120例肝纤维化患者舌面象特征分析＊

宫爱民，曹 玉，董秀娟，蒋芳玉，杨世忠，王忆勤

（1.海南医学院中医学院 海口 571101；2.上海中医药大学科技实验中心 上海 201203）

120例肝纤维化患者舌面象特征分析＊

宫爱民1，曹 玉1，董秀娟1，蒋芳玉1，杨世忠1，王忆勤2＊＊

（1.海南医学院中医学院 海口 571101；2.上海中医药大学科技实验中心 上海 201203）

目的：本文主要探讨肝纤维化患者舌象、面象等参数临床特征，为肝纤维化患者中医临床辨证提供量化的客观依据。方法：由具有丰富经验的1-2名临床医生进行舌、面判读，记录观察结果；同时应用中医四诊仪器检测120例肝纤维化患者舌、面参数，统计分析各证型的舌面象特征。结果：120例肝纤维化患者的舌象以淡红舌、淡紫舌、白厚苔为多见，面象以青黄、萎黄和目眶暗为多见；舌象参数中舌色、肝纤维化各证型苔色指数显著性差异；面部RGB、Lab指数提示：肝纤维化各证型中湿热中阻证面色偏于黄色、肝肾阴虚证面色以红色为主、肝郁脾虚证面色偏青、气虚血瘀证面色较暗，面色偏于青黑色。结论：应用数字化中医四诊仪器为望诊信息采集及分析建立客观指标，通过舌质参数、舌象指数、面部RGB、Lab指数等数据对肝纤维化患者舌面等望诊信息进行量化处理，有利于提高疾病信息采集的准确性，规范中医师收集病情资料的操作,更好地发挥中医望诊的临床应用价值，有效提高中医药防治疾病的科学性、客观性、稳定性。

肝纤维化 数字化中医四诊仪 舌象 面象

肝纤维化属于中医学“胁痛”、“积聚”、“膨胀”等范畴。中医药是防治肝纤维化的重要手段，其准确辨证意义重大。舌面望诊是中医最具特色和代表性的诊断方法，也是中医学辨证论治的重要依据。客观化采集病情资料是进行辨证论治的前提，图像采集设备和计算机技术的飞速发展为中医舌诊的客观量化提供了新的契机[1]。研究表明肝脏病理的炎症纤维化分级分期与客观化舌象存在着一定联系，为中医舌诊的客观性研究提供科学依据[2]。本研究舌面量化数据采集由上海中医药大学与上海亚泰公司研发的中医四诊仪器完成。研究随机调取海南医学院附属医院2013年4月-2015年12月收治的肝纤维化病例，均为海南省海口市本地人群。根据慢性肝炎肝硬化的诊断标准明确诊断为肝纤维化的患者，共纳入120例样本。先建立舌象、面象数据资料信息库，统计分析肝纤维化各证型舌面象特征，寻找对肝纤维化辨证有意义的舌面象客观指标。并以此不断完善中医四诊仪在临床中的应用，以辅助临床诊断。

1 基本资料与方法

1.1 基本资料

病例资料主要来源于海南医学院附属医院，年龄18-60岁，性别不限。西医诊断参照2000年中华医学会病毒性肝炎防治方案的慢性肝炎肝硬化的诊断标准[3]、瞬时弹性成像技术（TE）临床应用专家共识（2015年）[4]中医参照《中药新药临床指导原则（2002年版）》、《中医内科学》辨证标准以及《中医临床诊疗术语中医证候部分》拟定。证型包括气虚血瘀、肝郁脾虚、湿热中阻、脾肾阳虚和肝肾阴虚。排除标准：患有肝癌等严重的肝胆疾病、合并其他系统严重疾病、对药物成分过敏者、孕妇、哺乳期妇女、不合作者、在观察中自然脱落无任何可利用数据者。对退出临床研究的受试者要明确记录原因，并详细记录中止时评价的指标。

1.2 方法

使用确认的肝纤维化望诊量表。先由经过培训有丰富望诊经验的1-2名临床医生进行舌、面判读，记录观察结果。并记录其他四诊数据，使用中医四诊仪器检测120例肝纤维化患者舌面参数。采集对象取正坐位，将下颌放于固定支架上，面部肌肉放松,自然睁眼，自然合嘴，嘱采集对象保持姿势3 s，拍正面照（如图1）。

调整相机距离角度嘴巴尽量张大，要求被观察者在实验前2 h内不能进食，避免饮食对舌质、舌苔造成影响；被观察者端正姿势，吞咽口水1-2次；口张大，将舌自然伸出口外，舌面展开，舌尖向下，使舌体放松，不宜过分用力，嘱采集对象保持姿势3 s，拍舌部照片（如图2）。

机器判读与人眼判读有差异者，由专家进一步判读；仍有差异者则剔除该病例，充分保证结果的准确性。最后分析肝纤维化各证型的的舌面象特征。

舌象分析指标：舌色及舌色指数、苔色及苔色指数、舌苔润燥及润燥指数、舌苔厚薄及厚薄指数、舌裂纹及裂纹指数、舌胖瘦及胖瘦指数、舌苔腐腻及腐腻指数及计算机自动判读的舌面象诊断结果描述。面象分析指标：面部青、赤、黄、白、黑色泽（包括青黄等相兼色泽）及色泽指数。

1.3 统计学方法

将数据库内容导入SPSS 12.0进行数据处理及统计分析。所有计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验、方差分析等。P＜0.05认为有统计学差异。

2 结果

2.1 舌面象分布情况

肝纤维化患者舌色以淡红舌、淡紫舌及淡白舌多见；舌质以齿痕舌、胖舌、裂纹舌为多，舌苔以白厚苔、润苔、腻苔、薄苔为多见;面象以青黄、萎黄、目眶暗为多见（表1）。

2.2 不同证型舌象指数分布情况

肝纤维化患者舌象参数中舌色指数、苔色指数、厚薄指数、胖瘦指数、润燥指数在肝纤维化各证型中有显著性差异（P＜0.05），详见表2。

2.3 各证型面象RGB指数分布情况

肝纤维化患者各证型面象R、G、B值结果显示：肝纤维化各证型中，G-B值湿热中阻组稍高，湿热中阻组与脾肾阳虚组G-B值有统计学意义（P＜0.05），说明湿热中阻组面色偏于黄色（表3）。

2.4 肝纤维化患者不同证型Lab指数分布情况

肝纤维化患者明度（L）、物体在红绿色轴上的颜色分布情况（a）、物体在黄蓝色轴上的颜色分布情况（b）值结果显示：不同证型Lab指数以肝肾阴虚组a值最高，肝肾阴虚组与肝郁脾虚组a值存在显著性差异（P＜0.001），肝肾阴虚组与气虚血瘀组a值存在显著性差异（P＜0.001），说明肝肾阴虚组面色以红色为特点；b值肝郁脾虚组较高，肝郁脾虚组与湿热中阻组b值存在显著性差异（P＜0.001），肝郁脾虚组与与肝肾阴虚组b值存在显著性差异（P＜0.01），提示肝郁脾虚组面色偏青；气虚血瘀组面色L值最低，气虚血瘀组与湿热中阻组L值有统计学意义（P＜0.05），提示气虚血瘀组面色较暗，面色偏于青黑色（表4）。

图1 面象拍摄闭口示意图

图2 舌象拍摄张口示意图

表1 120例肝纤维化患者舌面象分布情况

表2 120例肝纤维化患者各证型舌象指数分布情况

表3 120例肝纤维化患者各证型面象RGB指数分布情况

表4 肝纤维化患者各证型Lab指数分布情况

3 分析

3.1 肝纤维化患者舌面象分布情况

本研究舌色以淡红舌、淡紫舌、薄白苔多见，这与以往有些报道一致。有学者观察肝纤维化患者舌象有如同西医某些特定疾病舌象改变的表现，早期舌象多见淡红、红绛；随纤维化程度加重以紫暗舌多见，舌边可见散在瘀斑点，舌脉粗张；肝硬化期可见典型“肝舌”，舌质青紫，舌边单侧或双侧可见纵行青紫带，舌边变厚，舌底脉络迂曲，呈深紫色。导致这种变化的原因主要是舌血细胞灌注量增加，血流速度减慢，血液淤滞所致，说明随肝纤维化程度的加重，“血瘀”现象明显[5]。活血化瘀是较早运用于抗肝纤维化的中医治法[6]，本研究除上诉结果外，舌质观察以齿痕舌、胖舌、裂纹舌亦为多，这与海南省湿气较重有关。本研究病例以海南省海口市本地为主，海口市属于亚热带季风气候，同时受大陆寒冷气候、三亚等地热带气候影响，导致常年湿邪较重，而湿为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气，津液不能上承于舌，所以舌质观察以齿痕舌、胖舌、裂纹舌较多。研究发现肝纤维化患者舌苔以白厚苔、润苔、腻苔为多见，同时面象以青黄、萎黄、目眶暗为多见。这与湿邪长期困阻脾胃，脾虚肝乘，同时本地人群多食肥甘厚腻，脾虚气血生化不足。本研究通过舌面特征的观察，在很大程度上可为本地肝纤维化诊疗提供参考。

3.2 肝纤维化患者各证型舌象指数分布情况

四诊仪器对舌面检测结果显示：120例患者证型以气虚血瘀最多，舌色指数最高;与脾肾阳虚组比较，机器主要判读为淡紫、青紫、瘀斑舌，提示气虚血瘀是肝纤维化主要证型。杨世忠教授认为肝纤维化病机是由于正气亏虚、脏腑失和,气滞血瘀、痰浊蕴结所致。本病的病机关键是正衰邪盛、肝血瘀阻,关键在于血瘀。在肝纤维化的整个病理过程中，肝血瘀阻始终存在，病性为本虚标实，治疗上应虚实同治，以“养血柔肝，益气散结”为法则[7]。肝肾阴虚组舌色指数与其他虚组比较，肝肾阴虚组苔色指数、胖瘦指数与脾肾阳虚组比较，肝肾阴虚组厚薄指数与脾肾阳虚组、湿热中阻组比较，结果均提示舌色指数、苔色指数、胖瘦指数、厚薄指数可作为肝肾阴虚的辨证依据。对临床辨证客观化、定量化及诊断治疗均有一定的指导意义。研究发现肝纤维患者同一舌象均有多种舌象特征表现，舌象参数分布范围广，各期相应的舌象参数离散度较大，这可能是由于样本量少，或影响肝纤维化形成客观因素较多有关。

3.3 120例肝纤维化患者各证型面象指数分布情况

120例肝纤维化患者中气虚血瘀和肝郁脾虚证较多。RGB指数显示：肝纤维化各证型中，G-B值湿热中阻组稍高，湿热中阻组与脾肾阳虚组G-B值有统计学意义，说明湿热中阻组面色偏于黄色。Lab指数显示：肝纤维化患者各证型Lab指数以肝肾阴虚组a值最高，肝肾阴虚组与肝郁脾虚组a值存在显著性差异，肝肾阴虚组与气虚血瘀组a值存在显著性差异说明肝肾阴虚组面色以红色为特点；b值肝郁脾虚组较高，肝郁脾虚组与湿热中阻组b值存在显著性差异，肝郁脾虚组与与肝肾阴虚组b值存在显著性差异，提示肝郁脾虚组面色偏青。气虚血瘀组面色L值最低，气虚血瘀组与湿热中阻组L值有统计学意义，提示气虚血瘀组面色较暗，面色偏于青黑色。传统的中医四季望色内容常常将哲学理论用于对面色的推论上，缺乏精确的客观测量，不能准确地描述面色的变化规律和特点，必然和临床实际情况有一些出入。本研究中医望诊仪器中采用二叉树分类法对面色进行分类，二叉树分类法是决策树方法的典型代表。首先将所有面色的色类别分成2个子类，再将子类进一步划分为2个次级子类，如此循环下去，直到所有的节点都只包含一种单独的面色为止，此节点也是决策树中的叶子。通过样本训练获得各级分类阈值，如此下去，直到到达所有面色的色分类均包含在内的某一叶节点为止（图3）。然后根据训练的典型样本， 用RGB色彩空间分别求出中医专家确定的典型面色照片各个象素点的RGB平均值作为典型面色。例如；首先设定某一颜色的范围：

每个典型面色有3个分量r、g、b，在色彩空间三维坐标上是一个点，然后到这个点距离相同的点组成一个球，然后确定这个球的半径，即为典型面色范围。根据每幅面色照片象素点落在典型面色范围内的比例确定最终的判断结果。

图3 面色二叉树示意图

单独选择R、G、B值进行观测，难以全面反映面色的变化规律。本研究设备同时应用Lab色彩模型实现光泽识别。Lab色彩模型是由照度（L）和有关色彩的a、b 3个要素组成。Lab中的数值描述正常视力的人能够看到的所有颜色。能客观反映面色的光泽度、红光及黄光情况。训练典型样本方法同r、g、b模式。

4 讨论

传统中医望诊取决于医生的主观意识、经验累积，受限于当时的环境因素，缺乏客观指标，不能定量分析，难以重复验证，使得中医的诊疗经验传承缺乏客观依据。中医四诊仪器的研发和使用,将弥补这一不足，以现代科学技术手段研究色诊原理，提高其临床应用价值，已成为望诊研究的必然趋势[7]。目前国外也高度重视中医四诊仪器的研发与生产[8],将中医舌诊应用于临床与教学工作，具有广阔的发展前景[9]。宫爱民等[10,11]应用机器视觉方法，改进的背光模组等技术，研制符合中医特色的舌面一体采集装置，融入更多计算机信息识别处理方法，并观察、探讨健康青年人群四季面色特征，取得较好结果。本研究将望诊客观化应用于临床研究。分析海南海口市肝纤维化患者临床舌面数据特征，获得肝纤维化患者定量及客观化数据资料。在一定程度上,使用各种四诊仪器规范了中医师临床收集病情资料的操作,提高疾病信息采集的准确性。由于中医诊断学中的软指标判别的成分很大,在很大程度上对它们的评价又与评价者的经验和理解有关,所以从评价者群体的角度去把握中医诊断指征的内涵,研究其本质特征有着十分重要的意义[12]。中医诊断客观化检测有望为冠心病预警、健康评估、临床疗效、中药新药评审的临床试验提供评价指标[13]，中医四诊仪从研发到运用于临床的过程中在逐步推进， 但中医学自身的认识统一问题、传感器研发改进问题、诊法分析识别技术的提高以更符合中医原理、标准数据库及参数标准的建设问题等仍限制中医的良好发展[14]。

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8 田飞,常俊,赵静,等.中医四诊客观化研究面临的主要问题与挑战.天津中医药,2015,32(7):445-448.

9 张季,钱峻,王瑞娟,等.中医数字化舌象客观特征分析研究现状分析.世界科学技术-中医药现代化,2014,16(11):2420-2424.

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Analysis of Tongue and Facial Complexions in 120 Patients with Hepatic Fibrosis Based on the Parameter Characteristics

Gong Aimin1, Cao Yu1, Dong Xiujuan1, Jiang Fangyu1, Yang Shizhong1, Wang Yiqin2
(1.Medical School, Hainan Medical University, Hainan 571101, China;
2.Scientific Experiment Center, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203, China)

This study aimed to discuss the tongue and facial complexional norm of clinical diagnosis, which was of great significance in the syndrome differentiation of liver fibrosis. One or two clinicians were engaged in observing and differentiating the tongues and facial complexions and noted observations. Meanwhile, tongues and facial complexions of 120 patients with liver fibrosis were tested using four diagnostic methods in traditional Chinese medicine (TCM), and their parameter characteristics were analyzed. It was found that the 120 patients mostly featured reddish tongues, maven pale tongues with white heavy tongue coatings, and bluish and yellow facial complexions or withered face with darkened periocular complexions. The parameter characteristics of tongues, such as the color hues of tongue and tongue coating, were differentiated in various syndromes in the patients. The facial RGB and Lab values showed that patients of the syndrome of humid heat locked in the middle enegizer proned to present withered facial complexion, while the patients with liver- and kidney-yin deficiency syndrome presented reddish facial complexions, patients with the syndrome of spleen weakness caused by liver stagnation greenish facial complexions and patients with the syndrome of qi deficiency caused by blood stasis darkened or black facial complexions. In conclusion, objective indexes were established with the adoption of the digital TCM diagnostic equipment to glean and analyze the information from patients’ facial complexions which were quantified based on the parameters of tongue bodies, tongue related indexes, facial RGB values and Lab indexes of the patients. It was beneficial for TCM physicians to provide with precise information of diseases and standardize the process of collecting basic information to make it worthwhile to apply TCM observation of patients’ facial complexions to clinic and prevent and cure diseases scientificaly, objectively and firmly.

Liver fibrosis, digitalized traditional Chinese medicine four diagnostic equipment, tongue, facial complexion

10.11842/wst.2016.10.005

R241

A

（责任编辑：朱黎婷，责任译审：朱黎婷）

2016-02-22

修回日期：2016-09-19

＊ 海南省卫生厅卫生计生行业科研项目（13A200034）：扶正化瘀胶囊对肝炎肝纤维化临床疗效观察，负责人：宫爱民；国家自然科学基金委地区

科学基金项目（81460692）：基于随机森林法的MG中医证候学规律研究，负责人：董秀娟；上海市科委择优委托项目（14D0500400）：中医四诊信息采集与分析标准体系研发，负责人：王忆勤；上海市健康与评估重点实验室（13DZ2261000），负责人：王忆勤。

＊＊ 通讯作者：王忆勤，本刊编委，教授，博士生导师，主要研究方向：中医四诊及证候规范化研究。