儿童腹部脏器外囊性病变的CT诊断

李荣品 侯振洲

儿童腹部脏器外囊性病变的CT诊断

李荣品 侯振洲

肠畸形淋巴管瘤，囊状；肠系膜囊肿；畸胎瘤；囊肿；网膜；美克尔憩室；腹腔；异物；体层摄影术，螺旋计算机；病理学，外科

儿童腹部脏器外囊性病变临床较多见，如淋巴管瘤、肠系膜囊肿、肠重复畸形、大网膜囊肿等，对其典型病变部位及典型表现较易诊断，但是对于较大病变或非典型表现的诊断有一定困难。既往文献多为单一病种的研究［1-3］，本文回顾性分析49例经手术病理证实的儿童腹部脏器外囊性病变的CT表现，旨在探讨各类囊性病变的CT特征，提高对儿童腹部脏器外囊性病变的诊断水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2011年3月—2014年6月河北省儿童医院经手术病理证实的49例腹部脏器外囊性病变患儿，其中男28例，女21例；年龄1 d～11岁，平均（3.15±1.73）岁。腹部肿物13例，腹部膨隆20例，呕吐、腹痛16例，5例伴发热。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Emotion 6层螺旋CT机，患儿扫描前给予5%水合氯醛1 ml/kg灌肠镇静。扫描参数：管电压120 kV，管电流80 mAs，层厚5～7 mm，螺距1.25，扫描范围根据病变范围不同。增强扫描：经肘前静脉团注造影剂碘海醇2 ml/kg，注射速度1.8～2.5 ml/s。图像后处理采用多平面重组（MPR）三维重建。

1.3 图像分析 由2名副主任医师共同阅片，意见不一致时协商统一。图像分析包括病变发生的部位，病变的形态、大小，CT密度值测量，囊壁薄厚，囊内有无钙化、出血，囊内有无分隔、气液平面，囊性病变周围有无炎性渗出改变，对周围组织挤压程度，增强扫描囊壁及囊内成分有无强化等。

1.4 手术病理方法 所有病例均行手术治疗。标本离体后，用中性福尔马醛及时充分固定，于病变典型部位取材、脱水、包埋、切片、染色并镜检。

2 结果

2.1 临床与病理结果 手术病理证实肠重复畸形16例，男5例，女11例；中位年龄7个月；病灶位于回肠及回盲部11例，空肠2例，幽门2例，乙状结肠1例。手术病理证实囊性淋巴管瘤14例，男10例，女4例；中位年龄11个月；病灶位于肠系膜9例，大网膜2例，小网膜2例，腹膜后1例。手术病理证实肠系膜囊肿4例，均为小肠系膜囊肿，男2例，女2例；中位年龄36个月。手术病理证实大网膜囊肿3例，男2例，女1例；中位年龄67个月；病灶均位于中线两侧，紧邻前腹壁。手术病理证实小网膜囊肿2例，均为男性，中位年龄43个月；病灶均位于肝、胃及十二指肠间。手术病理证实囊性畸胎瘤4例，男2例，女2例，中位年龄37个月。手术病理证实美克尔憩室4例，男2例，女2例，中位年龄50个月。手术病理证实腹腔异物2例，男女各1例，中位年龄12个月；异物均位于十二指肠内，受压的十二指肠合并胆总管扩张，术前误诊为胆总管囊肿。手术病理证实腹腔脓肿2例，均为阑尾脓肿伴感染，均为男性，中位年龄29个月。大体标本见肿瘤形状多样，囊性或囊实性，同时合并淋巴管瘤及肠重复畸形1例，同时合并肠重复畸形及美克尔憩室1例。

2.2 CT表现

2.2.1 肠重复畸形 16例中，病灶位于右腹11例，左腹2例，中下腹3例。病变最大横截面约11 cm×4 cm。11例呈单一圆形或梭形，其中6例病灶一端呈尖样与肠管分界不清，2例呈葫芦状改变，1例同一层面显示2个单囊（图1），2例与胃呈囊状相连。病变囊壁较厚13例，壁厚3～4 mm，其中可见“晕环征”1例；壁较薄2例，病变囊壁显示不清，周围炎性渗出1例。囊内可见液平面1例。囊壁均无钙化。囊内CT 值8～25 HU，1例伴发炎症的CT值不均，其余病变均呈均匀低密度影。病灶呈局限性生长，无张力，与周围肠管分界不清，对周围肠管推挤征象不明显。4例行增强扫描可见肠管强化。

2.2.2 囊性淋巴管瘤 14例中，病灶位于右腹6例，左腹4例，中线两侧或全腹部4例。病灶大小不一，最大横截面约17 cm ×8 cm。形态呈单发囊状或片状4例，多发囊状10例，内部可见多发分隔。病灶囊壁不明显或纤细，分隔明显，厚2～4 mm，1例伴有囊壁细线样钙化。病灶CT值5～20 HU，密度均一。8例病灶呈沿肠间隙“填充”或“包绕”状生长，张力不大，对周围肠管推挤征象不明显。5例行增强扫描，其中4例分隔可见强化。见图2。

2.2.3 肠系膜囊肿 4例中，病灶位于右下腹2例，腹腔中线两侧1例，左下腹1例。病灶呈圆形囊状2例，长条形1例，不规则散在分布1例，其内可见分隔影。最大横截面约15 cm×8 cm。囊壁较薄，囊内密度均匀，CT值3～15 HU。囊壁均无钙化。病灶有张力，对周围肠管有推挤征象。

2.2.4 大网膜囊肿 3例病灶位于全腹，紧邻前腹壁，与前腹壁间无肠管影。病灶最大横截面约18 cm×12 cm；病灶内可见分隔及出血1例。2例囊壁较薄，囊内密度均匀，CT值2～10 HU。囊壁无钙化。病灶将对周围肠管向后腹部及两侧推挤。

2.2.5 小网膜囊肿 2例病灶均位于中下腹；单发囊状薄壁1例，散在多囊状1例；最大横截面约8 cm×5 cm；密度均匀，CT 值1～10 HU；囊壁无钙化。见图3。

2.2.6 囊性畸胎瘤 4例中，病灶位于腹膜后3例，骶尾部1例；最大横截面约11 cm×5 cm；囊壁可见点状或细线样钙化3例，囊壁内含斑片状实性成分2例；增强扫描2例，实性成分明显增强。囊壁内密度较均匀，呈水样密度，CT值5～10 HU。周围肠管受推挤明显。见图4。

图1 女，1个月，呕吐1 d，回盲部肠重复畸形。CT示右下腹囊性病变，壁厚，同一层面同时显示2个单囊性病变（箭）

图2 男，2岁，腹痛1个月，降结肠及乙状结肠肠系膜淋巴管瘤。CT示腹腔内大囊性病变，多发分隔影，增强扫描示分隔强化明显，腹腔肠管受推挤后移

图3 男，3个月，皮肤黄染2个月，小网膜囊肿。MPR重建图像显示肝、胃、十二指肠间大囊性病变，密度均匀，囊壁不明显

图4 女，5个月，腹部膨隆1个月，腹膜后畸胎瘤。CT示腹膜后囊性病变密度不均，增强扫描厚壁分隔可见强化，病变内可见片状钙化影（箭头）及低密度脂肪影（箭），右肾受推挤移位于左侧腹腔

2.2.7 美克尔憩室 4例中，病灶位于中下腹2例，右下腹2例；最大横截面约3 cm×2 cm；壁较厚，周围与肠管分界不清。见图5。

2.2.8 腹腔异物 2例异物位于右腹，呈果冻状，类圆形，大小约3.0 cm×2.8 cm，病变密度均匀，CT值约25 HU，1例病变周围肠管内可见少量气体影，口服造影剂可见造影剂呈新月形（图6）。

2.2.9 腹腔脓肿 2例病灶位于右下腹，壁厚毛糙，最大横截面约5.0 cm×2.8 cm，内可见液平面，周围可见渗出，边界不清，周围组织粘连。

图5 女，2岁，腹痛2 d，回盲部对系膜缘美克尔憩室。CT示中腹部脐水平小囊性病变（箭），厚壁，周围可见渗出

图6 男，1岁，呕吐1 d，十二指肠内异物。CT示十二指肠内囊性低密度影，密度均匀，右侧可见新月形肠管内高密度造影剂影（箭）

3 讨论

3.1 儿童腹部脏器外囊性病变的分类 儿童腹部脏器外囊性病变是指位于腹膜结构上（如腹膜、系膜或网膜）及腹部脏器组织间隙内以囊性为主的病变。按病因可分为4类［4］：①先天或后天发育障碍性疾病，如淋巴管瘤、肠重复畸形；②肿瘤性病变，如囊性畸胎瘤、囊性神经母细胞瘤；③外伤性病变，如慢性血肿；④感染性病变，如腹部脓肿。

3.2 CT表现

3.2.1 肠重复畸形 病灶可以发生在舌到肛门的任何部位，以回肠发病率最高，本组11例发生在回肠，其余发生在空肠、胃、乙状结肠等。CT表现为典型的类圆形或粗管状局限性低密度影，与周围肠管关系紧密。典型囊肿型肠重复畸形表现为单房、边界清楚的低密度肿块；管状重复畸形走行纡曲，可见在同一层面显示2个或多个单房影，或呈葫芦状改变［5］，本组2例呈葫芦状改变；6例病灶一端呈尖样与周围肠管紧邻，由于患儿较小，未能口服造影剂观察是否与肠管相通，术后病理示1例病变与肠管相通。13例囊壁较厚，其中出现“晕轮征”1例，即内环为囊壁水肿黏膜和黏液组成的低密度环，外环为完整肌层组成的高密度环。“晕轮征”是肠重复畸形的另一特征［3，5］，但是本组此征象不多，可能与患者年龄偏小、肠管积气较明显、肠壁与周围脂肪间隙对比不明显有关。病变内出现液气平是诊断重复畸形的可靠征象，提示病变与正常肠管相通，口服造影剂可见双管征，并且出现排空延迟。本组1例出现液气平，诊断较容易。肠重复畸形可合并脊柱畸形［3-5］，本组均未发现脊柱发育异常，可能与患者年龄偏小有关。

3.2.2 囊性淋巴管瘤 该病CT表现为水样低密度影，体积较大，张力小，多房较单房多见，囊内分隔为其主要特征［6-7］，本组10例（71%）呈多发分隔状，呈典型淋巴管瘤特点。淋巴管瘤具有沿间隙跨区域生长、向脏器间隙蔓延生长的趋势，可在脏器间隙及肠周“填充”或“包绕”状生长，极少侵犯周围脏器［1］，本组8例出现病变向周围蔓延生长征象。淋巴管瘤囊壁较薄，分隔薄厚不均，本组患者分隔厚2～4 mm。由于包膜与分隔在病理上可混有平滑肌、血管和神经组织等成分或感染因素，淋巴管瘤可以出现钙化，本组出现线样钙化1例。既往文献［1，6］报道瘤体内有血管通过并被牵拉伸直或瘤体内见肠管穿行是肠系膜淋巴管瘤的特征，本组2例增强扫描可见肠系膜血管在病变内走行征象，由于病例数较少，这一征象是否为淋巴管瘤特征有待进一步研究。本组6例病灶位于右下腹，与毛晓楠等［1］的研究结果一致，可能与右侧腹部淋巴系统分布较丰富有关。淋巴管瘤占位效应轻，邻近肠管可出现受压、推挤移位等；瘤内可合并出血、感染，较大的可导致肠扭转。

3.2.3 肠系膜囊肿 本病主要发生在小肠系膜，也可发生在盲肠、乙状结肠和横结肠的肠系膜，本组病灶均发生在小肠系膜，呈现典型薄壁囊肿，病变较局限。单纯囊肿表现为肠外圆形或类圆形囊性低密度影，密度均匀，壁薄，增强扫描囊壁及内容物无强化；囊肿合并感染时，密度增高，囊壁也增厚，周围可见渗出；增强扫描壁可见强化，同时炎性改变可造成钙盐沉积，囊壁可出现钙化。部分肠系膜囊肿可见分隔，姚红法等［2］认为这种分隔并非真正的分隔，而是皱褶的囊壁，本组1例出现分隔，而术中并未发现分隔，与文献［2］结果一致。既往研究［2，8］认为可以将肠系膜上下动脉的走行区作为肠系膜的主要分布范围，如发现肠系膜血管分支分布于病变的周围（通常为一侧），肠系膜囊肿的可能性大大的增加，这一点可以与淋巴管瘤血管常在病变内走行相鉴别。肠系膜囊肿一般壁薄，可有间隔，而肠重复畸形囊肿壁厚，与邻近肠管壁厚度相当，单房无分隔，两者以此鉴别。

3.2.4 大网膜囊肿 典型的大网膜囊肿一般较大，囊壁薄，多房多见，张力不大，在腹腔内呈伪足样生长，占位效应轻，较大时肠管受推挤变形，囊肿呈面饼状覆盖于前腹壁［3］，长轴与大网膜走行方向一致，病灶与前腹壁间无肠管影。本组1例出现囊肿内出血。

3.2.5 小网膜囊肿 本病诊断主要根据其病灶部位，本组2例病灶均位于肝门、胃小弯及十二指肠的小网膜区，胰腺受推挤向后移位，病变囊壁较薄，密度均匀。较局限的小网膜囊肿需与胃重复畸形鉴别，后者与胃紧邻，多发生在胃大弯侧。

3.2.6 囊性畸胎瘤 本病CT表现根据含胚层成分不同呈不同密度，内可见脂肪、软组织成分及钙化等。病变根据囊内容物成分不同与腹腔内其他囊性病变较易鉴别。本组4例畸胎瘤囊壁均可见点状或线样钙化。

3.2.7 美克尔憩室 本病多位于中下腹，本组病灶较小，相对局限，而其他囊肿多较大，病变壁较厚，周围合并渗出性改变。本病患者可终生无症状，多数有多支血供，增强扫描可帮助鉴别［3］。50%～60%的患者合并异位胃黏膜，核素扫描敏感度及特异度较高，其显示单一较小的异常浓聚区，放射性稍低于胃部，随时间逐渐增强［9-10］。本组患者均未行核素扫描。

3.2.8 腹腔异物 小儿腹腔内囊性异物少见，本组2例术后证实均为果冻，病灶均位于十二指肠降部，患儿年龄约1岁。消化道异物的临床症状与异物种类、大小、形状、所在部位、患者年龄、异物存在时间及有无感染有关［11］。本组1例于吞入异物后1周就诊，合并胆总管扩张及黄疸，术前误诊为胆总管囊肿，其CT表现囊性病变位于十二指肠内，各径向大小一致，十二指肠受压变薄，病变下缘突然截断，周围肠间隙密度正常，提示消化道异物的诊断应密切结合临床病史及影像学表现。

3.2.9 腹腔脓肿 本病CT表现为圆形或不规则形囊性或混杂密度病变，脓肿壁厚薄不均或不规则，内可见液化坏死，病变出现穿孔可见液气平，增强扫描病灶呈中等或明显强化，病灶易累及周围结构［12］，周围脂肪间隙密度增高，邻近肌肉、筋膜、肠系膜或肠壁增厚，与周围可粘连，临床感染症状明显。本组腹腔脓肿均为阑尾周围脓肿，其CT表现与文献［12］结果一致。

3.3 本研究的局限性 本组患者仅行CT检查，未做MRI检查，且患儿年龄较小，增强扫描病例数较少，部分征象无法进行分析，有待今后进一步总结分析。

总之，儿童腹部脏器外各种囊性病变的CT表现有其特征性，同一层面出现2个囊或“葫芦状”外形为肠重复畸形特征表现，多房多分隔为淋巴管瘤特征表现，单纯薄壁局限性囊肿多为肠系膜囊肿，畸胎瘤含脂肪钙化成分，大网膜囊肿位于前腹壁大网膜囊区，而小网膜囊肿位于小网膜囊区，腹部异物要密切结合患者病史，腹部脓肿常合并典型的感染症状。

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R445.3；R725.7

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.10.009

2015-01-21

2015-07-21

（本文编辑 冯 婕）

河北省儿童医院CT室 河北石家庄 050031

侯振洲 E-mail：houzhenzhou@yeah.net