创伤性胰腺炎的CT征象

韩 民 HAN Min 孙诚谊 SUN Chengyi 杨能红 YANG Nenghong 王黎洲 WANG Lizhou

论著

创伤性胰腺炎的CT征象

韩 民 HAN Min 孙诚谊 SUN Chengyi 杨能红 YANG Nenghong 王黎洲 WANG Lizhou

作者单位 贵州医科大学附属医院肝胆外科 贵州 贵阳 550004

目的 创伤性胰腺炎易误诊且死亡率高，本文总结创伤性胰腺炎患者的临床表现和CT征象，以提高对本病的认识。资料与方法 回顾性分析经手术或治疗后复查证实为创伤性胰腺炎的25例患者的临床资料和CT图像，根据胰腺实质损伤的深度分为浅表伤（创伤小于胰腺厚度的50%）和深部伤（创伤大于胰腺厚度的50%）。分析两种胰腺损伤类型临床和CT表现及其他脏器伴发损伤情况。结果 胰腺浅表伤8例，深部伤17例，9例伴其他部位损伤。深部伤患者的临床表现为钝性中上腹疼、痛漫腹痛、恶心、呕吐，且重于浅表伤患者，动态观察两种损伤类型血清淀粉酶均有不同程度升高。7例延期手术者均出现胰腺假性囊肿、胰液外漏及腹膜炎等相关并发症。8例胰腺表浅伤患者中CT 平扫首诊漏诊3例； 17例胰腺深部伤中，次全断裂伤12例，完全断裂伤5例，CT平扫首诊漏诊1例。创伤性胰腺炎的CT直接征象为胰腺局限性异常密度区或胰实质连续性中断。结论 创伤性胰腺炎的临床表现复杂，CT直接征象为胰腺实质密度不均匀或连续性中断，创伤深度与主胰管损伤密切相关，间接征象需注意胰周渗出及伴发其他脏器损伤。

胰腺炎；创伤和损伤；体层摄影术，螺旋计算机

创伤性胰腺炎病情危重、并发症多、死亡率高。由于患者术后腹痛应用镇痛剂，或在腹部其他脏器损伤的症状掩盖下，创伤性胰腺炎极易误诊。本病死亡率为20%～30%［1-2］，若延误诊治可高达60%［3］。随着交通、工伤等事故的增多，创伤性胰腺炎病例逐年增多。腹部CT扫描是腹部实质性脏器损伤的最佳检查手段［4-6］，然而对创伤性胰腺炎的临床表现结合CT征象分析鲜有报道。本文回顾性分析25例创伤性胰腺炎的临床表现和CT征象，旨在提高对本病早期诊段和治疗的认识。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性纳入2005年9月—2013年6月贵阳医学院附属医院经手术或治疗后复查证实为创伤性胰腺炎、临床和CT资料完整的25例患者。其中男16 例，女9例；年龄9～68 岁，中位年龄37岁；致伤原因：所有患者病变均为闭合性腹部外伤，其中车祸伤15例，钝器撞击伤6例，坠落伤4例。19例经手术治疗证实，其中12例于入院当天行手术治疗，7例为入院后2～7 d行延期手术治疗；6例经保守治疗后CT复查证实。所有患者入院24 h内行血常规、血清淀粉酶、肝肾功能、电解质、凝血功能等检查。

1.2 CT检查 采用GE LightSpeed 16层螺旋CT及东芝Aquilion ONE 320排CT扫描，CT首诊12例行全腹扫描，7例行头胸腹联合扫描，2例行上腹部平扫，4例同时行上腹部平扫加增强扫描。22例在1周内行腹部CT增强扫描复查。扫描参数：管电压120 kV，管电流210～320 mA，准直宽度1.5 mm，重组层厚5 mm。增强扫描采用非离子型对比剂欧乃派克及碘海醇（300 mgI/ml）1.5 ml/kg，注射速度3～4 ml/s，采用高压注射器经肘静脉注入后行动脉期及实质期扫描，扫描时间为动脉期25 s，胰腺实质期50 s，延迟期180 s，采用冠状位及矢状位多平面重组多方位观察病变。

1.3 图像分析 由2名腹部诊断组副主任以上职称的医师以及2名肝胆外科医师共同阅片，观察胰腺损伤的部位、形态、密度、深度、边缘，渗出性病变累及范围，以及邻近脏器伴发性损伤情况。根据胰腺实质损伤的深度分为浅表伤和深部伤：浅表伤为创伤范围小于胰腺厚度的50%，深部伤为创伤范围大于胰腺厚度的50%［2］。次全断裂伤：损伤深度超胰腺厚度50%，但未完全横断胰腺；完全断裂伤：损伤完全横断胰腺。

1.4 手术与保守治疗 治疗依据创伤性胰腺炎的不同病情分为手术治疗和保守治疗。胰腺损伤的手术治疗原则是止血、切除失活组织，尽可能保留胰腺功能，疏通胰管，充分引流并恰当处理合并损伤。保守治疗包括禁食水、胃肠减压、肠外营养支持、抗生素抗感染、纠正水电解质紊乱、奥曲肽抑制胰液分泌以及对症处理合并其他部位的复合损伤等。

1.5 疗效评价标准 治愈：患者腹部症状消失、白细胞计数正常、消化道功能恢复、B超或CT检查胰周无渗出积液［1］。

2 结果

2.1 临床表现

2.1.1 临床症状 胰腺深部伤17例，其中钝性上腹部疼痛13例，弥漫性腹痛4例，伴恶心、呕吐7例。胰腺浅表伤8例，其中钝性上腹部疼痛2例，弥漫性腹痛3例，无明显腹痛3例，伴恶心、呕吐2例。5例伴胸部外伤有不同程度的胸痛、呼吸困难，2例伴骨盆骨折患者有排尿、排便障碍，1例伴脑损伤及颅骨骨折者出现昏迷、烦燥症状。见表1。

2.1.2 实验室检查 血常规白细胞均有不同程度的增高，为（9.7～15.3）×109/L，中性粒细胞56%～85%，浅表伤与深部伤白细胞变化无规律。血清淀粉酶均有不同程度的升高，以深部伤为著，酶速率法血清淀粉酶85～462 U/L。8例腹腔穿刺液查淀粉酶均有升高，最高达2159 U/L。

2.2 手术与治疗结果 7例行胰腺修补术并胰周血肿引流术，4例十二指肠、胰头部分切除术并胆胰空肠吻合、胃空肠吻合，3例行经皮穿刺胰周血肿引流术，2例经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）行损伤胰管内支架置入术，1例行胆囊-空肠造瘘术，2例行剖腹探查、肠破裂修补及造瘘术，其中1例合并颅脑损伤同时行开颅及气管切开术。住院时间8～47 d。治愈12例，好转8例，死亡5例。

2.3 CT表现 25例创伤性胰腺炎患者的CT表现见表1。25例患者中，损伤部位位于胰头部5例，胰颈部8例，胰体部4例，胰尾部3例，胰头颈部3例，体尾部2例。

2.3.1 胰腺浅表伤 8例胰腺浅表伤CT平扫表现为胰腺实质内局灶性异常密度区，范围小于胰腺厚度的50%。CT首诊平扫呈不均匀低密度6例，呈高低混杂密度2例；边缘模糊7例（图1），边缘清楚1例。CT平扫首诊漏诊3例，2～5 d后CT增强扫描表现为边缘清楚的条状低密度影伴邻近包膜下少许积液（图2）。

2.3.2 胰腺深部伤 17例胰腺深部伤CT平扫表现为胰腺实质内局灶性异常密度区，范围大于胰腺厚度的50%，均伴有胰周间隙不同程度渗出性病变。CT首诊平扫呈局限性不均匀低密度伴边界模糊9例（图3A），呈高低混杂密度且边界模糊2例；呈均匀条形或楔形低密度（即胰腺实质连续性中断）且边缘清楚6例，CT首诊平扫漏诊1例。4例首诊同时行平扫及增强扫描，增强扫描显示胰腺及胰周病变明显较平扫清楚，2例胰管中断，远端胰管稍显扩张，其中1例胰腺损伤边缘见一小气泡影（图4A），5 d后CT增强扫描示十二指肠破裂伴腹腔及腹膜后多发脓肿形成（图4B）。

表1 25例创伤性胰腺炎患者的临床表现和CT表现（例）

次全挫裂伤12例（图3～5），其中7例延期手术者（入院后第2～7天手术）均有不同程度并发症，伴假囊肿形成2例（图3B），伴胰周多发脓肿形成2例（图4B），伴腹膜炎及腹腔积液3例（图5）。完全断裂伤5例，表现为胰腺实质连续性完全性中断，CT平扫表现为横过胰腺且边缘清楚的条形或楔形低密度（图6）。

3 讨论

3.1 创伤性胰腺炎的发病机制 在闭合伤性腹外伤中，胰腺创伤占2%～5%［7-8］。胰腺位于腹膜后深处，当高能量及高速冲击时挤压于脊柱上，可导致胰腺挫伤甚至断裂伤。当主胰管破裂、胰液外溢、胰酶被激活，活化胰酶又激活弹性蛋白酶原和磷脂酶原，引起胰腺充血、水肿、坏死及出血；活化磷脂酶作用于细胞膜的磷脂，使卵磷脂转化为溶血卵磷脂，引起胰腺及周围组织的广泛坏死，可引起胰腺相关并发症，即胰腺假性囊肿、胰液外漏及腹膜炎，本组7例可见此类征象。

图1 男，57岁，坠落伤胰腺炎。CT平扫示胰体尾部肿胀，局限性密度减低，边缘模糊（箭）

图2 男，40岁，车祸伤胰腺炎。CT增强扫描实质期示胰尾部胰实质可见连续性中断，边缘清楚，伴包膜下少许积液（箭），本例CT平扫漏诊

图3 女，39岁，车祸伤胰腺炎。CT平扫示胰头颈部深部挫伤，边界模糊（箭），伴胰周及脾周积液（A）；7 d后CT增强扫描示胰颈部次全断裂并假囊肿形成（箭），胰体部浅表伤（箭头），与首诊CT图（A）比较，因A未行增强扫描故浅表伤不明显，原脾周积液吸收（B）

图4 男，36岁，车祸伤胰腺炎。CT首诊增强扫描示胰颈部深部裂伤（次全断裂），并主胰管断裂，裂伤部小气泡提示肠破裂并后腹膜破裂（箭），远端胰管稍显增宽（A）；5 d后CT增强扫描示胰周、腹腔多发包裹性脓肿形成（箭），经手术证实为主胰管断裂并胰液漏（B）

图5 男，52岁，钝器伤胰腺炎。CT平扫示胰尾部连续性中断并稍向前移，损伤深度达胰腺厚度2/3（箭），腹腔大量包裹性积液形成，提示胰液漏并后腹膜破裂

图6 女，44岁，坠落伤胰腺炎。CT平扫示胰头连续性完全性中断，边缘清楚（箭），肝S5、S6碎裂（箭头）并肝周间隙积液

3.2 创伤性胰腺炎的临床表现 创伤性胰腺炎的临床表现较为复杂，主要取决于胰腺损伤程度及其他脏器伴发损伤情况。患者多数表现为不同程度的腹痛，部分伴恶心、呕吐。伴肠破裂者易继发腹膜炎，甚至感染性休克；伴肝、脾、肾损伤者易并发失血性休克。实验室检查主要有3个特点：①白细胞出现不同程度的增高，本组病例中白细胞范围（9.7～15.3）×109/L，中性粒细胞56%～85%，这可能与创伤后白细胞反应性增生及继发感染有关。②动态观察血清淀粉酶均有不同程度升高，本组酶速率法血清淀粉酶85～462 U/L，但术前3例患者血清淀粉酶未见升高，升高者与胰腺损伤严重程度不成正比，与文献报道［9-10］相似，考虑与胰腺损伤后治疗是否及时及伴发损伤不同有关。因此，需结合其他影像学检查进行综合判断。③动态观察腹水中淀粉酶淀明显升高，本组8例行腹腔穿刺液淀粉酶检查均有明显升高，最高达2159 U/L，考虑与主胰管损伤后胰液外溢及伴发腹膜炎有关。因此，对于闭合性腹外伤患者，在腹水中检查淀粉酶对诊断胰腺损伤胰液外漏有重要价值。

3.3 胰腺损伤的影像学检查 胰腺损伤的影像学检查包括超声、CT、MRI、ERCP。超声声像图表现为胰腺回声不均和胰腺周围积液，但易受胃肠内气体的干扰和受操作者手法依赖性而影响诊断。CT检查便捷、迅速、安全、大范围扫描，能明确显示胰腺损伤的部位和严重程度，已成为首选的检查方法。急诊CT平扫大多数可得到准确诊断，本组25例中，平扫漏诊4例，但CT增强扫描或治疗后行增强扫描复查漏诊病例均可清楚显示胰腺损伤情况。提示在条件允许时，首诊应同时行平扫及增强扫描。对于多部位损伤患者，CT可行全腹甚至胸腹联合大范围扫描以排除其他脏器伴发性损伤。MRI检查在胰腺创伤诊断中的报道不多，MRI胰胆管造影在判断主胰管损伤及损伤程度时是一种无创、敏感性和特异性均较好的方法。但MRI检查时间长，需要多序列相互补充，且需要患者屏气配合，不能进行全腹大范围检查，故不适用于急诊患者。ERCP是诊断胰管损伤的可靠方法，Wolf等［3］报道ERCP诊断胰管损伤的准确性和特异性高达100%，在用于胰管损伤诊断的同时还可对部分破裂的患者进行微创治疗［10］，本组2例胰腺次全挫伤患者行胰管内置入支架均获成功。但是ERCP检查需在CT除外其他脏器损伤且患者血流动力学稳定时才能进行。由于多数患者入院时病情较重的患者不能行ERCP检查及治疗，故目前应用较少。

3.4 创伤性胰腺炎的CT征象 本病CT直接征象表现为胰实质内局灶性异常密度区或胰实质连续性中断，间接征象有胰周积液、腹膜后血肿以及其他脏器伴发性损伤等［11］。根据损伤边缘是否清楚、胰实质连续性是否中断分为挫伤和裂伤：挫伤表现为边缘模糊的低密度灶，伴或不伴灶性高密度出血；裂伤表现为边缘锐利的低密度影或胰实质连续性中断；深部裂伤根据损伤范围是否累及胰腺全层，又分为次全断裂和完全断裂。这种分类方法符合CT表现及临床实践，并能反映胰腺损伤的严重程度。裂伤边界清楚，易于观察；但挫伤边界模糊，容易漏诊。本组25例中CT首诊漏诊4例均为挫伤，但CT增强扫描及治疗后增强扫描复查均可发现病变。Velmahos等［12］报道的230例胰腺损伤患者中，CT首诊漏诊率为13%，漏诊的主要原因与创伤边界模糊或首诊医师经验不足有关。因此，将浅表伤和深部伤再分为挫伤和裂伤有助于提高认识、减少漏诊。除胰腺损伤的直接征象外，间接征象也有很大帮助，深部伤患者胰周均可见不同程度的渗出性病变；若损伤周围或腹膜后出现积气，提示肠破裂并后腹膜破裂，应紧急手术，延迟手术将导致腹膜炎或感染中毒性休克。董江宁等［13］认为，胰腺增大、形态不规则、大量腹腔潴留液提示创伤性胰腺炎，应注意随访观察。

总之，创伤性胰腺炎的临床表现复杂多变，CT直接征象为胰腺实质密度不均匀或连续性中断，创伤深度与主胰管损伤密切相关，间接征象需注意胰周渗出及伴发其他脏器损伤情况。CT检查快速、无创并可行大范围扫描，是判断胰腺损伤及合并伤最有价值的检查方法，为临床选择治疗方案及判断预后提供可靠依据，早期诊断和早期治疗有利于减少并发症和降低死亡率。

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（本文编辑 冯 婕）

CT Manifestations of Traumatic Pancreatitis

Purpose Traumatic pancreatitis which has a high mortality rate is likely to be misdiagnosed.This study aims to analyze the clinical manifestations and CT findings of traumatic pancreatitis，so as to improve its early diagnosis and treatment.Materials and Methods The clinical manifestations and CT images of 25 patients with traumatic pancreatitis confirmed by operation or post-treatment review were analyzed retrospectively.Pancreatic injuries were classified as superficial lesions （with the depth of trauma less than 50% of the thickness of pancreas） and deep lesions （with the depth of trauma more than 50% of the thickness of pancreas）.The clinical manifestations，CT findings and the complicated organ injuries in these two types of pancreatic trauma were analyzed.Results Eight patients had superficial lesions，and 17 patients were with deep lesions.Nine patients had complicated organ injuries.Patients with deep lesions showed a more severe abdominal pain，nausea，vomiting，rebound tenderness and muscular tension than those patients with superficial lesions.The serum amylases increased in all the patients.Pancreatic-relevant complications including pancreas pseudocyst，pancreatic fluid leakage and peritonitis occurred in 7 patients who accepted a delayed operation.Three out of 8 patients with superficial pancreatic injuries were missed on plain CT scan in the first time.Among 17 patients with deep pancreatic trauma，12 had incomplete laceration，5 had complete laceration，and 1 was missed in the first time.The direct CT features of pancreatic trauma were focal abnormal attenuation and/or discontinuity in pancreatic parenchyma.Conclusion The clinical manifestations of patients with traumatic pancreatitis are complicated.The direct CT features of pancreatic trauma include heterogeneous density of pancreatic parenchyma and/or interruption.Trauma's depth is closely related to the main injury of pancreatic duct.It is worth to be aware of the indirect signs such as peripancreatic oozy and other viscera damages.

Pancreatitis； Wounds and Injuries； Tomography，spiral computed

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.10.007

孙诚谊

Department of Hepatobiliary Surgery，the Affiliated Hospital of Guizhou Medical University，Guiyang 550004，China

Address Correspondence to：SUN Chengyi E-mail：332773580@qq.com

R445.3；R657.5+1

2015-04-03

2015-09-25

中国医学影像学杂志2015年 第23卷10期：746-750

Chinese Journal of Medical Imaging 2015 Volume 23（10）：746-750