孕中期胎儿第四脑室正常值的产前超声诊断

何冠南

罗 红2 LUO Hong

赵 婧1 ZHAO Jing

肖咸英1 XIAO Xianying

孕中期胎儿第四脑室正常值的产前超声诊断

何冠南1,2HE Guannan

罗 红2LUO Hong

赵 婧1ZHAO Jing

肖咸英1XIAO Xianying

目前产前常规超声检查通过丘脑水平横切面、侧脑室水平切面及经小脑水平横切面进行胎儿颅脑畸形筛查，经这3个标准横切面的观察能检出大部分严重的胎儿颅脑畸形[1]。在中国医师协会发布的产前超声检查指南中[1]，第四脑室未纳入常规观察内容，但临床上与第四脑室有关的胎儿异常并不少见[2]。本研究通过测量孕中期胎儿第四脑室大小，确立胎儿第四脑室产前超声参考值，为临床提供评估胎儿第四脑室发育状况的参考指标。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2015年1―12月在四川省妇幼保健院超声科进行常规超声检查的516例单胎孕妇，年龄18～39岁，平均（27.0±3.3）岁。纳入标准：①孕周为18～27周+6的单胎妊娠孕妇；②产科超声检查提示胎儿无结构异常；③孕妇无既往病史，月经规律，孕周以末次月经时间开始计算；④孕妇夫妻双方均为中国本土居民。详细记录孕妇的基本资料（联系电话、年龄、职业）、本次妊娠记录（末次月经、孕期服药史、毒物接触史）、既往生育史。记录胎儿孕期超声检查结果、MRI检查结果、染色体结果、出生后情况等。追访方式包括查阅病历、电话随访等。

1.2 仪器与方法 使用Philips EPIQ5、GE E8型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为2.0～9.0 MHz。孕妇于检查前排空膀胱，取仰卧位。按照2012年中国超声医师协会产前超声检查指南进行产前超声II级或III级扫查[1]，常规测量胎儿双顶径、头围、腹围、股骨长等参数。检查时间严格控制在20～30 min。每位孕妇签署胎儿超声检查知情同意书。在常规获取胎儿小脑水平横切面后，探头稍向胎儿尾侧偏斜，声束通过第四脑室中部，同时显示前方的透明隔腔即可获得胎儿第四脑室切面。在此切面上，小脑蚓部前方的小无回声区即为第四脑室，与后颅窝池之间有小脑蚓部相隔，此时第四脑室显示为最大。因胎儿体位关系导致第四脑室显示不清时，嘱孕妇休息20～30 min后再检查，休息2次后仍无法检查者，视为检查失败。所有检查图像留存于机器中，在进行胎儿生物学测量的同时进行胎儿第四脑室及其相关数据的测量，每次检查均由2名具有产前诊断资质的超声医师进行。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件，符合正态分布者组间比较采用两独立样本t检验，对偏态分布者进行两相关样本的非参数检验。相关性采用Pearson相关分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 第四脑室显示率 516例胎儿均可获得第四脑室切面，均成功进行第四脑室测量，显示率为100%。其中456例（88%）胎儿第一次测量即可获得标准第四脑室测量平面进行测量；60例（12%）胎儿因体位原因，不能一次获得标准第四脑室测量平面，嘱孕妇休息20 min后继续检查，均可获得第四脑室测量平面。

2.2 胎儿第四脑室正常测量值 正常情况下第四脑室呈新月形，第四脑室前方为大脑脚的下部分，后方为连接两侧小脑半球的小脑蚓部（图1A）。取垂直于脑中线的第四脑室的最大径为第四脑室的横径，垂直于横径的最大前后径为第四脑室的前后径（图1B）。用轨迹曲线沿第四脑室内缘进行描记，即可得到第四脑室的周长及面积（图1C）。每个数据测量3次，取平均值。516例胎儿第四脑室测量值见表1，胎儿第四脑室横径、前后径、周长及面积随孕周的增加而增加，与孕周呈正相关（图2）。

表1 516例胎儿第四脑室正常测量值（±s）

表1 516例胎儿第四脑室正常测量值（±s）

孕周（周） 例数 横径（cm） 前后径（cm） 周长（cm） 面积（cm2）18～18+6 30 0.41±0.06 0.28±0.05 1.20±0.23 0.10±0.02 19～19+6 91 0.43±0.05 0.29±0.06 1.27±0.23 0.12±0.03 20～20+6 70 0.45±0.06 0.31±0.05 1.37±0.19 0.13±0.04 21～21+6 39 0.45±0.05 0.32±0.06 1.39±0.24 0.14±0.04 22～22+6 76 0.44±0.06 0.32±0.05 1.37±0.19 0.13±0.03 23～23+6 84 0.46±0.06 0.33±0.06 1.41±0.21 0.14±0.04 24～24+6 47 0.49±0.05 0.35±0.06 1.49±0.17 0.15±0.04 25～25+6 33 0.48±0.06 0.35±0.07 1.52±0.19 0.16±0.04 26～26+6 26 0.52±0.06 0.37±0.06 1.54±0.17 0.17±0.04 27～27+6 20 0.50±0.13 0.42±0.08 1.59±0.47 0.16±0.08

图1 女，孕23周，产前超声测量胎儿第四脑室。胎儿第四脑室切面超声（箭，A）；胎儿第四脑室横径及前后径测量，++代表第四脑室横径，XX代表第四脑室前后径（B）；胎儿第四脑室周长及面积测量，虚线表示第四脑室周长与面积的测量（C）；AH：前脚；4V：第四脑室；CC：胼胝体；CM：后颅窝池；CH：小脑半球；CSP：透明隔腔；CV：小脑蚓；LS：外侧裂；P：大脑脚；T：丘脑；TV：第三脑室

2.3 第四脑室大小与性别的关系 在常规进行II级与III级产科超声检查的同时进行性别辨认，结果发现，不同性别胎儿第四脑室的横径、前后径、周长、面积差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

胚胎第4周，两侧神经褶在背侧逐渐靠拢融合封闭神经沟形成神经管，而神经管管壁的增厚、折叠进而发育形成脑和5个脑泡，每个脑泡内均有脑室。后脑发育成脑桥、左右小脑半球和小脑蚓部，而末脑发育成延髓，两者共同形成第四脑室。随着脑桥曲的形成，菱脑泡部增宽形成菱形。脑桥曲的形成使得菱脑泡壁形成一个横向的褶皱，从褶皱凸向第四脑室内形成脉络丛原基。脉络丛原基将菱脑顶分为上膜和下膜。随着小脑皮层细胞的增殖，使得第四脑室顶部位于小脑原基腹侧。矢状切面上显示成“V”形。上膜随着小脑的发育从头侧向尾侧增厚形成小脑蚓部，最后上膜消失，脉络丛直接连于小脑蚓部尾侧[3-6]。

本研究胎儿第四脑室平面显示率高于已有文献报道。Bena-cerraf等[7]测量了310例孕中期和孕晚期的胎儿，第四脑室显示率为71.3%，未能显示第四脑室者均为孕晚期胎儿。Laing等[8]测量了93例25～40周胎儿，第四脑室的显示率为75%，其未能显示第四脑室的胎儿也均为32周以上的胎儿。Goldstein等[9]测量299 例妊娠13～40周胎儿的第四脑室，其中14～17周胎儿的第四脑室显示率为100%，18～40周胎儿的第四脑室显示率为89%，18～28周胎儿第四脑室显示率为98.9%，而32周以后胎儿的第四脑室显示率降低至81%。王连生等[5]对270例13～41周胎儿第四脑室进行观测，第四脑室显示率为74.4%，其17周之前胎儿第四脑室显示率仅为40%，33周之后的胎儿第四脑室显示率约为80%。本课题组在前期的预实验中发现，18周以下、30周以上胎儿第四脑室显示率均不能达到100%。在妊娠13 周前第四脑室未完全形成，而且这一结构非常小，超声不能明确其边界。14～17周胎儿第四脑室刚刚形成，小脑蚓部未发育完成，第四脑室亦较小，17周前胎儿体位妨碍第四脑室的显示。30周以后，胎儿体位、颅骨声影对第四脑室切面的显示影响明显，36周后胎头入盆或半入盆，胎头与耻骨联合紧贴，对第四脑室显示及测量造成了较大的影响，部分胎儿几乎不可能显示出第四脑室切面[10-11]。18～28周时，胎儿体位适中，颅骨声影影响小，第四脑室切面显示率高，即使由于体位原因未能显示出第四脑室切面，在嘱孕妇休息20 min后，胎儿体位改变，均可成功获取第四脑室切面。因此，本研究选择18～27周+6胎儿对其第四脑室进行测量，获得了100%显示率，18～28周也是胎儿畸形检查进行最多的时期。

第四脑室正常值的获得有助于临床判断第四脑室大小是否正常。所测量的第四脑室参数均能作为第四脑室大小的评价指标，尤其第四脑室的横径最易测量，边界最为清楚。在正常胎儿测量第四脑室前后径没有困难，但在小脑蚓部缺如的病例中，由于小脑蚓部缺如，第四脑室下部边界亦缺失，第四脑室下部边界没有明确的测量点而有可能出现明显误差。周长和面积同样可用于第四脑室大小的评价，但是测量繁杂，耗时多。本研究推荐选择横径用于临床评价第四脑室大小。本研究还对胎儿第四脑室横径与双顶径、第四脑室横径与小脑蚓部左右径、第四脑室周长与头围、第四脑室面积与小脑面积的比值进行了研究，发现上述比值均与孕周均呈线性负相关，表明胎儿第四脑室的增长比胎儿其他颅内结构增长缓慢（结果省略）。本研究的病例数目孕周分布不够均衡，26～26周+6、27～27周+6的病例数均低于30例。本研究为期1年，未对所有病例完成随访，还需进一步观察。

总之，通过标准化的第四脑室切面测量，可以得到第四脑室正常值，为进一步研究与第四脑室有关的胎儿颅脑异常提供了依据。

图2 胎儿第四脑室各项测量值与孕周的散点图。第四脑室横径与孕周的散点图（r=0.374，P＜0.05）（A）；第四脑室前后径与孕周的散点图（r=0.378，P＜0.05）（B）；第四脑室周长与孕周的散点图（r=0.387，P＜0.05）（C）；第四脑室面积与孕周的散点图（r=0.379，P＜0.05）（D）

[1]中国医师协会超声医师分会. 产前超声检查指南（2012）.中华医学超声杂志（电子版）, 2012, 9(7): 574-580.

[2]宋海乔, 孙聚葆, 强军, 等. 脑室内中枢神经细胞瘤的MRI表现. 中国医学影像学杂志, 2010, 18(2): 119-122.

[3]柏树今. 系统解剖学. 第6版. 北京: 人民卫生出版社, 2004: 358-366.

[4]邓锦波, 徐晓波, 范文娟. 小脑发育及其基因调节. 解剖科学进展, 2010, 16(2): 181-186.

[5]王连生, 丛淑珍, 李晓捷. 胎儿第四脑室的超声观测. 中国医学影像技术, 1996, 12(3): 176-177.

[6]Fong KW, Ghai S, Toi A, et al. Prenatal ultrasound fi ndings of lissencephaly associated with Miller-Dieker syndrome and comparison with pre-and postnatal magnetic resonance imaging. Ultrasound Obstet Gynecol, 2004, 24(7): 716-723.

[7]Benacerraf BR, Shipp TD, Bromley B, et al. What does magnetic resonance imaging add to the prenatal sonographic diagnosis of ventriculomegaly? J Ultrasound Med, 2007, 26(11): 1513-1522.

[8]Laing FC, Frates MC, Brown DL, et al. Sonography of the fetal posterior fossa: false appearance of mega-cisterna magna and Dandy-Walker variant. Radiology, 1994, 192(1): 247-251.

[9]Goldstein I, Makhoul IR, Tamir A, et al. Ultrasonographic nomograms of the fetal fourth ventricle: additional tool for detecting abnormalities of the posterior fossa. J Ultrasound Med, 2002, 21(8): 849-856.

[10]龚博, 李胜利. 胎儿小脑蚓部发育及小脑蚓部缺失的超声评价. 临床超声医学杂志, 2007, 9(11): 676-677.

[11]蒋文华. 神经解剖学. 上海: 复旦大学出版社, 2002: 35-48.

（本文编辑 饶亚岚）（本文编辑 饶亚岚）

Ultrasonography of Normal Fetal Fourth Ventricle in the Second Trimester of Pregnancy

目的通过标准化的产前超声测量孕中期胎儿第四脑室，测定孕中期胎儿第四脑室正常值。资料与方法常规超声检查516例孕龄为18～27周+6的单胎妊娠孕妇。在标准的第四脑室平面上测量胎儿第四脑室横径、前后径、周长及面积。结果胎儿第四脑室切面于孕中期18～27周+6显示率可达100%。不同性别胎儿第四脑室各测值差异无统计学意义（P＞0.05）。各测值包括第四脑室横径、前后径、周长与面积均随孕周的增加而增加，呈正相关（r=0.374、0.378、0.387、0.379，P＜0.05）。结论通过标准化的第四脑室切面测量，得到第四脑室正常值，可作为临床判断胎儿第四脑室大小的参考值。

第四脑室；超声检查，多普勒，彩色；超声检查，产前；胎儿；妊娠中期

PurposeTo characterize normal growth of the fetal fourth ventricle in the second trimester of pregnancy by standardized ultrasonography.Materials and Methods516 cases of pregnant women with single fetus aged 18-27 weeks and 6 days were examined by conventional ultrasound. At the standard section of the fourth ventricle, the transverse dimension, anteroposterior dimension, circumference and area of the fourth ventricle were measured.ResultsThe display rate of the fourth ventricles of fetuses aged 18-27 weeks and 6 days was up to 100%. There were no significant differences in the values of the fourth ventricles between fetuses with different gender (P＞0.05). The values of the fourth ventricle, including transverse dimension, anteroposterior dimension, circumference and area, increased linearly with the increase of gestational age, and there were positive correlations (r=0.374, 0.378, 0.387, 0.379,P＜0.05).ConclusionThe normal size of the fourth ventricle can be obtained by standardized measurement, which can be used as a reference for the clinical evaluation of the size of the fourth ventricle.

Fourth ventricle; Ultrasonography, Doppler, color; Ultrasonography, prenatal; Fetus; Pregnancy trimester, second

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.04.014

1. 四川省妇幼保健院超声科 四川成都610041

2. 四川大学华西第二医院超声科 四川成都610041

罗 红

Department of Ultrasound, West China Second Hospital of Sichuan University, Chengdu 610041, China

Address Correspondence to:LUO Hong

E-mail: luohongcd1969@163.com

R445.1；R714.5

2016-09-30

修回日期： 2016-10-27

中国医学影像学杂志

2017年 第25卷 第4期：299-302

Chinese Journal of Medical Imaging

2017 Volume 25 (4): 299-302