程序性动脉造影在肾上腺转移癌介入栓塞治疗中的意义

黄伍奎 HUANG Wukui刘 墨LIU Mo王海林 WANG Hailin由丽娜 YOU Lina杨树法 YANG Shufa樊喜文 FAN Xiwen

论著

程序性动脉造影在肾上腺转移癌介入栓塞治疗中的意义

黄伍奎1HUANG Wukui
刘 墨1LIU Mo
王海林1WANG Hailin
由丽娜2YOU Lina
杨树法1YANG Shufa
樊喜文1FAN Xiwen

作者单位 1. 新疆医科大学附属肿瘤医院介入诊疗科新疆乌鲁木齐 8300112. 新疆医科大学第五附属医院中医科 新疆乌鲁木齐 830011

目的介入栓塞治疗肾上腺转移癌时寻找供血动脉难度大，本文拟探讨程序性动脉造影在肾上腺转移癌介入栓塞治疗中的意义。资料与方法对18例肾上腺转移癌患者行程序性动脉造影及介入栓塞治疗，回顾性分析其供血动脉来源及支数情况。结果18例患者程序性动脉造影的总成功率为95.5%。通过程序性动脉造影发现的异常供血动脉所占比例为29.0%。供血动脉以2支为主，主要来源于肾上腺下动脉及肾上腺上动脉。结论肾上腺转移癌供血动脉来源丰富，变异性大，数字减影血管造影术中尽量采用程序性动脉造影，避免供血动脉疏漏。

肾上腺肿瘤；肿瘤转移；血管造影术，数字减影；放射摄影术，介入性；栓塞，治疗性

随着肝癌介入治疗的成功[1]，介入栓塞治疗这一姑息性治疗方式目前已经越来越多地应用于治疗肾上腺转移癌。介入栓塞治疗成败的关键在于能否找到瘤体的供血动脉，术前除常规CT增强扫描和MRI增强扫描外，还可以利用多层螺旋CT血管造影供血动脉成像技术辅助寻找肿瘤的供血动脉[2]，但是最佳的供血动脉判断方法是数字减影血管造影（DSA），选择哪支血管进行造影，如何判断肿瘤最有可能的供血动脉，往往靠术者的经验。因此，本研究拟总结新疆医科大学附属肿瘤医院近年采用程序性动脉造影寻找肾上腺转移癌的供血动脉，为临床介入诊疗工作提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2007年3月－2014年10月就诊于新疆医科大学附属肿瘤医院的18例肾上腺转移癌患者，其中男14例，女4例；年龄31～73岁，中位年龄56岁；原发肿瘤：肝癌7例，肺癌4例，肾癌4例，其他3例；合并症：高血压3例，糖尿病2例。纳入标准：①所有病例原发病灶均经病理明确诊断，CT或MRI提示肾上腺转移；或有肾上腺穿刺活检病理证据；②Karnofsky评分≥80分；③预计生存期＞3个月；④患者本人或授权人同意接受本治疗方法，并签署治疗同意书。排除标准：①患者Karnofsky评分＜80分；②对常用造影剂过敏者；③心、肾、脑、肝等重要脏器功能障碍不能耐受介入栓塞治疗者；④孕妇及精神病患者，不能配合介入栓塞治疗者。

1.2 程序性动脉造影的定义 正常肾上腺的供血动脉有3条，分别为肾上腺上动脉、肾上腺中动脉和肾上腺下动脉，除以上3支血管造影外，还要根据解剖关系，对附近的血管进行造影。按照一定的顺序进行逐一动脉插管造影，具体顺序为：腹主动脉、腹腔干、膈动脉、肾上腺中动脉、肾动脉、肠系膜上动脉。发现存在肿瘤血供后，再超选进入供血动脉内，进一步行DSA。1.3 介入栓塞治疗 术前双侧腹股沟常规消毒铺巾，所有患者介入栓塞治疗均采用改良Seldinger方法穿刺股动脉。穿刺成功后植入动脉鞘，再植入导管，按照程序性动脉造影的原则进行DSA，明确肿瘤供血动脉，超选择肝管或超微导管至肿瘤的供血动脉。根据动脉造影情况，先经动脉灌注化疗药物，然后进行栓塞，一般将表柔比星或吡柔比星20～40 mg与超液化碘化油（加或不加造影剂，碘化油用量为2～20 ml，根据肿瘤大小决定用量）制成混悬乳剂栓塞肿瘤血管，血流缓慢后根据具体情况给予明胶海绵颗粒栓塞。术前常规给予地塞米松10 mg及昂丹司琼8 mg静推，术后卧床、右下肢伸直24 h，禁食水2 h，术后给予保肝、免疫、液体水化治疗。

1.4 观察指标 包括：①程序性动脉造影情况：统计程序性动脉造影各支血管的插管成功率，求百分比；②供血动脉来源分析：本组共18例患者，在进行介入栓塞治疗时、DSA后统计供血动脉来源血管，进行分类汇总，计算百分比；③供血动脉支数：根据每例患者DSA术中供血动脉支数，按1支、2支、3支进行分类，计算百分比；④程序性动脉造影所贡献的肿瘤供血动脉DSA图像分析：根据每例患者DSA术中供血动脉情况，挑选出程序性动脉造影所贡献的肿瘤供血动脉DSA图像，进行分析。

2 结果

2.1 程序性动脉造影分析 本组18例患者均进行了程序性动脉造影，总成功率为95.5%，具体插管成功率见表1。

表1 程序性动脉造影动脉插管成功率（n=18）

2.2 供血动脉来源及供血动脉支数 18例肾上腺转移瘤患者中，共有31支供血动脉。通过程序性动脉造影发现的异常供血动脉包括胃十二指肠动脉、膈动脉、肝动脉，占29.0%，其百分比仅次于肾上腺下动脉，见表2及图1～3。7例（38.9%）肾上腺转移瘤仅1支供血动脉，8例（44.4%）有2支供血动脉，3例（16.7%）有3支及3支以上供血动脉。

表2 肾上腺转移瘤供血动脉来源

图1 男，45岁，肝癌肾上腺转移，供血动脉为胃十二指肠动脉分支。DSA示右侧肾上腺区可见类圆形肿瘤染色（箭，A）；栓塞后肿瘤影（箭），碘化油覆盖，沉积密实，肿瘤血供明显减少（B）

图2 女，71岁，肾癌右肾上腺转移，供血动脉为肝动脉。DSA示右侧肾上腺区可见类圆形肿瘤染色（箭，A）；肿瘤区域术后被碘化油覆盖（箭），瘤体沉积密实，肿瘤血供明显减少（B）

图3 男，47岁，肝癌右肾上腺转移，供血动脉为膈动脉。DSA示右侧肾上腺区可见椭圆形肿瘤染色（箭），肿瘤血管滋生明显（A）；肿瘤区域术后被碘化油覆盖（箭），沉积密实，膈动脉主干存在，末梢血管被完全栓塞（B）

3 讨论

正常肾上腺组织有3条常规供血动脉，分别为肾上腺上动脉、肾上腺中动脉和肾上腺下动脉，各自起源于膈下动脉、腹主动脉和肾动脉主干，这3支供血动脉不一定全部出现，有1支、2支缺如也属正常现象，这3支供血动脉的变异性也较大。既往研究报道肾上腺肿瘤供血动脉有来源于肝右动脉、肾动脉上极分支和肠系膜上动脉[3]。本研究显示，除常规的肾上腺3支供血动脉外，尚可见的供血动脉来源有胃十二指肠动脉、膈动脉、肝动脉和肾上腺上极分支，其中通过程序性动脉造影发现的肿瘤供血动脉为胃十二指肠动脉、膈动脉、肝动脉，占29.0%，所占百分比仅次于肾上腺下动脉，对于介入治疗的价值较大。此外，肾上腺转移瘤以2支供血动脉为主，2支及2支以上的供血动脉占61.1%，表明肾上腺转移癌供血动脉丰富，往往存在常规供血动脉以外的异常供血动脉，变异性较大，在介入治疗时，如果不能完全查找肿瘤的供血动脉，可致治疗效果不佳。

肾上腺肿瘤的发病率较低，约为1%，可通过CT[4]和MRI[5]进一步分类诊断，其中大部分为转移癌[6]。肾上腺转移癌的治疗原则一般按照原发病灶的病理类型进行，外科领域首选腹腔镜下保留肾上腺的肿瘤切除术[7]，然而大多数患者由于肿瘤晚期转移、术后腹腔粘连、侵犯大血管、身体基础功能差，不适宜或不能耐受手术治疗。在姑息性治疗中，介入栓塞治疗的应用越来越广泛[8-9]，也有使用射频消融、氩氦刀[10]、酒精注射[11]、125I粒子植入[12-13]等治疗方法，甚至联合使用，以提高治疗效果。介入栓塞治疗成功的关键在于是否能找到肿瘤的供血动脉。如果肾上腺转移癌供血动脉粗大，DSA造影时容易查找，则介入栓塞治疗效果较好；如果肾上腺转移癌的供血动脉较细，或者存在较大的变异，血供来源于非常规3支供血动脉时，寻找肿瘤的供血动脉则尤为重要。

为了完全查找肾上腺转移癌的供血动脉，避免疏漏异常的供血动脉，本研究采用程序性动脉造影：①用猪尾管行腹主动脉造影，判断腹腔干、肾动脉、肠系膜动脉等的分布情况，一般将导管远端置于T11下缘水平，腹腔干、肾动脉、肠系膜上动脉基本均能显影；②用肝管行腹腔干造影，判断肝动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉是否存在肿瘤的供血动脉；③用肝管超选膈动脉；④用肝管在腹主动脉超选肾上腺中动脉；⑤用肝管行肾动脉主干造影，大部分肾上腺下动脉来源于此，部分患者肾动脉上极分支存在肿瘤血供；⑥用肝管行肠系膜上动脉造影。

本研究结果显示肾上腺转移癌有4支异常供血动脉，包括胃十二指肠动脉、膈动脉、肝动脉、肾上腺上极分支，4支占总体血管来源的32.3%。在异常供血动脉中，通过程序性动脉造影发现的肿瘤供血动脉包括胃十二指肠动脉、膈动脉、肝动脉，这3支占总体血管来源的29.1%，占异常供血动脉的90% （29.1%/32.2%）。由此可见，肾上腺转移癌供血动脉来源丰富，存在极大的变异性，DSA术中尽量采用程序性动脉造影，避免供血动脉疏漏。

本研究的局限性在于本研究为回顾性分析，样本量较小；此外，在进行肾上腺转移癌的DSA检查时，操作不是由同一个人完成，存在不同医师主观因素的影响，对于研究结果有一定的干扰，尚需大样本研究进一步证实。

总之，肾上腺转移癌供血动脉来源丰富、变异性大，DSA术中尽量采用程序性动脉造影，避免供血动脉疏漏。

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（本文编辑 张春辉）

Significance of Procedural Arteriography in Interventional Embolization of Adrenal Metastasis Carcinoma

PurposeTo investigate the significance of procedural arteriography in interventional embolization of adrenal metastasis,due to the fact that it is usually difficult to seek feeding arteries in the treatment of adrenal metastasis using interventional embolization.Materials and MethodsEighteen patients with adrenal metastasis were treated with procedural arteriography and interventional embolization therapy,the source and number of feeding arteries was retrospectively analyzed.ResultsThe total success rate of procedural arteriography was 95.5%. The abnormal feeding arteries which were discovered by procedural arteriography accounted for 29.0%. The number of feeding arteries was two,which were mainly derived from inferior suprarenal artery and superior suprarenal arteries.ConclusionThe source of feeding arteries of adrenal metastasis is abundant and the variability is obvious,thus procedural arteriography should be used to the greatest extent during operation of digital subtraction angiography to avoid omission of feeding arteries.

Adrenal gland neoplasms; Neoplasm metastasis; Angiography,digital subtraction; Radiography,interventional; Embolization,therapeutic

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.11.004

樊喜文

Department of Interventional Radiology,the Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830011,China

Address Correspondence to: FAN Xiwen E-mail: 269574971@qq.com

R453；R737.11

2015-04-03

修回日期：2015-09-18

中国医学影像学杂志2015年 第23卷11期：812-814

Chinese Journal of Medical Imaging 2015 Volume 23(11): 812-814