卵巢透明细胞癌的CT及MRI诊断

时晓清 SHI Xiaoqing李咏梅 LI Yongmei曾 春 ZENG Chun王静杰 WANG Jingjie李 娴 LI Xian

论著

卵巢透明细胞癌的CT及MRI诊断

时晓清1SHI Xiaoqing
李咏梅1LI Yongmei
曾 春1ZENG Chun
王静杰1WANG Jingjie
李 娴2LI Xian

作者单位 1. 重庆医科大学附属第一医院放射科 重庆400016 2. 重庆医科大学分子医学与肿瘤研究中心重庆 400016

目的卵巢透明细胞癌（OCCC）临床少见，本文旨在回顾性分析OCCC 的CT及MRI的影像特点，为其诊断提供依据。资料与方法回顾性分析30例经手术与病理证实为OCCC患者的CT及MRI资料，其中16例行CT平扫及增强扫描，14例行MRI平扫及增强扫描，分析其CT与MRI表现。结果①CT表现：16例患者中，肿块位于单侧15例，双侧1例；最大径8.0～23.7 cm，平均（12.86±3.96）cm；1例形态不规则，4例包膜不完整，4例肿块内可见分隔；囊性成分平扫CT值为20～30 HU，实性成分平扫CT值为28～53 HU，增强扫描后囊性成分无强化，分隔及实性成分动脉期强化明显，静脉期和延迟期持续强化，包膜在延迟期强化。②MRI表现：肿块位于单侧13例，双侧1例；最大径9.2～30.0 cm，平均（14.03±4.72）cm；1例肿块形态不规则呈分叶状，2例包膜不完整，2例肿块内可见分隔；囊液T1WI信号复杂，T2WI均为高信号，增强扫描后无强化；实性成分T1WI以等信号为主，T2WI以高信号为主，增强扫描后强化明显；DWI以高信号为主。③肿瘤血供：8例肿块同侧的卵巢动脉增粗并发出分支供应肿瘤，16例肿块同侧的卵巢静脉增粗，包绕肿瘤外侧缘走行，并收集同侧肿瘤血供。结论 OCCC的CT和MRI征象为包膜完整的单房囊实性肿块，实性成分表现为向腔内突起的软组织肿块或壁结节，血供丰富，强化明显。

卵巢肿瘤；腺癌，透明细胞；体层摄影术，螺旋计算机；磁共振成像；病理学，外科

卵巢透明细胞癌（ovarian clear cell carcinoma，OCCC）是一种较少见的卵巢上皮恶性肿瘤，约占卵巢上皮恶性肿瘤的5%，起源于苗勒管[1-2]，主要由透明细胞和鞋钉样细胞组成，多见于40岁以后女性。由于本病发病率低、易于复发，且影像特点缺乏特征性，诊断有一定的难度。目前CT及MRI已广泛用于OCCC的术前诊断，但关于OCCC的影像报道较少，本研究旨在回顾性分析30例OCCC的CT与MRI影像学特点。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2011年1月—2015年3月重庆医科大学附属第一医院经手术与病理证实的30例OCCC患者的CT和MRI影像资料。患者年龄40～64岁，平均（47.87±7.17）岁；18例患者已绝经；临床表现：腹痛4例，盆腔无痛性肿块26例，其中4例伴有卵巢子宫内膜异位症；12例患者CA125升高，人附睾分泌蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）及血钙均正常。

1.2 仪器与方法

1.2.1 CT检查 16例患者采用GE LightSpeed 64层螺旋CT机行腹盆部CT平扫及增强扫描。扫描参数：管电压120～140 kV，管电流120～280 mA，层厚5 mm、层间距5 mm，扫描范围自膈顶至盆腔底部。患者检查前保持膀胱适度充盈，增强扫描为静脉注射碘对比剂优维显（300 mgI/ml）90 ml，注射速度4 ml/s，分别于注射造影剂后25～30 s、60～90 s、120～150 s行动脉期、静脉期和延迟期扫描。

1.2.2 MRI检查 14例患者采用GE 3.0T/1.5T MRI仪行腹盆部MRI平扫及增强扫描，8通道相控阵腹部体线圈。患者检查前保持膀胱适度充盈，阴道放置纱布使其扩张（未婚者不放置纱布）。扫描范围自膈顶至盆腔底部。扫描参数：轴位T1WI：TR 235 ms，TE 1.7 ms，矩阵320×180，视野38 cm×26 cm，层厚6 mm，层间距2 mm；轴位T2WI液体衰减反转恢复（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）序列：TR 3800 ms，TE 105.5 ms，矩阵320×224，视野、层厚、层间距与平扫相同；扩散加权成像（DWI）：TR 4400 ms，TE 64.7 ms，矩阵128×130，视野38 cm ×30 cm，层厚6 mm，层间距2 mm，b值取0、800 s/mm2。增强扫描为静脉注射对比剂钆喷酸葡胺（Gd-DTPA），剂量0.1 mmol/kg，注射速度2 ml/s，行轴位、矢状位、冠状位肝脏容积快速三维成像（liver acquisition with volume aueleration，LAVA）扫描。

1.3 图像分析 所有CT和MRI图像由1名放射科主治医生和1名主任医师采用双盲法进行分析，意见不同时协商统一。观察肿瘤的大小、形态、包膜，有无分隔，有无实性成分及其形态，肿瘤血供及卵巢血管变化，有无腹水、淋巴结肿大、网膜增厚及远处转移，肿瘤内密度/信号及强化程度。

1.4 手术与病理学检查 30例患者均行双侧附件和子宫切除术，术中观察卵巢表面有无肿瘤、肿瘤包膜是否完整、盆腹腔内是否有肉眼可见的转移灶，并对盆腹腔进行冲洗，术后肿瘤经常规石蜡包埋、切片、HE染色，对肿瘤切片及腹腔冲洗液进行细胞学分析，OCCC的临床分期采用国际妇产科学会（FIGO）临床病理分期法[3]。

2 结果

2.1 手术与病理结果 30例为卵巢透明细胞癌，分期均为I期；病灶位于左侧20例，右侧8例，双侧2例。腹腔冲洗液中均未找到癌细胞，光镜下肿瘤主要由透明细胞和鞋钉样细胞组成，鞋钉样细胞较大，胞质淡然，核仁染色深，多偏向一侧，透明细胞较小，核仁多位于中央，两种细胞排列成腺样（图1E、F）。

2.2 影像学表现

2.2.1 CT表现 16例患者中，囊实性肿块16个，均以囊性成分为主，其中双侧病变1例，仅发现一侧附件区有肿块；病灶最大径8.0～23.7 cm，平均（12.86±3.96）cm；15例肿块形态规则呈类圆形、圆形，1例可见分叶，均可见包膜，其中4例包膜不完整；4例肿块内可见分隔，表现为多房；2例可见钙化。囊性肿块密度较均匀，CT值20～30 HU；实性成分表现为形态不规则的软组织肿块并突向腔内，密度不均、稍高，平扫CT值28～53 HU。增强扫描后动脉期、静脉期、延迟期CT值分别为41～92 HU、48～101 HU，53～123 HU；增强扫描后囊性成分无强化，分隔及实性成分动脉期强化明显，静脉期和延迟期持续强化，包膜在平衡期强化（图1A～D）。见表1。

肿块内及周围均见增多扭曲的血管影，同时可见与病灶同侧增粗的卵巢血管，其中8例卵巢动脉增粗，可见分支血管进入肿瘤内，在周围图像上断续显影；16例卵巢静脉增粗，其在肿块的外侧缘绕行和包绕，其中13例可见卵巢静脉属支收集肿瘤血供（图2）。4例发生卵巢子宫内膜异位症，3例对侧卵巢区可见类圆形影，囊壁增厚并可见多分隔，囊液平扫CT值13～31 HU，增强扫描后无强化，囊壁中度强化，与周围分界欠清；1例对侧卵巢区未见明显异常，同侧卵巢区术后病检证实有小灶性子宫内膜异位（图3）。其中5例伴盆腹腔积液，未见其他恶性肿瘤征象。

图1 女，42岁，左侧OCCC。CT平扫示肿块呈类圆形，以囊性成分为主，未见明显分隔，实性成分表现为向腔内突起的软组织肿块（箭），平扫囊性成分CT值28 HU，实性成分CT值46 HU （A）；动脉期囊性成分CT值34 HU，实性成分CT值79 HU（箭，B）；静脉期囊性成分CT值32 HU，实性成分CT值92 HU（箭，C）；延迟期囊性成分CT值37 HU，实性成分CT值96 HU，实性成分持续性明显强化（箭），囊性成分无强化（D）；镜下可见腺体结构清晰（箭头，HE染色，×200，E）；腺体主要由较大的鞋钉样细胞（箭）和较小的透明细胞（星号）组成（HE染色，×400，F）

图2 女，46岁，双侧OCCC。CT扫描示盆腔内类圆形肿块，以囊性成分为主，肿块内可见分隔及实性成分，动脉期中可见增粗的卵巢血管绕肿块边缘走行（箭，A）；静脉期可见明显增粗的卵巢血管（箭，B）

表1 16例OCCC患者的CT表现（例）

图3 女，40岁，左OCCC伴右卵巢子宫内膜异位症。CT平扫示盆腔内类圆形肿块，主要由囊性成分构成（箭，A）；CT示右侧卵巢区可见稍高密度的结节影，病灶内未见明显分隔，平扫CT值约31 HU，动脉期显示囊壁强化明显，囊性成分CT值约36 HU（箭，B、C），静脉期囊性成分CT值约35 HU，无强化（箭，D）

2.2.2 MRI表现 14例患者中，囊实性肿块14例，其中双侧病变1例，仅一侧卵巢区可见肿块；肿块最大径9.2～30.0 cm，平均（14.03±4.72）cm；1例肿块形态不规则呈分叶状，2例肿块包膜不完整，2例肿块内可见分隔，表现为多房，卵巢血管改变不明显。囊性成分在MRI的T1WI信号复杂，包括低信号6例、等低信号4例、高信号4例，T2WI均为高信号，增强扫描后无强化；实性成分表现为软组织肿块和散在的形状不规则壁结节，在T1WI等信号12例、等低信号2例，T2WI等信号3例、稍高信号8例、高信号3例，增强后有强化；肿块在DWI以高信号为主。9例伴有腹盆腔积液、1例伴有网膜增厚，均未见淋巴结肿大、远处转移及周围组织器官浸润。见表2、图4。

表2 14例OCCC患者的MRI表现

3 讨论

3.1 临床表现分析 OCCC发生率低，是卵巢上皮恶性肿瘤中预后最差和致死率最高的妇科恶性肿瘤[4]，多发生于围绝经期妇女，好发年龄48～58岁，单侧多见；OCCC有早期发病的趋势，I期及II期患者占60%以上[1-2,5]，提示早期发现对患者的治疗和预后有很大价值。本组30例OCCC患者年龄40～64岁，其中单侧28例，双侧2例，FIGO临床病理分期均为I期，与文献报道一致。

图4 女，40岁，双侧OCCC。T1WI囊性成分呈等低混杂信号（星号），实性成分呈等信号（箭，A）；T2WI囊性成分呈高信号（星号），实性成分呈以等信号为主的混杂信号（箭，B）；DWI囊性成分（星号）与实性成分（箭）呈高信号（C）；增强后囊壁（箭头）及实性成分（箭）强化明显，囊性成分（星号）未见强化（D）

OCCC临床表现不典型，患者通常以腹痛、腹部肿块、阴道异常流血等为首发症状就诊，本组26例以无痛性盆腔肿块就诊，4例以腹痛为首发症状就诊，临床表现对诊断不具有提示意义。王雁等[6]认为27% 的OCCC患者可同时发生子宫内膜异位症，多发生在同侧或对侧卵巢。本组4例发生卵巢子宫内膜异位症，明显低于上述报道，这可能与样本量较少有关。Delair等[7]认为10%的OCCC患者可发生高钙血症，而本组血钙均正常，可能本组患者的FIGO分期均为I期，与II、III、IV期比较，其癌细胞分裂速度较慢、分化程度较高，细胞内环磷酸腺苷增加不明显，使Ca2+浓度正常，提示OCCC发生高钙血症的可能性与其FIGO分期有关。

目前临床上将血清CA125≥35 kU/L作为筛查卵巢恶性肿瘤的重要指标，杨芳等[8]认为仅有40%～50%的早期卵巢癌患者血清CA125高于临界值，本组患者FIGO临床病理分期均为I期，其中12例血清CA125水平高于临界值，与文献报道一致，其中CA125＜100 kU/L有10例（83.3%）。血清HE4水平与卵巢癌的组织学类型及临床病理分期有关，其在卵巢上皮癌中含量较高，Andersen等[9]认为约50%的OCCC患者可出现HE4水平升高，卵巢癌的FIGO临床病理分期越高，血清HE4水平越高，本组所有患者血清HE4结果均低于临界值，与文献报道不符，可能与样本量过少和本组患者FIGO分期均为I期有关。

3.2 影像学特征分析 OCCC发病率低，术前定性诊断困难。CT和MRI对于判断盆腔肿块的来源和显示肿瘤的血供特征有一定价值。一侧卵巢来源的肿瘤，首先表现为该侧的卵巢破坏和消失；并且由于肿瘤的存在，卵巢动脉供血及静脉血容量均增加，可致卵巢动静脉增粗，表现为一侧卵巢动静脉连续显影和增粗，且与同侧的肿瘤相连[10]，静脉呈包绕走行，称为卵巢血管蒂征，该征象对判断盆腔肿块是否来源于卵巢有重要价值。卵巢静脉下端位于肿瘤的外缘或包绕肿瘤、同时其属支收集肿瘤的血液，在薄层图像上可连续显示。本组8例与肿瘤同侧的卵巢动脉增粗，并见分支血管进入肿瘤内，在图像上断续显影，显示肿瘤血供丰富，16例与肿瘤同侧的卵巢静脉增粗，增粗的卵巢静脉在肿块的外侧缘绕行和包绕，其中13例可见卵巢静脉属支收集肿瘤血液。

结合既往研究[11-13]，总结本组OCCC患者的影像学特征：①肿块多为单侧，双侧较少见。本组单侧28例，双侧2例，符合文献报道[12,14]。②肿瘤形态多规则，为圆形或类圆形，多见包膜形成。刘勇等[15]认为包膜可作为OCCC的特征性表现，本组28例形态规则，30例均可见包膜，符合上述报道。③肿块多以囊性成分为主[11]，单房多见，分隔少见，实性成分多表现为向囊腔内突起的较大结节影，形态不规则，与囊性部分分界不清，邻近囊壁也相应增厚[10]。本组30个肿块均为以囊性成分为主的囊实性表现，24例单房，24个肿块内可见向囊腔内突起的不规则实性成分，部分为菜花状，邻近囊壁可见增厚，与文献报道一致。④肿瘤内密度/信号强度：囊性成分密度/信号强度复杂，根据囊性成分的性质不同，CT值和MRI信号强度不同，当囊性成分为出血或坏死，CT值多＞20 HU，而囊性成分为浆液时，CT值通常＜20 HU[12]。本组16例CT平扫时囊性成分最小CT值为20～30 HU，提示囊内有出血；囊性成分T1WI信号复杂，T2WI多为高信号[4]，实性成分T1WI以等信号为主，T2WI呈稍高信号，DWI呈高信号；增强扫描后，囊性成分无强化，由于OCCC血供丰富，增强扫描后实性成分动脉期明显强化，静脉期及延迟期仍持续强化，本组实性成分平扫CT值与增强扫描后动脉期、静脉期、延迟期CT值呈持续性强化。⑤其他恶性征象：OCCC是卵巢上皮恶性肿瘤，可出现腹水、网膜增厚、远处转移及侵犯周围组织器官，本组14例腹盆腔积液，1例网膜增厚，均无淋巴结肿大、远处转移，未累及周围组织器官，可能与本组OCCC FIGO临床病理分期均为I期有关。⑥同侧或对侧卵巢可并发子宫内膜异位症，对诊断OCCC有一定价值。本组3例发生对侧卵巢子宫内膜异位症，1例为同侧卵巢子宫内膜异位症，可能与样本量较少有关。

3.3 鉴别诊断 OCCC需与卵巢其他恶性肿瘤和良性囊性病变相鉴别：①卵巢其他上皮恶性肿瘤，如交界性肿瘤和囊腺癌：交界性肿瘤好发于40岁以下女性，多囊为主，实性成分常表现为多发小结节；OCCC多见于40岁以后女性，单囊为主，实性成分常表现为较大的乳头状结节。囊腺癌形态常不规则，具有多分隔、囊壁不规则增厚毛糙，囊壁或实性成分常可见形态不规则的钙化，易侵犯盆腔脏器，常发生淋巴结转移、远处转移及较多腹盆积液；OCCC形态多规则，分隔少见，远处转移和淋巴结转移较少，其血清CA125升高多＜100 kU/L，常低于囊腺癌。②卵巢生殖细胞来源恶性肿瘤，如无性细胞瘤和卵黄囊瘤：无性细胞瘤好发于青春期及生育期妇女，可合并滋养细胞肿瘤，血清人体绒膜促性腺激素可升高，肿瘤多为实性，密度不均，条索状分隔明显[16]，增强扫描后中度强化；OCCC多以囊性成分为主，纤维分隔少见，人体绒膜促性腺激素多正常。卵黄囊瘤多发生于年轻女性，肿块巨大且易突入腹腔，实性成分呈渐进性强化，肿块内扭曲的血管影是其特征性表现，血清甲胎蛋白升高明显；OCCC多见于40岁以后女性，较少突入腹腔，甲胎蛋白不升高。③卵巢性索间质来源恶性肿瘤如颗粒细胞瘤，其常伴雌激素升高，OCCC不具有内分泌功能。④卵巢其他良性囊性病变如巧克力囊肿，常伴痛经，且随月经周期改变；OCCC常表现为盆腔无痛性肿块，与月经周期无关。

总之，OCCC的影像表现为形态规则、肿块包膜完整、以单房囊性成分为主的肿块，同时实性成分表现为向腔内突起的软组织结节影；在CT上囊液的CT值与其成分有关，实性成分多为软组织密度，在MRI上囊液T1WI信号复杂，T2WI以高信号为主，实性成分T1WI以等信号为主，T2WI以稍高信号为主，DWI均以高信号为主；肿瘤血供丰富，增强扫描后实性成分明显持续性不均匀强化、囊性成分无强化。然而本研究的样本数量较小，未进行有效的统计学分析，且对于实验室检查分析的项目较少，有待加大样本量进一步研究。

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（本文编辑 冯 婕）

CT and MRI Diagnosis of Ovarian Clear Cell Carcinoma

PurposeTo retrospectively analyze and summarize the image features of rare ovarian clear cell carcinoma (OCCC),and to provide basis for clinical diagnosis.Materials and MethodsCT and MRI features of 30 cases of OCCC confirmed by pathology were retrospectively analyzed. Sixteen of all the patients underwent pre- and post-contrast CT scan. And 14 patients underwent pre- and post-contrast MRI scans.Results①CT features: unilateral mass was revealed in 15 cases and bilateral mass was in 1 case. The maximum diameter of the mass ranged from 8 to 23.7 cm,mean (12.86±3.96) cm. One mass was irregular,4 masses revealed incomplete capsule,and 4 masses had septa in the mass. CT value of cystic part of the mass was 20-30 HU,and which of solid part was 28-53 HU. On post-contrast CT images,the septa and solid component of the mass showed marked enhancement and delay enhancement,while the cystic component showed no enhancement.② MRI features: Unilateral mass was revealed in 13 cases and bilateral mass was in 1 case. The maximum diameter of the mass ranged from 9.2 to 30.0 cm,mean (14.03±4.72) cm. One mass was irregular,2 masses revealed incomplete capsule,and 2 masses had septa in the mass. The cystic component showed heterogenous signal intensity on T1WI,and high signal intensity on T2WI. There was no enhancement on postcontrast images. The solid component showed iso-intensity on T1WI,high signal intensity on T2WI,and diffused restricted on diffusion-weighted images. There was markedly enhancement on post-contrast images.③ Blood supply of the tumor: In 8 cases,the branch of enlarged ipsilateral ovarian artery fed the tumors. In other 16 cases,the masses were surrounded by enlarged ipsilateral ovarian vein.Conclusion The characteristic CT and MRI features of OCCC include: a cystic solid mass with complete capsule; the solid component projects into the cavity,which could be hypervascular and marked enhanced.

Ovarian neoplasms; Adenocarcinoma,clear cell; Tomography,spiral computed; Magnetic resonance imaging; Pathology,surgical

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.11.015

李咏梅

Department of Radiology,the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400016,China

Address Correspondence to: LI Yongmei E-mail: lymzhang70@aliyun.com

国家临床重点专科建设项目（[2013]544）。

R445.3；R737.31

2015-05-19

修回日期：2015-09-18

中国医学影像学杂志2015年 第23卷11期：848-853

Chinese Journal of Medical Imaging 2015 Volume 23(11): 848-853