旋前方肌血管瘤的高频超声表现

赵新宇ZHAO Xinyu 王俊青WANG Junqing 鄂占森E Zhansen

旋前方肌血管瘤的高频超声表现

赵新宇1ZHAO Xinyu 王俊青2WANG Junqing 鄂占森1E Zhansen

作者单位 1.深圳市龙岗中心医院超声科 广东 深圳 518116 2.内蒙古医科大学第三附属医院超声科内蒙古 包头 014010

目的 旋前方肌肿瘤早期不易发现，本文探讨旋前方肌血管瘤高频超声表现与病理对照分析，以提高旋前方肌血管瘤的超声诊断水平。资料与方法 回顾性分析经手术及病理证实的23例旋前方肌血管瘤患者的超声像图特点，观察病灶大小、边界、内部回声、钙化，实时动态观察肿块与周围组织的毗邻关系以及血供情况。结果 23例病灶均位于旋前方肌内，最大者约50 mm×50 mm×40 mm，最小者约10 mm×10 mm×9 mm，其中11例旋前方肌血管瘤内可见静脉石、钙化灶声像。实质回声型8例：超声示形态不规则的低强不均质回声，部分可见囊实混合性回声，多见钙化，边界清楚，包膜完整，与周围组织界限清晰；CDFI以连续性静脉血流频谱为主；病理类型为海绵状血管瘤、混合型血管瘤。囊性回声型12例：声像为相互交错的管状暗区低无回声光团，呈蜂窝状，少有钙化，边界清楚，无明显包膜，与周围组织界限尚可分辨；CDFI见暗淡血流信号；病理分型为蔓状血管瘤、混合型血管瘤。混合回声型3例：超声示中低强不均匀回声，夹杂有点、带状或不规则偏强回声区交错分布声像，多见钙化，边界不清，无明显包膜，与周围组织界限分辨不清，与周围肌肉肌腱神经关系密切；CDFI见少许血流信号，偶见搏动性低速高阻型动脉血流频谱；病理分型为混合型血管瘤。超声与病理诊断的符合率为87%（20/23）。结论 高频超声可以清晰地显示旋前方肌血管瘤，可作为旋前方肌血管瘤首选无创的检查方法，通过分型有助于提高术前诊断率。

血管瘤；旋前方肌；超声检查，多普勒，彩色；病理学，外科

旋前方肌血管瘤是生长在旋前方肌内呈弥漫性或局限性生长的良性血管源性肿瘤，由于旋前方肌特殊的解剖位置，肿瘤早期不易被发现。随着彩色多普勒超声成像新技术的推广与高分辨率超声设备的应用，旋前方肌血管瘤的检出率增高。本文对23例旋前方肌血管瘤患者资料进行回顾性分析，旨在总结旋前方肌血管瘤的声像图与病理对照研究，进一步提高对肌血管瘤的认识，提升旋前方肌血管瘤的超声诊断水平，为临床进一步诊断旋前方肌血管瘤提供了明确的超声影像学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性纳入2009年6月～2014年5月深圳市龙岗中心医院经手术及病理证实为旋前方肌血管瘤的23例患者，其中男13例，女10例；年龄15～74岁，中位年龄44岁；病灶位于左侧7例，右侧16例。23例旋前方肌血管瘤患者临床表现见表1。

1.2 仪器与方法 采用Philips iU22型彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头频率8～14 MHz。受检者取仰卧位或俯卧位，上肢置于身体的一侧，前臂呈解剖位，涂有耦合剂的高频探头垂直放于前臂远端掌侧上，采用横断扫查结合纵向扫查法，嘱患者做内外旋前臂动作，以区别不同的肌肉群［1］，常规检查健侧作对照观察。二维灰阶超声观察旋前方肌血管瘤的大小、边界、内部回声，嘱患者做伸屈手指动作，观察肿块与周围组织的毗邻关系，用彩色多普勒血流显像（CDFI）观察肿块血供及与周围血管的关系，嘱患者做内外旋前臂及伸屈手指动作，观察病变的形态变化及血流频谱变化。

1.3 图像分析 将所有超声像图进行离线分析，依据《超声诊断学》［2］（第2版）为肌肉软组织肿瘤的诊断标准，将超声图像分为实质回声型、囊性回声型、混合回声型。所有操作及诊断均由3名副主任以上职称的医师执行，若意见不一致时协商后统一。

1.4 手术与病理 根据《病理学》［3］（第8版）血管瘤诊断标准，按照增生血管的管径和管壁厚度，将肌内血管瘤分为3种类型：①海绵状血管瘤：表现为紧密排列的毛细血管丛并有少量间质组织，由形状不规则、管壁单薄、衬有内皮并扩张的血管间隙构成；②蔓状血管瘤：间质成分较少，血管较粗；③混合型血管瘤：兼有上述两种肌血管瘤的病理表现。本研究病例均为手术切除拟诊为血管瘤及钙化颗粒送病检，以病理为“金标准”。

2 结果

2.1 超声表现 23例患者中，病灶最大约50 mm ×50 mm ×40 mm，最小约10 mm×10 mm×9 mm，均源于旋前方肌内，其中11例可见静脉石、钙化灶声像。

实质回声型8例，病灶表现为形态不规则的低强不均质回声，部分囊实混合性回声包块，边界清楚，包膜完整，其内可见散在强回声光斑、光团声像，嘱患者伸屈手指动作，实时观察病变回声团与周围组织界限清晰；CDFI显示瘤体内连续性静脉血流频谱为主，甚至不能被探及，加压试验（±）（图1A）。

图1 女，47岁，实质回声型血管瘤。超声示旋前方肌（PQ）内形态不规则的中低强不均质的回声团（星号），边界清楚，包膜完整（A）；镜下可见纤维结缔组织及横纹肌组织中间多量扩张大小不等的血管腔，病理诊断符合海绵状血管瘤改变（HE，×10，B）

囊性回声型12例，病灶表现为相互交错的管状暗区低无回声光团，呈蜂窝状，边界清楚，无明显包膜，其内偶可见少数强回声光斑、光团声像，嘱患者伸屈手指动作，实时观察病变回声团与周围指深屈肌腱、骨间膜等组织界限尚可分辨，相对移动存在；CDFI显示瘤体内血流回声显示暗淡，频谱多普勒显示病灶内以连续性静脉血流频谱为主，少数病灶内可见搏动性动脉血流频谱，加压试验（+）（图2A）。

图2 女，25岁，囊性回声型血管瘤。超声示旋前方肌（PQ）内低无回声光团（星号），伴有大小不等相互交错、走行纡曲的管状暗区（箭，A）；镜下可见组织内壁薄及厚壁血管增生，病理诊断符合蔓状血管瘤改变（HE，×10，B）

混合回声型3例，病灶图像显示以中低强不均匀回声为主，夹杂点、带状或不规则偏强回声区交错分布声像，边界不清，无明显包膜，嘱患者伸屈手指动作，实时观察病变回声团与周围指深屈肌腱、骨间膜等组织界限不清，相对移动消失；CDFI显示瘤体内见少许血流信号，偶见搏动性低速高阻型动脉血流频谱，加压试验（+）（图3A）。23例旋前方肌血管瘤患者的超声表现见表1。

图3 男，29岁，混合回声型血管瘤。超声示旋前方肌（PQ）内中低强不均匀回声团（星号），其间夹杂有点状、簇状强回声光斑（箭）、带状或不规则偏强回声区与低无回声区交错分布，边界不清，无明显包膜（A）；镜下可见组织由多量海绵状、囊状扩张的薄壁血管组成，伴有血栓形成，病理诊断符合（右前臂）海绵状血管瘤改变，并血栓形成（HE，×10，B）

表1 23例旋前方肌血管瘤患者的临床病理资料和超声表现（例）

2.2 手术及病理结果 23例手术中，血管瘤均位于旋前方肌间内，部分患者血管瘤侵犯拇长屈肌、指深屈肌腱及尺、桡骨骨膜，部分血管瘤内有静脉石等钙化分布，内有大小不一的乳白色、圆形、光滑、质硬的静脉石。23例术后病理证实为血管瘤，其中海绵状血管瘤10例（图1B），蔓状血管瘤9例（图2B），混合型血管瘤4例（图3B）。除3例彩色多普勒超声未能诊断混合性血管瘤外，其余均与超声诊断结果一致，与病理符合率为87%（20/23）。

3 讨论

3.1 临床与病理分析 肌内血管瘤是常见的软组织肿瘤之一，在良性血管性肿瘤中占0.8%，多见于四肢（约占45%），其次为躯干［4］。John等［5］认为肌血管瘤多为胚胎早期血管形成过程中的先天性异常，少数可能还与外伤有关。本病多见于青少年，无明显性别差异，由于旋前方肌解剖位置较深并且被前臂屈肌腱覆盖，因此肿瘤早期不易被发现，且旋前方肌血管瘤罕见［6］。

3.2 旋前方肌血管瘤的超声表现分析 旋前方肌在超声中呈倒三角形中等回声，肌束由尺骨向外下桡骨方向走行［7］。农美芬等［8］认为旋前方肌血管瘤超声表现为可探及不规则、不均质的低强回声或低无回声光团，伴有大小不等或相互交错的管状暗区，部分囊实混合性回声包块，呈蜂窝状，低回声区与不规则强回声区交错分布病灶内可见静脉石或钙化灶，加压试验均为阳性。基于旋前方肌的解剖特点及生理功能等因素，旋前方肌血管瘤既有肌内血管瘤共有的声像特点，也有其自身的影像学特征，本组23例旋前方肌血管瘤根据回声的不同分为实质回声型、囊性回声型和混合回声型。超声图像以中低强不均匀回声为主，部分肿物内夹杂有点、带状或不规则偏强回声区交错分布声像，部分肿物边界不清，无明显包膜。与其他学者研究相比较，除针对性研究旋前方肌血管瘤外，本研究对原有检查方法进行优化改良，首先，采取超声实时观察，嘱患者伸屈手指动作，观察病变回声团与周围肌肉、肌腱、骨间膜等组织界限及其相对移动度，观察记录旋前方肌收缩、舒张时的状态，可以发现一些静止状态下不易发现的病变；其次，应用超声实时动态观察旋前方肌及病变回声团的声像特征，周围毗邻组织的解剖关系发生生理性变化，本研究中有2例声像图显示的肿瘤与周围组织边界不清楚，术中存在肿瘤与周围组织粘连，临床进行了剥离及部分组织切除术；再次，通过实时对比观察旋前方肌血管瘤声像及血流动力学的变化，能够更好地检测出肿瘤内血管的多少和血流信号的分布情况，为临床提供有价值的超声影像信息。本研究中3例血管瘤内血管与毗邻的已知血管干相连，提示彩色多普勒超声可以实时观察到血管瘤内主要供血、引流血管等重要信息，对于血管瘤的诊断（包括确定供血动脉）、病情分析和指导临床选择最佳手术方式具有重要意义［9-10］。

肌血管瘤病理本质上是一种血管性错构瘤，由紊乱增生的扩张（或不扩张）血管及不等量的纤维、脂肪组织等非血管成分组成。旋前方肌特殊的解剖生理导致血管瘤不同的病理表现，相关因素包括血管管腔大小、淤滞其内的血液量和不等量的纤维脂肪组织等非血管分布差异，血流动力学改变是形成不同组织学类型、多种特征性声像的声学基础。本组23例中，误诊的3例均为混合性血管瘤，彩色多普勒超声分别诊断为蔓状血管瘤和海绵状血管瘤，其原因可能为：①旋前方肌血管瘤病理表现具有的复杂性及非特异性，混合性血管瘤同时具有海绵状血管瘤和蔓状血管瘤的声像特征；②两者在血管瘤成分中占据的比例不同，产生不典型的声像特征；③不同超声医师诊断标准的差异，均为导致误诊的主要原因。本研究中，经声像图与病理对照分析，旋前方肌血管瘤的声像图特征与其病理改变基本一致。超声诊断与病理符合率为87%，高于文献报道的81.5%［11］。提示彩色多普勒超声成像新技术、高分辨率超声设备的应用、研究方法的优化、超声医师诊断标准、解剖研究水平的提高等因素均为超声诊断与病理符合率提高的重要因素。

3.3 超声检查与其他影像检查的比较 高频超声与传统X线、CT、MRI检查相比有不可替代的作用。X线很难显示肌肉系统内的结构。CT检查不能较清楚地显示肌肉的层次及与周围神经的分界。MRI可以清晰地观察肌肉及血管瘤的信号［12］，但对血管瘤内的静脉石等钙化灶不敏感，检出率低［13］。彩色多普勒超声具有特殊的敏感度，可以充分显现静脉石的声影，图像的高清晰度与高分辨力能够有效提高结石的显示程度，肌血管瘤内的钙化灶在彩色多普勒声像图下显示五彩镶嵌信号，进而可知肌肉软组织X线和MRI检查无法明显表现的静脉石及X线透光静脉石。本组11例超声探及旋前方肌血管瘤内散在分布大小不等的强回声团及光斑声像。

3.4 鉴别诊断 高频超声在肌肉软组织检查方面具有无创性、实时性、简便易行、定位准确、可反复多次检查［14］等优点，可以对其他肌肉内占位性病变进行鉴别诊断。肌内纤维瘤：声像图示肿瘤直径约数厘米，形态不规则或者椭圆形的中等回声团，内见段线状回声分布，其长径与受累肌肉纵向一致。神经鞘瘤：声像图示肌肉内低回声实质性肿物，边界清晰，末端可见锥状回声线样结构深入。肌肉恶性肿瘤：声像图示肿瘤通常呈高回声，并且血管丰富，可以有完整的边界，可以有包含囊性或者坏死区域及钙化灶。除部分具有特征性声像图表现的病变外，对肿物的定性往往需要超声引导下经皮穿刺活检来进行鉴别诊断。

总之，高频超声可以清晰地显示旋前方肌血管瘤，可作为旋前方肌血管瘤首选无创的检查方法，通过分型有助于提高术前诊断率，为临床诊断旋前方肌血管瘤提供了明确的超声影像学依据。

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（本文编辑 冯 婕）

High-frequency Ultrasonographic Characteristics of Intramuscular Hemangioma for Pronator Quadratus

Purpose Pronator quadrates neoplasm is not easy to be detected at early stage.The paper aims to discuss the high-frequency ultrasonographic characteristics of pronator quadratus hemangioma and to compare it with the pathological results，in order to improve the ultrasonic diagnosis of this disease.Materials and Methods The ultrasonic images of 23 patients with pronator quadratus hemangioma confirmed by operation and pathology were retrospectively analyzed.Features like tumor size，echogenicity，internal structure，border，calcification，blood supply and adjacent structures were also observed.Results All tumors in the 23 intramuscular hemangioma originated in pronator quadratus.The size of the lesions ranged from 10 mm×10 mm×9 mm to 50 mm×50 mm×40 mm.Eleven out of the 23 cases were found with calcification and angiolith in the intramuscular hemangioma of pronator quadratus.Eight cases were in the type of solid echo，which had low intensity and homogeneous echo with irregular shape.Some of them could be seen with cystic solid mixed echo，calcification，with clear boundary，CDFI showed that continuous venous blood flow spectrum was the dominant.The pathological types were cavernous and mixed hemangioma.Twelve cases were in the type of cystic echo，which presented interlaced tubular low dark area and no echogenic foci，like honeycomb.Rare calcification could be seen.The boundary was clear without obvious capsule.CDFI displayed dim blood flow signal.The pathological types were racemose and mixed hemangioma.In addition，3 cases were in the type of mixed echo，which showed middlelow and high-level echo，mixed with point or irregular echo area.The calcification was found.The boundary was unclear，and the surrounding tissue with adjacent muscles and tendons could not be distinguished.CDFI demonstrated a few blood flow signals and，occasionally low speed high resistance arterial blood flow could be seen.The pathological type was mixed hemangioma.The coincidence of ultrasound and histopathology diagnose was 87% （20/23）.Conclusion High-frequency ultrasound can display intramuscular hemangioma of pronator quadrates clearly，and thus it can be taken as an optimal noninvasive examination in the diagnosis.Moreover，typing helps improve preoperative diagnostic rate and provides a clear evidence for clinical diagnosis of pronator quadratus hemangioma.

Hemangioma； Pronator quadratus； Ultrasonography，Doppler，color；Pathology，surgicalb

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.10.012

鄂占森

Department of Ultround，Longgang Central Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518116，China

Address Correspondence to：E Zhansen E-mail：492426593@qq.com

公安部应用创新计划项目（2011YYCXGDST079）。

R445.2；R739.96

2015-03-03

2015-09-18

中国医学影像学杂志2015年 第23卷10期：764-767

Chinese Journal of Medical Imaging 2015 Volume 23（10）：764-767