反晕征在不同肺部疾病中的特征

童永秀，张彩霞，张玮，张惠娟，杜瑞宾

1.福建省立医院南院放射科，福建福州 350028；2.福建中医药大学附属人民医院放射科，福建福州 350004；3.福建省立医院放射科，福建福州 350001； *通讯作者 童永秀 317608684@qq.com

反晕征（reversed halo sign，RHS）是一种较少见的影像征象，在胸部CT 上呈较低磨玻璃密度的中心圆形、周围完整的实性高密度环，该征象首次发现于隐源性机化性肺炎（cryptogenic organic pneumonia，COP）中，并认为是其特征性表现[1]。近年研究发现RHS 可见于多种疾病，并无绝对特异性[2-3]。本研究拟分析RHS 病灶的特点及其与相关疾病的关系，以明确 RHS 对疾病的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2010年1月—2018年4月在我院行肺部CT 图像中可见RHS 病灶的28 例患者，均有完整的影像学和临床资料，年龄17～71 岁，平均（46±3）岁。临床表现以呼吸系统症状为主，包括不同程度的咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等；部分患者伴有发热、乏力、倦怠等全身系统症状。所有患者最终经微生物学和（或）病理学检查，以及临床治疗效果确诊。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Definition AS 128 和GE Light Speed 16 VCT，患者取仰卧位，深吸气屏气后对全肺部进行扫描，扫描参数：管电压120 kV，管电流120～250 mA；层厚、层间距3.75 mm。部分患者同时行高分辨率CT 扫描，扫描层厚为1.25 mm，间隔1.25 mm，采用高分辨率骨算法重建。将扫描图像传入后处理工作站，图像后处理包括冠状位、矢状位多平面重组。

1.3 图像分析 由2 名高年资胸部影像医师采用双盲法进行CT 阅片，意见不一致时协商统一。观察RHS的形态特点、数量、发病部位、病灶内部及周围情况，以及伴发的其他肺部征象。随访获得病例的最终临床诊断。

2 结果

2.1 诊断结果 28 例患者中，肺结核12 例，COP 9 例，真菌感染4 例（白色念珠菌和曲霉菌各2 例），肺腺 癌2 例，肺栓塞1 例。

2.2 RHS 征象特点 RHS 内可见结节12 例，外环及内晕均可见，外环结节感、不光滑，具有此类RHS 的病例均为肺结核；隐源性机化性肺炎、真菌感染、肺腺癌、肺栓塞病例RHS 病灶内均未见结节，外环光滑。9 例病灶出现反复性、游走性的特点，均为COP。1 例腺癌RHS 于放射治疗后出现。见图1～5。

2.3 RHS 病灶数量 单发病灶7 例，其中COP 2 例，肺结核1 例，真菌感染1 例，肺腺癌2 例，肺栓塞1 例；多发病灶21 例，其中肺结核11 例，COP 7 例，真菌感染3 例。

2.4 伴随征象 除RHS 外，其他可见影像表现包括树芽征12 例、微结节影15 例、磨玻璃影10 例、纤维条索影7 例、实变影15 例、小叶间隔增厚9 例、空洞征1 例、胸膜受累增厚或/伴粘连22 例、胸腔积液4 例。12 例肺部CT 影像中可见树芽征，均为肺结核；1 例病灶内见空洞形成，为肺结核；4 例伴胸腔积液，其中结核2 例，真菌感染1 例，肺癌1 例；伴实变15 例，其中结核3 例，COP 9 例，真菌感染2 例，肺栓塞1 例。

图1 男，65 岁，继发型肺结核。

图2 女，61 岁，COP。

图3 男，42 岁，曲霉菌性肺炎。

图4 女，45 岁，肺腺癌。

图5 男，63 岁，肺栓塞。

3 讨论

RHS 可见于感染性疾病、非感染性疾病和肿瘤性疾病，以COP、肺结核和真菌病最为常见[4]。本组28 例患者中，结核、COP 和真菌感染25 例，其中感染性疾病（结核和真菌感染）16 例，结核最多，其次为COP，与既往研究[5-7]结果一致。然而Voloudaki 等[1]报道COP 是引起RHS 最常见的疾病，这一差异可能与国内外对COP 的认知程度不同有关。此外，目前关于RHS 的研究均为小样本，病例数少也可能会导致研究结果出现偏差。

RHS 在不同肺部疾病中的分布特点与该疾病的病变特征相关。如在结核、真菌感染及COP 等病变中常以多发分布为主，因为此类疾病的病灶往往具有多发性、多态性的特征。而在结核中，RHS 病灶常聚集成团或呈簇状分布，形如绽放的烟花，又称为烟花征。而肺癌、肺栓塞等疾病更容易以单一病灶出现，但在所有RHS 疾病中，此类病例仅占少数。本组仅7 例为单发病例，包括2 例肺癌和1 例肺栓塞。陈爱凤等[6]对17 例RHS 进行研究，仅4 例为单发；杨振等[7]纳入31 例患者，仅9 例为单发，其中4 例肺癌、1 例肺栓塞。本研究结果与上述研究一致。

RHS 在不同肺部疾病中具有各自的特点。本研究结果显示，结核病RHS 的外环和内晕均可见结节、分支状影，而其余病例RHS 病灶内均未见结节、外环相对光滑，与RHS 形成的机制有关。结核病中RHS多见于间质性肺结核[8]。它与常见的实质性肺结核不同，病变主要沿间质蔓延、浸润，其中以小叶内间质受累为主，形成小叶中心结节、分支状树芽征，这些病灶连接形成环形高密度影，即RHS 的外环；随着病变发展，继续沿小叶核心区域扩散并朝肺泡壁外蔓延，累及邻近的间质，形成磨玻璃状密度影、细网格状影以及腺泡结节、树芽征，这些即构成RHS 的内晕。COP 的RHS 中的外环为远端气道内炎症机化，中央低密度区是腺泡间隔的炎性渗出和细胞碎片。而侵袭性真菌感染中RHS 的形成机制可能是肺实质和肺泡炎症渗出共同形成[9-10]。肺癌中RHS 主要见于腺癌，可能与腺癌的生长方式有关。腺癌细胞沿细胞壁生长，导致各区域肿瘤生长速度不均一，生长较缓慢区域呈相对较低的磨玻璃密度而形成RHS。肺栓塞所致梗死灶中RHS 的形成可能由中央的坏死组织和外周出血所致[4]。

因此，结核病RHS 的外环和内晕均可见结节、分支状影，是结核中RHS 最重要的特点，也是其与其他可见RHS 的肺部疾病进行鉴别最可靠的征象之一，与既往研究结果一致，Marchiori 等[11]对肉芽肿病变和COP 病变的环进行比较，发现前者的环不及后者均匀，可能是因为前者由小结节组成。陈爱凤等[6]报道4 例结核患者RHS 环壁和周围可见多发结节，而其他感染和非感染性疾病RHS 环壁均未见结节。杨振等[7]报道7 例结核患者中5 例RHS 环壁有结节，27 例环壁均光滑。此外，本研究发现COP 中RHS 的分布多位于支气管血管束周围和胸膜下，病灶形态及大小具有反复性、游走性，与COP 的病变特征相对应，其病理基础是病变经过肺泡孔游走于邻近肺泡组织间[12]，既往研究已证实这一结论[13]。肺癌中RHS以单发多见，且多见于腺癌，也可见于肿瘤治疗后。本组2 例均为腺癌，1 例为早期肺癌（原位癌），另1 例为肺癌放射治疗后。Mango 等[14]报道肺癌射频消融后形成RHS。

除RHS 外，其他伴随的肺部征象也有助于疾病的鉴别诊断。本组12 例结核均可见树芽征，是结核病常见的特征之一。结核比较常见的伴发征象包括纤维条索影、小叶间隔增厚、磨玻璃影及胸膜改变等，而伴发实变、空洞则相对较少，与Marchiori 等[5]的报道一致，进一步证实以RHS 为主要表现的肺结核是一种特殊类型的间质性肺结核。实变影在COP、肺栓塞和真菌感染中更常见。本组伴发实变影15 例，其中COP 9 例（9/9），真菌感染2 例（2/4），肺栓塞1 例（1/1），3 例为结核（3/12）。既往研究显示，在RHS 中出现空洞、空气半月征常提示真菌感染的可能[15]。但本研究中，1 例伴发空洞形成者为结核，而4 例真菌均未见空洞征象，可能与病例数较少有关，有待扩大样本量进一步论证。

总之，RHS 可见于多种肺部疾病，其中以结核、COP、真菌感染较为常见。RHS 病灶内存在小结节是结核最重要的特征，也是其与其他非肉芽肿性疾病相鉴别的最可靠征象。COP 的RHS 特点为游走性及反复性。伴发征象中树芽征有助于结核病的诊断。了解RHS 的上述特点有助于缩小诊断范围，提高疾病诊断率。本研究的不足之处是病例数量相对较少，对患者的免疫情况等临床资料收集不够完整，有待于在后续研究中改进。