疾病新型冠状病毒肺炎面前，中医药在疫情防治过程中取得的成绩得以显现，中医同仁们不断认真总结临床经验数据，力求在今后防治其他疾病过程中也得以贡献其中。