基于关联规则的新安“王氏内科”代表医家论治咳嗽的药-症规律＊

杨勤军，吴 迪，王心恒，李泽庚,2＊＊，王 键，吴 凡，李佩佩

（1.安徽中医药大学 合肥 230038；2.安徽省中医药科学院中医呼吸病防治研究所 合肥 230031；3.安徽中医药大学第一附属医院 合肥 230031）

新安医学发源于古徽州地区，始于宋元，盛于明清，一直传承至今，是中医学发展史中一支重要的地方学术流派。新安“王氏内科”是新安医学流派中的一朵奇葩，其始祖履中公尝学医于冯塘程思敏先生，其后通过父子相袭、兄弟相授、祖孙相承的家族链形式传承第六代王宏毅、王键近200年，名著沪、浙、皖、赣间[1]。新安“王氏内科”在传承与发展的过程中始终秉承着理论创新，临床效验的传统，为新安医学乃至中医学的传承与发展作出了巨大贡献。咳嗽是肺系疾病的主要症状之一，有外感，内伤之分，可见于上呼吸道感染、急慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺结核等众多疾病，临床针对病因，多采用化痰、止咳、平喘，缺乏特异性手段。《素问·咳论》提出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”指出咳嗽临床辨治应从整体出发。“王氏内科”医家临证治疗咳嗽特色鲜明，疗效显著，利用数据挖掘技术对“王氏内科”论治咳嗽的验案的药-症关系进行分析，可为中医药治疗论治咳嗽病提供思路和借鉴。

1 资料与方法

1.1 医案来源

本研究医案均筛选新安“王氏内科”著名医家王仲奇、王任之、王乐匋临床诊治咳嗽的临证效验病案，并且符合以下条件：①所选医案以咳嗽为主症，且符合咳嗽诊断标准（参照国家中医药管理局制定发布的《中医病证诊断疗效标准》[2]）；②多次复诊选取一诊、二诊病案信息，且二诊以咳嗽为主症，四诊方药有所变化；③所选医案有完整的症状且有完整药物组成；④所选医案疗效确切，且单纯采用中药治疗。

表1 咳嗽医案中常用中药使用频数分布情况

表2 咳嗽医案中四诊信息频数分布情况

1.2 设计方案

收集并整理的新安“王氏内科”医家临证治疗咳嗽病医案共234案，药物229味，症状174个，将筛选医案的额症状和方药建立数据库；用频数分析的方法对症状、药物进行频数分析，筛选出高频次的症状和药物，初步判断证治规律；对筛选出的高频次四诊信息、药物进行关联规则分析，得出与咳嗽病有密切联系的四诊信息和与治疗有密切联系的药物组合，从而总结出新安“王氏内科”诊治咳嗽的临床规律。

1.3 数据的规范

将医案中出现的中药别名按照《中药大辞典》[3]和全国高等中医药院校“十一五”规划教材《中药学》[4]将中药药名进行规范化，如“新会皮”规范为“陈皮，”“玉苏子”规范为“紫苏子”，余皆仿此。四诊信息的规范化，以3版《中医内科学》[5]和《中医诊断学》[6]为标准如将“鼻窍不利”规范为“鼻塞，”“巅定痛”规范为“头痛”，余皆仿此。以《咳嗽中医诊疗专家共识意见（2011版）》[7]及“十二五”规划教材《中医内科学》[8]“咳嗽”篇的研究为标准，将234案咳嗽病案归纳为8种证型。

1.4 数据库的建立

①数据的录入：本研究利用Excel 2016建立四诊信息、药物数据库，采用两人二次录入的方式保证录入质量；②数据库合库：完成数据录入后，将数据库进行对照，确保录入数据一致；③数据库锁定：数据库拒绝修改。

2 统计学处理

将数据库原始医案中的半自然语言转化为计算机可以识别的规范化语言。应用IBM SPSS Modeler 18.0统计分析软件对治疗咳嗽的药物及四诊信息进行统计分析。

2.1 药物频数统计

药物频数统计，共收集咳嗽医案234案，共使用中药229味，用药总频次2927次，常用药(用药频数占医案数15%以上的中药)频数分布（表1）。从中可见苦杏仁、款冬花、紫菀、紫苏子、百部等止咳平喘药使用频率最高。

2.2 四诊信息频数统计

咳嗽主要伴随的症状有咳嗽气促、咳声重浊、痰鸣、纳呆、胸闷、发热、咳嗽声重、痰白稀薄、不寐、气短、呛咳、干咳短促、头痛、恶寒、喉痒、神疲、流涕等。舌白苔薄、舌白苔薄、濡弦、濡滑为咳嗽患者常见舌像、脉像。根据病机大致可以将四诊信息分为痰相关：咳声重浊、苔腻痰鸣、纳呆、胸闷；热相关：发热、痰多黏腻、不寐；风相关：咳嗽声重，头痛、恶寒、喉痒、干咳短促、流涕。郁相关：咳嗽气促、胸闷、气短（表2）。

2.3 病机频数统计分析

临床咳嗽的病理因素与痰联系最为密切，实证咳嗽频数明显高于虚证咳嗽，虚证咳嗽中以肺阴亏虚为主（表3）。

2.4 关联规则分析

2.4.1 中药与中药的关联规则

选取最大前项数为1，最低条件支持度为20%，最小规则置信度为70%，得到“王氏内科”医家治疗咳嗽的常见的24个药对（表4）。

2.4.2 四诊信息与中药的关联规则

将四诊信息作为后项，药物为前项，选取最大前项数为1，最低条件支持度为10%，最小规则置信度为60%，得到5组药-症组合（表5）；选取最大前项数为2，最低条件支持度为10%，最小规则置信度为70%，得到17组药对-症组合（表5，表6）。

药物与四诊关联规则结果显示脉濡弦与五味子、葶苈子、佛耳草+紫菀等关联度较高；咳声重浊与鹅管石、远志+鹅管石、半夏+化橘红关联度较高；痰鸣与佛耳草、葶苈子、干姜+佛耳草等关联度较高；咳声重浊与舌白苔腻与半夏+化橘红关联度较高

3 讨论

根据药物频数统计分析，新安“王氏内科”医家治疗咳嗽用药频率在34次以上的中药共计26味，共应用1821次，占用药总频数的62.21%。其中以止咳平喘药、化痰药、健脾利湿药、理气健脾药、宣肺解表药使用频率较高，用药集中，重点突出。根据上述核心药物频数可知，出现频率超过50%的药物有苦杏仁、款冬花、紫菀、茯苓。苦杏仁，为治咳喘的要药，善于疏利肺气，降气止咳平喘。《本草便读》云：杏仁“功专降气，气降则痰消嗽止。”款冬花、紫菀二者常相须为用，具有润肺下气，开泄郁结，化痰止咳之效。《外台秘要》云：“凡治咳逆久嗽，并用紫菀、款冬者，十方而九。”茯苓，健脾利水，培土生金，以杜生痰之源。《药品化义》云：“白茯苓，味独甘淡，……甘淡属土，用补脾阴，土旺生金，兼益肺气。肺为华盖，如雾露之溉，充养皮毛，宣发卫气，为人体之藩篱，不耐寒热，最恶燥邪，喜润而恶燥，肺宣发肃降功能的正常，有赖于肺阴的濡养[9]。“王氏内科”医家临证治疗咳嗽尤为推崇苦杏仁、款冬花、紫菀，三者质润，均具有降气止咳之效，顺应肺喜润，主降之特性，外感，内伤、虚实、寒热各种新久咳嗽均可应用。其它使用频率较高的药物大多为化痰药，如紫苏子、白前、百部、射干、半夏等；健脾利水药，如薏苡仁；理气健脾药，如化橘红；宣肺解表药，如桑叶，牛蒡子。从频数分析特点可得出王氏治疗咳嗽多从降气化痰、培土生金、宣肺利气、止咳平喘等方面入手，尤以降气化痰止咳配合培土生金为要[10]。

表3 病机频数统计

表4 中药与中药的关联规律

表5 药物与症状二项关联规律

表6 药物与症状三项关联规律

根据药物与药物的关联规则规律分析，二项关联得出的药对主要为苦杏仁与其他药物之间的配伍，如苦杏仁→射干、苦杏仁→紫苏子、苦杏仁→白前、苦杏仁→葶苈子、苦杏仁→紫菀、苦杏仁→佛耳草、苦杏仁→半夏、苦杏仁→茯苓。主要可以分为三类，苦杏仁配伍清热化痰药治疗痰热郁肺咳嗽，苦杏仁配伍温化寒痰药治疗痰湿蕴肺咳嗽，苦杏仁配伍止咳平喘药加强降气止咳平喘之功，苦杏仁配伍健脾利水药培土生金，以杜生痰之源。药对的配伍既能全面兼顾复杂的病情，又可最大限度地增强疗效[11]。苦杏仁，宣肺降气，通调水道，止咳平喘，配伍清热解毒消肿，消痰利咽之射干，治疗痰热壅盛，热结咽喉之咳嗽气促，咽喉红肿疼痛之症；配伍茯苓健脾利水，除饮调中，脾肺同治[12]，肺气肃降，脾胃和畅，相辅相成，共奏开肺运脾、运中畅肺、两药配伍临床多用于脾失健运、痰浊阻肺、肺失宣降、咳嗽痰多等症[13]。其次配伍较多的为紫菀、款冬花，如款冬花→百部、款冬花→紫菀、款冬花→五味子、款冬花→佛耳草等，体现了王氏善用润药的特点，正合肺喜润而无燥之特性。紫菀、款冬花质润，功擅降肺气，化痰止咳，配伍敛肺止咳之五味子，适用于久咳肺气耗伤治咳嗽。《药品化义》云：“肺性欲收，若久嗽则肺焦叶举，津液不生，虚劳则肺因气乏，烦渴不止，以此敛之、润之，遂其脏性，使咳嗽宁。”《本草正》云：佛耳草“大温肺气，止寒嗽，散痰气。”《药类法象》云：佛耳草“治寒嗽及痰，除肺中寒，大升肺气。”款冬花配伍佛耳草，适用于肺中寒冷、寒痰郁肺治咳嗽。

根据四诊信息与药物的关联规则规律分析(表5，表6)，脉濡弦与五味子、葶苈子、佛耳草+紫菀、五味子+紫苏子等关联度较高；咳声重浊与鹅管石、远志+鹅管石、半夏+化橘红关联度较高；痰鸣与佛耳草、葶苈子、干姜+佛耳草、葶苈子+款冬花、鹅管石+白前；咳声重浊与舌白苔腻与半夏+化橘红关联度较高。“王氏内科”医家医案中脉像濡弦的最多的咳嗽病案分别是痰湿蕴肺证、痰热郁肺证、肺阴亏耗证、风寒袭肺证。濡脉主脾虚与痰饮，脾虚水谷精微不化，气血不荣，脉道不充，则脉形浮细无力而软，脾虚湿困，清阳不升，脉气不挣亦是如此；弦脉主痰饮，痰饮内停，阻碍气机，肝失疏泄，血气敛束不伸，则脉管失去柔和之性，紧张度增高[15]。肺阴亏虚，往往由痰热郁肺、肝火犯肺等实证发展而来，肺阴亏虚，脏腑功能失调，影响及脾、肾，则水液代谢失常，而出现濡弦脉象。五味子，益气生津敛肺，多用于治疗肺阴亏虚之咳嗽；葶苈子辛散，专泄肺中痰饮（火），开肺气之壅闭，多用于治疗痰饮蕴肺或痰热郁肺之咳嗽；佛耳草虽性平，长于祛风寒，祛痰止咳与紫菀配伍适用于各种寒痰（饮）咳嗽；紫苏子性主疏泄，长于降气化痰，与五味子配伍，可去性存用，防止肺之气阴耗伤，治疗痰壅气逆之咳嗽。咳声重浊，为痰湿蕴肺咳嗽的主症，鹅管石甘温，通阳补肺，是“王氏内科”医家治疗咳嗽、哮喘、肺痨等肺系疾病的特色用药，临证每获佳效。《药类法象》云:鹅管石“治寒嗽及痰，除肺中寒，大升肺气。”远志，辛开苦泄，温肺祛痰。《本草再新》云：远志“行气散郁，并善豁痰。”远志配伍鹅管石，是王氏临证治疗痰湿蕴肺的常用组合。半夏，归脾、胃、肺经。燥脾湿化痰浊，为治疗寒痰咳喘的要药[14]。《药性论》云:“消痰涎，开胃健脾，止呕吐，去胸中痰满，下肺气，主咳结”。化橘红，辛行散结，理气宽中，味苦下行，为治痰之要药。《药品化义》云：“盖治痰须理气，气利痰自愈。”二者配伍，主治脾虚不能运化水湿，停聚化生痰饮之湿痰咳嗽症[15]。痰鸣多见于痰湿与痰热咳嗽，佛耳草、葶苈子、干姜→佛耳草、葶苈子→款冬花、鹅管石→白前均有祛痰止咳之效。

数据挖掘技术能挖掘出大量数据背后隐藏有价值的信息，通过挖掘医案中的四诊及方药信息，能得出一些新的发现，可能一些临床经验丰富的医生已发现某种药物或某些症状经常一同出现，但未经提示他们亦无法意识到这些规律，分析这些新的规律，进一步证明其合理性及可靠性，对传承中医药理论、指导临床和进一步的科学研究都有现实意义[16]。“王氏内科”医家对于咳嗽的治疗辨病与辨证结合，药症结合，擅于求本溯源。从药物的关联分析可以看出“王氏内科”医家顺应肺喜润之特性，擅用润药治疗咳嗽，结合行气化痰，调畅气机，使肺生理功能恢复正常，配伍补益脾胃之品，培土生金，则咳嗽止。咳嗽日久往往气滞痰结伴瘀，“王氏内科”医家往往配伍质润之当归、消痰降逆之旋覆花，效如桴鼓。本研究通过数据挖掘技术，分析新安“王氏内科”代表医家王任之、王仲奇、王乐匋的咳嗽病案将“王氏内科”治疗咳嗽的有价值的临床信息挖掘出来，具有客观，实用性，对指导临床咳嗽辨证治疗与用药加减具有裨益作用。