儿童腹内疝的高频超声诊断价值

苏圣扶，花立春，陈俊，刘慧，边传振，唐颖*

1.南京医科大学附属儿童医院超声诊断科，江苏 南京 210008；2.南京医科大学附属儿童医院放射科，江苏 南京 210008；*通信作者 唐颖 tangying1299@163.com

腹内疝是腹腔内的脏器（最常见为小肠）从原来位置经腹腔发育薄弱处或病理性空隙进入另一腔隙形成的一种内疝，是儿童少见的急腹症之一，发病率低，在所有肠梗阻病因中约占1%，但病情进展迅速，易形成肠管闭袢，发生绞窄性肠梗阻、肠坏死，病死率高[1]，术前确诊难度大[2]。腹内疝分为先天性及继发性，既往诊断多依赖CT检查，但其存在辐射，儿童检查受限；超声可以较好地显示梗阻点，无辐射、简便易重复，更适用于儿童，但目前本病在国内超声方面大样本报道较少，超声的漏、误诊率较高[3]。本研究收集经手术证实为腹内疝的患儿临床资料，对术前超声图像进行总结，对超声漏、误诊及诊断不明确的原因进行分析，以进一步提高高频超声诊断儿童腹内疝的准确度。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾2012年7月—2021年10月南京市儿童医院外科手术证实为腹内疝的患儿62例，男37例，女25例，年龄1 h～15岁，平均（4.95±4.76）岁。患儿多出现不同程度的腹痛、腹胀、呕吐，部分患儿伴血便。所有患儿术前均行超声、X线检查，48例行CT检查，所有患儿均行手术治疗，并经手术和病理证实为腹内疝，排除标准：诊断不明确，未行手术或超声检查，合并其他儿科常见急腹症。本研究履行知情告知并经患儿家属同意，经本院医学伦理委员会审核批准（202207134-1）。

1.2 仪器与方法 应用Philips iU22及GE LOGIQ E8超声诊断仪，采用凸阵探头C8-5（5～8 MHz），线阵探头L12-5（5～12 MHz）。患儿取仰卧位，高频探头行多切面扫查，按照消化道节段法扫查肠腔，重点扫查扩张肠管与萎瘪肠管交界处，观察扩张肠管的肠蠕动、肠壁肿胀及肠壁血流情况，以及肠管周围有无渗出粘连及与周围的关系。同时注意肠系膜动、静脉走行以排除有无肠旋转不良等。常规扫查各脏器，女性扫查子宫及双侧卵巢，男性扫查腹股沟。

2 结果

2.1 超声正确诊断结果 62例患儿中，超声正确诊断48例，准确度为77.42%。手术结果肠系膜裂孔疝18例，正确诊断14例，漏诊4例；梅克尔憩室伴束带9例，正确诊断7例，误诊2例；回盲部周围束带10例，正确诊断8例，误诊2例；粘连束带23例，正确诊断18例，漏诊3例，误诊2例；异物2例，正确诊断1例，漏诊1例。48例患儿共同超声表现为：①肠管迂曲扩张；②肠管积液，清亮或浑浊（图1A）；③扩张与萎瘪肠管交界处可见束带样低回声，疝环与疝入肠管相互交叉，呈十字交叉征（图1B）。

图1 男，9岁，阑尾炎术后粘连束带致腹内疝。A：腹腔肠腔明显扩张伴积液，呈肠梗阻表现；B：切口处与腹壁粘连形成束带，肠管疝入，宽而短的低回声为粘连束带（箭），两端肠管扩张；C：腹腔镜下肠粘连松解术见阑尾炎术后与腹壁粘连形成束带（箭），肠管疝入其中，近端小肠扩张明显且肠壁增厚

38例患儿超声表现为部分肠壁缺血改变，肠壁明显增厚，张力高，肠壁血流减少或消失。33例超声扫查见形态异常肠管周围系膜增厚、粘连，彩色多普勒可探及条状增粗的系膜血流。粘连束带伴腹内疝23例，其中13例既往有明确手术史，术后局部继发感染，与腹壁粘连形成束带，超声可见低回声束带及扩张肠管（图1A）。1例异物患儿超声表现为肠管积液扩张，形态排列不规则，肠腔内可见异物回声。

2.2 超声漏、误诊情况 误诊情况：2例粘连性腹内疝术前诊断为不全性肠梗阻。2例回盲部周围束带因气体干扰误诊为腹腔胀气。2例梅克尔憩室束带伴有头端感染与邻近系膜粘连，误诊为梅克尔憩室伴周围炎症渗出。1例异物磁铁相吸形成的腹内疝，误诊为异物性肠梗阻。

漏诊情况：1例肠系膜裂孔疝合并嵌顿性腹股沟疝，仅诊断为嵌顿性腹股沟疝继发肠梗阻；1例肠系膜裂孔疝合并回肠扭转720°，仅诊断为肠扭转；1例肠系膜裂孔疝合并先天性肠旋转不良伴中肠扭转，仅诊断为肠旋转不良；漏诊新生儿粘连性腹内疝3例，其中2例诊断为小肠炎症狭窄，1例诊断为空肠闭锁。1例肠系膜裂孔疝合并内脏反位，声像图不典型而漏诊为正常；本组共漏诊7例，误诊7例，漏、误诊率为22.58%。

2.3 其他影像学检查结果 62例患儿术前均行X线腹部立位片检查，51例提示肠梗阻，5例提示肠淤胀，2例磁铁异物诊断为异物性肠梗阻，4例提示新生儿坏死性小肠结肠炎可能。48例患儿行CT检查，其中11例绞窄性肠梗阻患儿提示绞窄性肠梗阻、腹内疝可能；CT正确诊断率为22.92%。

2.4 手术结果 62例患儿均行手术治疗（图1C）。术后提示肠系膜裂孔疝18例、梅克尔憩室伴束带9例、回盲部周围束带10例、粘连束带23例（13例既往有手术史）、异物磁力珠2例，具体年龄分布见表1。新生儿组共9例，5例为胎粪性腹膜炎伴肠狭窄或闭锁引起的粘连束带，4例为肠系膜裂孔疝及先天性束带。

表1 不同年龄段各类型腹内疝的分布情况（例）

18例肠系膜裂孔疝中，9例肠管缺血坏死，行肠管切除吻合术，9例行腹内疝复位术；2例磁铁异物继发腹内疝行肠切开异物取出术；9例梅克尔憩室束带伴腹内疝，手术切除束带及憩室；10例回盲部周围束带腹内疝，手术切除束带；23例粘连性腹内疝，行肠粘连松解术及复位术，其中1例并发肠旋转不良伴中肠扭转先行Ladd's术。

61例患儿术后好转出院。1例因疝入时间长，肠管多发坏死伴电解质紊乱、多器官衰竭死亡。

3 讨论

3.1 儿童腹内疝的发病机制 儿童腹内疝可分为先天性和继发性，本研究以较大样本量对本院儿童先天性及继发性腹内疝进行回顾性分析，结果显示1～7岁为本病高发期，其次是＞7岁儿童，男女发病率比约为1.48∶1，既往研究[4]显示先天性腹内疝男女发病率比为1.2∶1，与本研究结果一致，但1岁以内占比高于本研究，考虑与本组含继发病例有关。

有研究[5]认为先天性腹内疝是胚胎时期肠管旋转、腹膜附着等异常导致，主要分为肠系膜裂孔疝、网膜孔疝等以及其他先天性束带等。本研究发现先天性腹内疝中肠系膜裂孔疝最多见，与既往研究[4-5]结果一致，考虑因为此型肠管自行还纳可能性低，肠管缺血坏死率较高，症状出现早且重，发病率随之升高。此外，梅克尔憩室束带和回盲部束带也是常见原因，两者发病率相似，其中梅克尔憩室束带合并绞窄性肠梗阻较多。继发性腹内疝主要由外伤、手术、炎症等形成粘连束带而形成，本研究显示粘连束带致腹内疝占37.09%，在继发型腹内疝中比例最高，部分患者存在手术史，在疾病诊断中非常重要。

3.2 腹内疝的影像学检查 儿童腹内疝的术前影像学检查方法较多[6]，上消化道造影和腹部CT对十二指肠旁疝有很高的诊断率[7-8]，儿童上消化道造影对十二指肠旁疝的诊断率可达100%[9]，但对其他型的术前诊断有很大难度，CT目前主要用于成人[10-11]。本组62例患儿术前X线片均未提示腹内疝，CT准确度仅为22.92%，而超声准确度为77.42%，具有明显的优势。

本组腹内疝术前超声准确度与杜妍妍等[12]报道的高准确度（91.67%和85.7%）有较大差异，考虑与本组样本量较大、超声医师的操作水平及经验不足有关。早期腹内疝未致肠管明显扩张时超声较难诊断，随病情进展，出现局部肠管明显扩张伴积液、肠蠕动减慢、肠壁增厚等，高频超声发现扩张与萎瘪的肠管交界处有束带样低回声，与周围组织形成疝环，疝环与疝入肠管相互交叉，呈十字交叉征，此为腹内疝的特征超声表现[13-14]，本组超声正确诊断48例，均存在此特征。若病程较长引起绞窄性肠梗阻，疝入肠管壁明显增厚、结构不清，血流信号消失，则出现肠坏死、腹腔浑浊积液，本研究38例患儿出现此超声表现。合并梅克尔憩室时，可在下腹部见黏膜异常增厚的管道结构，一端为盲端，一端与肠管相通[15]，周围系膜增厚形成粘连，考虑梅克尔憩室束带并腹内疝。

3.3 超声漏诊、误诊原因分析 ①早期梗阻程度不重时易误诊，对不明原因的肠梗阻，需注意查找原发病因，尤其有手术史的患儿，当肠梗阻合并周围炎症渗出、肠间隙模糊时，应注意梗阻点多切面加压扫查，腹腔气体干扰较重时可在胃肠减压后检查[16]。②腹内疝合并其他畸形时，超声易漏诊。本组腹内疝合并肠狭窄或闭锁或肠旋转不良时未显示典型十字交叉征而漏诊腹内疝，肠扭转伴有腹内疝时大量肠管经致密粘连孔道或束带穿过形成内疝，同时两段肠管系膜粘连致密形成U型肠襻，此型图像复杂，较难鉴别。另有2例因磁力珠相吸形成环指，中间肠管被卡压导致腹内疝，对于磁性异物需高度警惕[17]。③超声诊断不明确但患儿已出现绞窄性肠梗阻表现的病例，可结合CT检查，及时提示剖腹探查很关键[18-19]，本研究中1例死亡病例，主要是早期误诊为肠淤胀，术中发现坏死肠管较多，最终发生电解质紊乱、多器官衰竭而死亡。

3.4 本研究的局限性 本研究样本量较小，对不全性肠梗阻的图像总结不够，未来可对儿童肠梗阻的其他病因进一步研究，为临床提供更好的帮助。

总之，腹内疝是儿童危重的急腹症之一，发病率低但进展迅速，尽早手术解除梗阻是治疗的唯一和有效方法，超声可表现为特征性十字交叉征，准确度高，且简便无辐射、可重复性好，可作为儿童腹内疝的首选检查方法。