经阴道超声测量宫颈前角与宫颈长度预测宫颈环扎术后早产的对比研究

黄颖敏，廖剑艺，李映桃，陈智毅*

1.广州医科大学附属第三医院超声医学科，广东 广州 510150；2.广州医科大学附属第三医院产科，广东 广州 510150；*通信作者 陈智毅 zhiyi_chen@gzhmu.edu.cn

宫颈机能不全是诱发早产或流产发生的重要原因之一。宫颈环扎术通过机械关闭宫颈管对改善宫颈功能不全孕妇的妊娠结局有一定疗效，但仍有约20%的宫颈环扎术后孕妇存在早产风险[1]。母胎医学协会探讨是否使用宫颈长度（cervical length，CL）测量作为评估宫颈环扎术后早产的筛查手段[2]，以选择合适的实施干预措施的对象。然而，目前缺乏高质量证据支持CL能有效预测宫颈环扎术后早产。Sochacki-Wójcicka等[3]首次提出子宫宫颈前角（anterior uterocervical angle，ACA）这一宫颈超声测量指标。ACA指宫颈内口到宫颈外口连线与子宫前壁下段之间所形成的夹角，可有效预测早产[4]，但关于其预测宫颈环扎术后早产的应用国内鲜有报道。本研究拟通过经阴道超声测量CL及ACA，探讨ACA预测宫颈环扎术后早产的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2018年1月—2019年12月于广州医科大学附属第三医院行经阴道宫颈环扎术的91例孕妇，根据孕妇是否<28周分娩，分为研究组（<28周分娩）和对照组（≥28周分娩）。其中，研究组9例，5例早产儿存活；对照组82例，82例新生儿均存活。孕妇年龄23～43岁，平均（32.0±4.5）岁；经阴道超声检查获取宫颈图像的孕周为12～25周。收集在宫颈环扎术后2周内行经阴道超声检查的二维灰阶图像。本研究通过广州医科大学附属第三医院伦理委员会批准[医伦会审（2020）第163号]。

纳入标准：①单胎妊娠；②有明确的妊娠结局；③纳入对象符合美国妇产科医师学会设定的手术指征[5]，包括：病史指征，基于既往宫颈机能不全病史；超声指征，基于本次妊娠通过超声发生宫颈缩短征象与既往自发性早产或流产病史；体格检查指征，基于无痛性宫颈管扩张体征；④分析的宫颈图像均符合质量评估标准[6]，即在宫颈正中矢状切面上宫颈前、后唇厚度相近，并清晰显示宫颈内口、宫颈外口及宫颈管结构。

排除标准：双重环扎线、多胎妊娠减胎术后、二次环扎、宫颈环扎线滑脱、失访者和因胎儿疾病、前置胎盘、胎盘早剥及严重内、外科疾病等放弃妊娠或提前终止妊娠者。

1.2 仪器与方法 采用东芝Aplio 500、Philips iU22超声仪获取二维灰阶图像，使用频率约3～10 MHz的腔内凸阵探头以获得宫颈超声图像。测量ACA与CL的方法如下，①ACA测量：宫颈内口到宫颈外口连线与通过宫颈内口并沿子宫前壁下段连线所形成的夹角为ACA（图1）。当宫颈呈屈曲状时，则宫颈内口到宫颈外口连线与宫颈管走行不重叠。②CL测量：当宫颈管呈近直线时，直接测量宫颈内口到外口的距离；当宫颈管呈弧形时，测量宫颈内口到转折点与转折点到宫颈外口的两段距离之和。取ACA与CL测量3次的平均值。

图1 阴道超声测量宫颈前角（ACA）图像

1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以±s表示，两组比较采用独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。建立受试者工作特征（ROC）曲线，比较CL与ACA预测宫颈环扎术后<28周早产的诊断效能。

2 结果

2.1 研究组与对照组ACA与CL比较 研究组CL小于对照组[（20.7±12.1）mm比（35.2±10.8）mm]，差异有统计学意义（t=-3.795，P<0.01）；研究组ACA大于对照组[（132.8±25.8）°比（107.5±30.8）°]，差异有统计学意义（t=2.368，P<0.05），见图2。

图2 超声检查获取的宫颈正中矢状切面图。A.研究组1例孕23周+的宫颈超声图像，ACA和CL的测量值分别为136.2°和19.1 mm；B.对照组1例孕25周+的宫颈超声图像，ACA和CL的测量值分别为109.2°和27.7 mm

2.2 CL与ACA的诊断效能 ROC曲线显示，CL与ACA预测宫颈环扎术后早产的ROC曲线下面积分别为0.813与0.741（图3）。CL与ACA对宫颈环扎术后<28周早产发生风险的预测效能见表1。

表1 CL与ACA对宫颈环扎术后<28周早产发生风险的预测效能

图3 CL和ACA预测宫颈环扎术后<28周早产的ROC曲线

3 讨论

宫颈异物诱发宫缩或阴道内环境菌群失调[7]、宫颈环扎线滑脱[8]及宫颈缩短等，均可导致宫颈环扎术失效或早产。<28周的极早期早产儿病死率和致残率高，且救治难度大。宫颈环扎术后孕妇能否延长妊娠至28周之后是临床高度关注的内容。因此，本研究重点关注宫颈环扎术后<28周分娩的人群。经阴道超声检查具有成像质量佳、诊断准确性高和无辐射等优势，本研究选择该方法测量ACA与CL。

3.1 CL预测宫颈环扎术后早产 宫颈缩短可增加早产发生风险，孕中期测量CL是预测无症状孕妇早产风险的常用方法[9-10]。但宫颈环扎术后是否应行CL监测是一个颇有争议的问题，这与CL的诊断特异度在不同研究中存在较大差异有关。有研究表明，CL可作为常规筛查早产的重要手段之一，对不同低-高危早产风险的孕妇均普遍适用[2]。本研究也证实，CL测量仍可适用于宫颈环扎术后这类高危人群。然而，Bigelow等[11]研究表明，整体的CL与宫颈环扎术后妊娠结局无相关性。而Drassinower等[12]研究认为CL在单位时间的变化量能提高预测宫颈环扎术后妊娠结局的诊断效能。但CL在宫颈环扎后孕妇的有效性应用可能受诊断阈值影响[13]，单次评估CL也可作为预测宫颈环扎术后早产的指标。因此，为了提高CL的诊断准确性，临床医师需要注意CL在不同适用人群的最佳阈值设定。

3.2 ACA预测宫颈环扎术后早产 近年来，ACA广泛应用于预测引产[14]、早产[15]及宫颈环扎术后失败[16]等产科实践上，且该指标具有较好的通用性，可适用于单胎妊娠、双胎妊娠及宫颈环扎术后孕妇等不同人群[4]。既往研究证实，ACA越大，承重压力对宫颈内口影响越大，则宫颈内口较易扩张；而较锐利的ACA通过子宫下段的宫壁承托来自上方的压力可减轻宫颈内口的压力，使宫颈内口维持正常形态，并避免进一步扩张[15]。这表明ACA发挥物理力学作用的基础是宫颈的机械功能受到妊娠子宫内容物张力和应力增加的影响。本研究结果显示，ACA适合作为预测宫颈环扎术后妊娠结局的量化指标。然而，本研究在孕12～25周测量ACA的诊断阈值为112°，而Knight等[16]报道近分娩期测量ACA的诊断阈值为112°能有效预测宫颈环扎术后<28周分娩，可能提示ACA的诊断阈值在较长的妊娠周期上使用仍然有效。本研究分析了ACA在宫颈环扎术后孕中期的应用，结果显示在该时期单次评估ACA能预测宫颈环扎术后早产。Swanson等[17]也指出，宫颈环扎术前的ACA与妊娠潜伏期无显著相关性。因此，本研究推测ACA的有效性应用可能受宫颈环扎术前、术后等观察时期的限制。尽管本研究未证实这一观点，但在未来的前瞻性研究中，将在不同的观察时期充分分析ACA的诊断能力。

3.3 CL与ACA应用于预测宫颈环扎术后早产的对比分析 既往研究指出，ACA预测自发性早产风险的能力优于CL[18]，其应用在宫颈环扎术后孕妇中仍体现这一优势[16]。然而本研究发现，在预测宫颈环扎术早产上，经阴道超声测量孕中期ACA的诊断效能较CL低，除与本研究阳性样本量较少有关外，推测最大原因可能是本研究选取适应不同宫颈环扎术指征的孕妇作为研究对象，致观察时期跨度大。该原因使本研究部分病例的观察时期较早，易受未成熟子宫下段影响，导致宫颈内口识别困难，致ACA测量存在一定的误差。但该因素对CL评估妊娠预后的影响并不大[19]。此外，操作者的经验或操作标准与规范可能亦会影响ACA的诊断效能，且目前尚无较明确的指南指导临床工作者有效应用ACA。有研究指出，操作者经正规培训是获取高质量标准图像与准确测量CL的保障[20]。而本研究也遵循该标准测量CL。因此，为了使ACA能有效应用于临床，操作者也应该提前熟悉掌握ACA的使用规范与应用技巧。尽管本研究中ACA预测宫颈环扎术后早产的效能较CL低，但因测量ACA操作简单、可重复性好[21-22]，仍值得在临床上应用。

3.4 本研究的局限性 本研究缺乏纵向研究ACA在不同孕周的差异性，在未来的前瞻性研究中将扩大样本量，并设定不同的观察时期以进一步充分验证ACA在预测宫颈环扎术后早产风险的应用价值，以期为临床工作者提供更为准确的使用依据。

综上所述，尽管ACA预测宫颈环扎术后早产的效能较CL低，但经阴道超声测量ACA操作简便，获取容易，适用性较强，因此仍值得临床工作者探索与发现ACA在产科应用上的更多可能。随着孕周增加，ACA将发生动态变化。因此，从单一时期获取的信息不能完全代表ACA在整个孕期的进展。