两种MRI快速成像序列在胎盘植入诊断中的应用

梁 娜 LIANG Na田 伟 TIAN Wei

论著

两种MRI快速成像序列在胎盘植入诊断中的应用

梁 娜1LIANG Na
田 伟2TIAN Wei

作者单位 1. 成都市第二人民医院影像科 四川成都610041 2. 昆明医科大学第一附属医院影像科 云南昆明 650032

目的 胎盘植入是妊娠少见的严重并发症，影像诊断较困难，本文旨在探讨胎盘植入MRI扫描中相对理想的快速成像序列，为影像诊断提供优质图像。资料与方法回顾性分析经手术病理证实为胎盘植入的21例孕妇的MRI图像，患者分别行二维快速稳态进动序列（2D-FIESTA）和单次激发快速自旋回波序列（SSFSE）扫描，比较两种序列扫描的图像优良率及MRI表现。结果2D-FIESTA序列及SSFSE序列的胎盘图像优良率分别为71.4%（15/21）、38.1%（8/21），差异有统计学意义（χ2＝4.790，P＜0.05）。2D-FIESTA序列及SSFSE序列对胎盘信号不均匀、胎盘内条状低信号影、胎盘内增多增粗的血管影、子宫结合带中断、胎盘突入子宫肌层、胎盘突出子宫浆膜层各征象的显示率分别为57.1%、57.1%、28.6%、61.9%、66.7%、14.2% 及90.4%、71.4%、38.1%、42.9%、28.6%、6.5%，两序列对胎盘信号不均匀及胎盘突入子宫肌层的显示率比较，差异有统计学意义（χ2＝4.560、6.109，P＜0.05）。结论2D-FIESTA序列对胎盘子宫的分界显示较好，SSFSE序列对胎盘对比度的显示较好，两者结合能提高MRI对胎盘植入的诊断价值。

胎盘，侵入性；磁共振成像；病理学，外科

胎盘植入是由于子宫蜕膜组织的缺失或缺陷，胎盘绒毛组织从底蜕膜缺失或缺陷处与子宫肌层粘连、侵入，甚至穿透子宫肌层导致的胎盘病理状态[1]。胎盘植入是妊娠少见的严重并发症，可造成大出血，甚至危及孕妇和胎儿的生命，因此产前正确诊断对手术规划有较大益处，是改善预后的关键。胎盘植入主要依靠超声检查，但存在局限性。MRI检查对于子宫后壁的胎盘植入优于超声检查[2]，MRI逐渐成为超声之外的一种重要的影像学检查方法。产前常用的快速扫描序列为二维快速稳态进动（2D fast-imagingemploying steady-state acquisition，2D-FIESTA）序列和单次激发快速自旋回波（single-shot fast spin echo，SSFSE）序列[3]，然而两种序列在胎盘植入诊断中的对比研究报道较少。因此本研究通过回顾性分析21例经手术病理证实为胎盘植入患者的MRI图像，比较采用两种序列检查的图像优良率及对胎盘植入各征象的显示率，探讨相对理想的快速扫描序列，为诊断提供更优质的图像。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2009年1月—2015年3月昆明医科大学第一附属医院经手术病理证实为胎盘植入的患者21例。患者年龄23～38岁，平均（29.0±4.2）岁；孕龄20～38周，平均（30.0±2.1）周；均为单胎妊娠。纳入标准：①孕中期（妊娠14周～27周）及孕晚期（妊娠28周以后）的孕妇。②超声检查怀疑胎盘植入。排除标准：有MRI检查禁忌证的孕妇。

1.2 仪器与方法 采用GE Signa HDxt1.5T超导MRI仪行胎盘横断位、冠状位及矢状位扫描，选用相控阵体部表面线圈。患者取仰卧位，足先进方式，防止幽闭恐惧症。SSFSE及2D-FIESTA序列的扫描参数见表1。

表1 两种快速成像序列的扫描参数

1.3 图像分析 由2名MRI诊断副主任医师分别对所有图像进行双盲读片，意见不一致时请上级医师讨论决定。图像分级标准[4]：①0分：胎盘结构显示模糊，与周围结构间区分不清；②1分：胎盘内部结构显示尚清，与周围结构可区分；③2分：胎盘内部细微结构显示清楚，与周围结构可清晰区分。将2分评为图像清晰度优良，0分及1分评为图像清晰度欠佳。计算和比较2D-FIESTA及SSFSE序列对胎盘植入各MRI征象的显示率。比较两种序列图像的间接征象和直接征象：间接征象[5-8]包括胎盘实质不均匀信号、胎盘内见条状低信号带、胎盘内异常增粗增多的血管影；直接征象[9]包括子宫结合带中断（胎盘粘连）、胎盘组织侵入子宫肌层（胎盘植入）、胎盘侵及浆膜层及周围器官（穿透性胎盘）。

1.4 病理诊断标准 ①粘连性胎盘：阴道分娩或剖宫产术中发现胎盘不能自行剥离，徒手剥离时发现胎盘部分或全部粘连于子宫壁，分离困难，胎盘母体面粗糙、胎盘不完整，胎盘病理检查均有部分底蜕膜缺失。②植入性胎盘：子宫切除或局部切除的病理发现绒毛侵入子宫肌层。③穿透性胎盘：子宫切除或局部切除的病理发现绒毛侵入浆膜层或周围器官。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件，图像优良率及各MRI征象显示率比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术与病理结果 21例患者中，粘连性胎盘7例，其中4例广泛粘连于子宫前下壁，2例粘连于子宫后下壁，1例粘连于子宫下部宫颈区域。植入性胎盘10例，其中5例植入子宫前下壁肌层，2例植入子宫后壁肌层，2例植入子宫前下壁及宫颈区域，1例植入宫颈区域。穿透性胎盘4例，其中1例穿透子宫前壁浆膜层，1例穿透子宫后壁浆膜层，2例累及膀胱浆膜层，子宫周围其余脏器未见受侵表现。

2.2 图像主观评价 2D-FIESTA序列扫描图像优良15例（71.4%），图像欠佳6例（28.6%）；SSFSE序列扫描图像优良8例（38.1%），图像欠佳13例（61.9%）。2D-FIESTA及SSFSE序列图像优良率比较，差异有统计学意义（χ2=4.790，P＜0.05）。见图1。

2.3 MRI表现对比 2D-FIESTA序列在胎盘信号不均匀、胎盘突入子宫肌层方面的显示率与SSFSE序列比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两种序列在胎盘内条状低信号带、胎盘内异常增粗增多血管、子宫结合带中断、胎盘突出浆膜层等方面显示率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2、图2～5。

3 讨论

3.1 MRI与超声诊断胎盘植入的对比 超声以其操作方便、实时、安全等优点是诊断胎盘植入的首选方法，但其自身也有局限性，如超声的组织分辨率及空间分辨率相对较低，且对孕妇体型肥胖、羊水过少、肠道气体较多、胎盘位于子宫后壁等病例显像质量较差，这些因素均不同程度地影响了图像质量和诊断结果。然而MRI可以通过不同序列显示不同组织成分，具有良好的组织分辨率和空间分辨率，成像范围大，受上述因素影响较小，且对子宫后壁的胎盘植入显示优于超声[10]。产科疾病常用的MRI快速扫描序列为2D-FIESTA序列和SSFSE序列[3]。

图1 女，28岁，孕31周，粘连性胎盘。2D-FIESTA序列图像清晰度优良，胎盘结构及与其子宫分界清楚（A）；SSFSE序列图像清晰度欠佳，胎盘与子宫分界显示略模糊（B）

表2 2D-FIESTA与SSFSE序列MRI表现比较（n=21）

图2 女，29岁，孕36周，植入性胎盘。2D-FIESTA序列胎盘侵入子宫右前壁（箭，A）；SSFSE序列胎盘与子宫右前壁分界不清（箭，B）

图3 女，33岁，孕30周，穿透性胎盘，胎盘侵及膀胱浆膜层。2D-FIESTA序列示膀胱浆膜层受侵（箭，A），胎盘内条状低信号灶（箭头，A）；SSFSE序列示胎盘内增多增粗的血管影，呈低信号影（箭，B）

图4 女，29岁，孕22周，穿透性胎盘，侵及子宫浆膜层。SSFSE序列示胎盘内条状低信号灶（箭）

图5 女，31岁，孕34周，植入性胎盘。SSFSE序列示胎盘信号明显不均匀改变，胎盘下份与子宫左侧肌壁分界不清（箭）

3.2 胎盘植入的MRI诊断 胎盘植入的产前诊断征象可以分为直接征象和间接征象。Baughman等[9]认为胎盘植入的直接征象包括子宫结合带信号模糊中断、肌层内见胎盘信号影、膀胱壁受侵等。La等[11]认为胎盘植入的间接征象包括子宫下段肿胀、胎盘内低信号影、胎盘信号不均匀。Derman等[5]及Leyendecker等[7]认为胎盘内异常扩张纡曲的血管及胎盘向外膨出是有意义的特殊征象，但是这些诊断标准尚存争议。本研究21例患者中，部分仅靠直接征象能做出诊断，但由于晚期子宫壁菲薄，有时较难区分子宫胎盘分界面，因此需结合间接征象做出诊断。

3.3 2D-FIESTA序列和SSFSE序列对比 本研究应用2D-FIESTA序列和SSFSE序列均能很好地显示胎盘的形态、信号及胎盘植入的各种征象。本研究2D-FIESTA序列扫描图像的优良率高于SSFSE序列，2D-FIESTA序列能清楚显示胎盘与子宫分界关系，而胎盘与子宫界面的关系是胎盘植入直接征象的判别关键，故其对胎盘植入的直接征象的显示率高于SSFSE序列。但是2D-FIESTA序列的软组织对比度相对较差，对胎盘内信号变化的显示率低于SSFSE序列。2D-FIESTA序列显示的血管影呈稍高信号，在稍高信号的胎盘背景基础上单独不易观察异常血管影，容易与成熟胎盘内稍高信号的钙化相混淆。2D-FIESTA序列是一种完全平衡的稳定相干成像脉冲序列，脉冲序列使用完全平衡梯度对各TR间期结束时的横向磁化进行相位重聚。对于每个短TR，所生成的信号强度均独立于TR之外，与T2/T1比率相关[12]。由于2D-FIESTA序列具有沟边效应，能清楚显示胎盘与子宫分界关系，且行薄层扫描能避免胎盘与子宫的容积效应[13]。同时2D-FIESTA序列对层间隔无要求，可以使用无间隔扫描，这对微小异常的显示有一定价值[3]。2D-FIESTA序列有对磁场的不均匀性敏感的缺点，容易形成伪影，因此检查前要进行匀场[14]。

本研究SSFSE序列对胎盘内信号变化的显示率高于2D-FIESTA序列，可清楚显示胎盘内信号不均匀和条状低信号带，且对两者的显示率高于2D-FIESTA序列。由于2D-SSFSE序列中血管呈低信号，在稍高信号的胎盘背景基础上易于观察异常血管影，但有时难与胎盘内条状低信号灶鉴别，而血管在2D-FIESTA序列中呈稍高信号，条状低信号影仍呈低信号改变，故联合两者能准确判断异常血管影。SSFSE序列为重T2WI，特点是在一次90°RF脉冲后用连续180°RF脉冲，产生多个自旋回波信号，仅采集略大于1/2K空间的数据，然后利用K空间的轴对称特性，求出另一半K空间，即通过一次90°RF脉冲激发即完成填充K空间所需的所有回波信号，成像时间减少了近2倍，因此可大大降低胎动对扫描质量的影响。SSFSE序列使用连续180°RF脉冲使得回波链长度（echo train length，ETL）较长，回波链中大部分回波的TE较长，因此所得图像的T2权重较大，对富含水的组织与病灶信号具有增强作用[15]。SSFSE序列能较好地获得重T2对比，使富含水的胎盘组织对比度较高，对胎盘内信号变化显示较好，可清楚显示胎盘内信号不均匀和条状低信号带。SSFSE序列对胎盘与子宫分界关系显示弱于2D- FIESTA序列，因其采用较长的ETL，导致K空间每行数据间的衰减差异加大，图像的模糊效应明显，且由于ETL较长，在ETL末尾回波信号已显著衰减，使图像的信噪比下降。同时由于层厚较大，易造成胎盘与子宫肌层的容积效应，致胎盘与肌层分界模糊。

总之，2D-FIESTA序列与SSFSE序列均能显示胎盘植入的各种征象，2D-FIESTA序列用于重点观察胎盘植入的直接征象，判断胎盘植入的部位及深度；SSFSE序列用于发现胎盘信号变化，重点观察其间接征象；两者联合可以更好地分辨异常血管影。

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（本文编辑 冯 婕）

Two Fast-imaging MRI Sequences in the Diagnosis of Placenta Implantation

PurposePlacenta implantation (PI) is a rare but severe pregnancy complication,and imaging diagnosis is always difficult. This paper aims to explore the ideal fast-imaging MRI sequences for PI and to provide high quality images for diagnosis.Materials and MethodsThe MRI images of 21 cases with pathology confirmed PI were retrospectively analyzed. Prenatal MRI of 2D fast-imaging employing steadystate acquisition (2D FIESTA) and single-shot fast spin echo (SSFSE) sequences were performed,and the imaging quality rating and the accuracy in detecting PI were compared.ResultsSatisfactory images were acquired in 71.4% (15/21) of the patients using 2D FIESTA,and 38.1% (8/21) using SSFSE with statistically significant difference (χ2=4.790,P＜0.05). The MRI features of PI included placenta heterogeneity,low-signal-intensity bands,abnormal placental vascularity,uterine junction zone interruption,placental tissue invading the myometrium,placenta tissue into uterine serosa,and the detection rates of 2D FIESTA and SSFSE sequences on the above features were 57.1%,57.1%,28.6%,61.9%,66.7% and 14.2%,respectively; 90.4%,71.4%,38.1%,42.9%,28.6% and 6.5%,respectively. The detection rates of placenta heterogeneity and placental tissue invading the myometrium using these two sequences are statistically different (χ2=4.560 and 6.109,P＜0.05).ConclusionThe images quality of 2D FIESTA sequence is higher than those of the SSFSE sequence. 2D FIESTA sequence shows better delineation of the border of the placenta and uterine,and SSFSE sequence shows better contrasts of the placenta; therefore,combining these two can improve MRI diagnostic value for PI.

Placenta accreta; Magnetic resonance imaging; Pathology,surgical

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.11.017

田 伟

Department of Imaging,the First Affilliated Hospital of Kunming Medical University,Kunming 650032,China

Address Correspondence to: TIAN Wei E-mail: Cjr.tianwei@vip.163.com

R445.2；R714.46+2

2015-07-31

修回日期：2015-10-18

中国医学影像学杂志2015年 第23卷11期：858-861

Chinese Journal of Medical Imaging 2015 Volume 23(11): 858-861