经会阴超声对功能性出口梗阻型便秘的诊断

贺秀红 徐 霞

经会阴超声对功能性出口梗阻型便秘的诊断

贺秀红 徐 霞

便秘；超声检查，多普勒，彩色；会阴

便秘是指自然排便次数减少和（或）粪便排出困难，常伴有会阴部坠胀、排便困难、排便不尽等症状。慢性功能性便秘分为慢传输型、出口梗阻型和混合型。既往主要通过直肠排粪造影进行评价，本文利用超声观察患者静息状态及最大Valsava动作时后盆腔的变化，为临床诊治便秘提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2015年9月－2016年2月在内蒙古鄂尔多斯市中心医院消化内科及肛肠外科门诊及住院的女性患者54例，年龄32～65岁，平均（45±4）岁；临床表现为不同程度排便困难、排便梗阻感、排粪不尽感、下腹部牵拉痛、肛门坠胀等。

1.2 仪器及方法 应用GE Voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪，配置C1-5-D腹部探头。所有患者均于检查前排空直肠及膀胱，指导患者做缩肛和Valsava动作。患者取截石位，双腿屈曲略外展，将探头置于会阴部，正中矢状面清晰显示阴道及直肠肛管连接部。静息状态下观察直肠肛管位置及肛直肠角。最大Valsava状态下，观察肛直肠角、肛管位置、肛管长度的变化，直肠前壁有无膨出，直肠与阴道之间是否有异常回声。

1.3 图像分析 测量静息状态及最大Valsava状态下肛直肠角。肛直肠角指肛管轴线与近似直肠轴线的后开放角，直肠前突者测量突出高度，即突出最外侧至肛门外括约肌外缘沿肛管轴线所画直线的垂直距离。所有图像采集及数据测量均由1名受过专业培训的副主任医师独立完成。

1.4 诊断标准 直肠前突是指用力排便时直肠壶腹部远端呈囊袋状向前膨出，深度＞6 mm。直肠排粪造影根据突出高度分度[1]：7～15 mm为轻度，16～30 mm 为中度，＞31 mm为重度。

2 结果

54例病例均采集到满意的图像。直肠前突32例（图1），其中轻度14例、中度10例、重度8例；直肠前突合并会阴下移6例（图2）。盆底痉挛综合征8例（图3）。肠疝6例（图4）。其中肠疝合并会阴下移3例。单纯会阴下移2例。6例超声检查阴性。

8例盆底痉挛综合征者静息状态下肛直肠角为（103.4±17.2）°，最大Valsava状态肛直肠角为（90.3±10.2）°，两种状态下肛直肠角差异有统计学意义（P＜0.05）。

图1 女，33岁，直肠前突。直肠前壁向前膨出（箭）

图2 女，42岁，直肠前突合并会阴下降。静息状态（A）；最大Valsava状态（B）

图3 女，46岁，盆底痉挛综合征。静息状态（A）；最大Valsava状态（B）

图4 女，35岁，肠疝。疝出的肠管（箭）；直肠壶腹部（箭头）；阴道（星号）

3 讨论

在功能性出口梗阻便秘患者中，由盆底内结构松弛引起的异常征象如直肠前突、会阴下降、肠疝等较多见，而盆底痉挛综合征如耻骨直肠肌综合征、耻骨直肠肌肥厚等则较少见[2]。

直肠前突又称直肠前壁膨出，女性直肠前壁由直肠阴道隔支撑，老年妇女及经产妇由于直肠阴道隔松弛，直肠前壁易向前突出，此时用力排便时压力朝向阴道方向而不是肛门方向，粪块积存于前突内，从而引起排便困难。本研究中32例直肠前突患者做Valsava动作时，直肠壶腹部前壁随腹压增加呈囊袋样向阴道内膨出，囊袋内可见粪便样强回声，突出前壁与肛管成近似90°，并可获得前突的高度及范围。嘱患者放松后，直肠前壁逐渐恢复至正常解剖位置。直肠前突诊断主要依靠直肠指诊及直肠排粪造影，后者可以提供突出的高度及范围。Steensma等[3]对75例便秘患者进行经会阴三维超声与直肠排粪造影检查，两者对直肠前突的诊断一致性良好。本研究利用经会阴二维超声评价直肠前突，可动态观察直肠前壁的前向运动，可准确评价直肠前突的高度及范围，该方法较经会阴三维超声操作更简单。

正常排便时耻骨直肠肌与肛门外括约肌均松弛，使肛直肠角变大，肛管松弛，便于粪便排出；若排便时耻骨直肠肌及肛门外扩约肌不能松弛，甚至收缩，则使肛直肠角变小，从而阻塞肠道出口，引起排便困难，称为盆底痉挛综合征，本病病因目前不明确，与盆底肌肉功能失调有关。本研究中盆底痉挛综合征患者最大Valsava动作时耻骨直肠肌明显收缩，表现为肛提肌裂孔前后径明显变小，肛直肠角较静息状态时明显变小，此时要排除缩肛动作所致耻骨直肠肌收缩，盆底痉挛综合征盆底器官运动朝向背尾侧，缩肛时朝向头腹侧。

由于盆底筋膜的缺损及松弛，站立位或增加腹压时小肠及乙状结肠可进入直肠阴道间隙内，使该间隙增宽，部分甚至可达会阴体，称为肠疝，又称为盆底疝。本研究6例肠疝患者最大Valsava动作时，2例表现为直肠阴道间隙增宽，内可见肠管回声；4例患者阴道及肛管之间可见肠管回声，并达阴道外口，同时会阴明显下移。经会阴超声不仅可以准确诊断肠疝，而且根据疝出肠管回声判断是小肠还是乙状结肠，肠管内容物以液性成分为主是小肠，以粪块样强回声为主是乙状结肠。

静息状态下会阴体位于坐骨结节之上，会阴体活动过度时表现为最大Valsava动作时会阴下降，肛管明显下降。会阴下移是一种复杂的盆底功能障碍，常表现为排便障碍，其发病机制主要是由于盆底肌肉松弛，常合并直肠前突、肠疝及直肠脱垂等，故又称会阴下降综合征[4]。本研究中，2例患者仅表现为会阴下降，9例患者合并直肠前突及肠疝，经会阴超声可清晰显示Valsava动作时肛管及直肠肛管连接处明显下移，直肠壶腹部阴道侧与肛管阴道之间成钝角，甚至180°，表现为肛直肠连接处后方耻骨直肠肌压迹中点异常下移，与耻骨联合下缘距离增大。目前会阴下移的诊断主要依靠直肠排粪造影，测量力排相肛管上段中点至耻尾线的垂直距离，初产妇≥30 mm或经产妇≥35 mm[5]。超声难以显示尾骨，故不能参照耻尾线评价会阴下降程度。虽然目前超声诊断会阴下降尚无标准，但借助动态声像图改变仍可能明确诊断。

会阴下降、直肠前突、肠疝及盆底痉挛综合征常常合并存在，在检查时要密切观察肛直肠角的变化、肛管位置、肛管长度的变化及直肠前壁有无膨出、直肠与阴道之间是否有异常回声。

本研究中有6例患者临床诊断为出口梗阻型便秘，但超声检查为阴性，可能因为经会阴超声采取截石位检查，并非生理性排便体位，且患者暴露于检查者面前，难以完成最大Valsava动作，故不能真实反映病情。经会阴超声诊断出口梗阻型便秘尚需与直肠排粪造影进行对比研究。

经会阴超声具有安全、实时及易操作的特点，有助于出口梗阻型便秘的诊断，易于推广，可作为肛肠科门诊和基层医院常规的影像学检查方法之一。

[1]龚水根, 张家春, 周成刚. 排粪造影对肛直肠功能性疾病的诊断价值. 现代医用影像学, 1996, 5(6): 246-248.

[2]Alame AM, Bahna H. Evaluation of constipation. Clin Colon Rectal Surg, 2012, 25(1): 5-11.

[3]Steensma AB, Oom DM, Burger CW, et al. Assessment of posterior compartment prolapse: a comparison of evacuation proctography and 3D transperineal ultrasound. Colorectal Dis, 2010, 12(6): 533-539.

[4]Dietz HP, Steensma AB. Posterior compartment prolapse on twodimensional and three-dimensional pelvic floor ultrasound: the distinction between true rectocele, perineal hypermobility and enterocele. Ultrasound Obstet Gynecol, 2005, 26(1): 73-77.

[5]卢任华. 排粪造影的检查方法和正常测量. 第二军医大学学报, 1990, 11(3): 244.

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.04.016

R445.1；R657.1

2016-11-13

2017-02-23

（本文编辑 饶亚岚）

内蒙古鄂尔多斯市中心医院超声科 内蒙古鄂尔多斯017000

徐 霞 E-mail: dsxiake@sina.com.cn