常规超声与超声造影诊断甲状腺结节的Meta分析

梁 婷 LIANG Ting崔 峥 CUI Zheng陈 明 CHEN Ming

论著

常规超声与超声造影诊断甲状腺结节的Meta分析

梁 婷 LIANG Ting
崔 峥 CUI Zheng
陈 明 CHEN Ming

作者单位 同济大学附属上海市东方医院医学超声科上海 200120

目的超声造影（CEUS）鉴别诊断甲状腺良、恶性结节目前存在争议，本研究通过Meta分析评价CEUS对甲状腺结节的诊断价值。资料与方法在PubMed数据库、中国知网、万方数据库中检索1990年1月—2014年12月以病理结果为“金标准”的关于常规超声、CEUS鉴别诊断甲状腺结节良恶性的中英文文献，对纳入文献进行质量评价。计算汇总敏感度、特异度及95%可信区间，并绘制汇总受试者工作特征曲线，得出Q*值。结果共纳入14篇1970个结节。常规超声、CEUS的汇总敏感度和汇总特异度分别为0.74、0.70和0.86、0.82。两者的汇总受试者工作特征曲线下面积分别为0.84、0.93，两者Q*值分别为0.77、0.86。结论 CEUS对甲状腺结节良恶性的鉴别诊断准确度较常规超声高，但两者对甲状腺结节的诊断均有重要意义，使甲状腺疾病患者避免不必要的手术治疗，对临床具有重要的诊断价值。

甲状腺结节；超声检查；超声造影；造影剂；Meta分析

随着超声造影（CEUS）技术的发展，越来越多的学者将其应用于甲状腺领域，以提高甲状腺结节良恶性的诊断准确率。目前对CEUS诊断甲状腺结节性质的作用尚有争议，尽管既往有学者采用Meta分析探讨了CEUS诊断甲状腺结节的作用[1-2]，但并未将CEUS与常规超声诊断方法进行对比，尚不能证实CEUS对甲状腺结节的定性诊断优于常规超声。因此，本研究收集了国内外关于甲状腺结节CEUS的相关文献，使用Meta分析对各种超声方法诊断甲状腺结节良恶性的数据进行定量汇总分析，评价CEUS在甲状腺结节良恶性鉴别诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 资料来源 对PubMed外文数据库进行检索，参照PICO法[3]，检索词为"(contrast enhanced ultrasound OR contrast enhanced ultrasonography OR CEUS) AND ('Thyroid Neoplasms' [Mesh]OR Thyroid Nodule OR thyroid cancer OR thyroid carcinoma)"，不限制检索字段。对中国知网、万方数据库进行检索，检索词包括“甲状腺、超声造影/CEUS”。检索年限为1990年1月—2014年12月，研究对象为人类。为避免漏查文献，对所纳入文献和相关综述中提供的参考文献进行二次检索。

1.2 文献纳入及排除标准 参照Cochrane协作网筛选与诊断试验组中关于诊断性研究的纳入标准：①甲状腺结节诊断前不能明确结节的性质；②诊断“金标准”为各种途径获得的病理组织学诊断，如粗针穿刺或手术获得标本组织；③常规超声诊断与CEUS诊断为同一组病例；④能直接或间接地计算真阳性、假阳性、真阴性、假阴性值；⑤检查数据有无重复发表，若有重复发表，则选择最详尽的数据或者最近发表的文献；⑥样本量≥30例。排除标准：①样本量＜30例；②不以病理组织学诊断为“金标准”或以其他为“金标准”；③综述、会议论文、信件、评论、社论及个案报道类文献；④原始文献实验设计不严谨，如重复性研究、统计方法错误、样本资料不全，不能直接或间接获得四格表资料；⑤不能进行观察数据合并的文献及病理“金标准”不能明确结节性质的文献。

1.3 文献评价标准 采用Cochrane协作网推荐的用于诊断性Meta分析的诊断试验准确性研究质量（quality assessment of diagnostic accuracy studies，QUADAS）[4]标准评价文献质量。根据14个条目评价诊断性Meta分析中纳入原始文献的质量，每个研究都按照“符合”、“不符合”、“不确定”进行评价。

1.4 统计学方法 采用Meta-Disc 1.4和STATA 12.0软件，用Q检验和Inconsistency（I2）评价非阈值效应引起的异质性；按照相应的效应模型，分别对常规超声和CEUS两种诊断方法计算敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、诊断比值比及相应的95%可信区间（CI）；绘制森林图和汇总受试者工作特征（SROC）曲线；分别对常规超声和CEUS研究的漏斗图进行线性回归，并计算P值检测文献的发表偏倚；进行敏感性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检索获得252篇文献，根据题名和摘要排除不相关文献118篇，对剩余的134篇按全文进行筛查，最终纳入14篇文献用于Meta分析，文献筛选流程见图1。

2.2 纳入文献基本信息 通过阅读文献标题、摘要和全文，最终纳入14篇文献，研究甲状腺结节病灶共计1970个，其中恶性结节1012个，良性结节958个（表1）。

图1 文献筛选流程

表1 纳入14篇研究的基本特征

2.3 纳入文献质量评价 对纳入的14篇文献进行质量评价，1篇文献达到13条标准，4篇达到12条标准，7篇达到11条标准，1篇达到10条标准，1篇达到9条标准。

2.4 异质性评价 常规超声诊断的异质性结果：敏感度、特异度、OR值均存在异质性（I2=94.2%、95.2%、94.5%）。CEUS诊断的异质性结果：敏感度、特异度、OR值均存在异质性（I2=80.6%、92.5%、84.8%）。由于两种检查方法数据间均存在较高的异质性，需采用随机效应模型进行汇总分析，拟合SROC曲线。

2.5 统计分析结果 对所有纳入研究的常规超声和CEUS的敏感度和特异度等诊断信息进行统计学分析，常规超声、CEUS的汇总敏感度、特异度森林图和SROC曲线见图2～4，汇总敏感度、特异度、阳性和阴性似然比、曲线下面积及Q*值、诊断比值比见表2。甲状腺结节常规超声诊断的SROC曲线和CEUS诊断的SROC曲线进行对比，CEUS诊断的SROC曲线更靠近图像的左上角，其SROC曲线下面积更大，表明CEUS诊断的准确性比超声高。应用漏斗图法检测了发表偏倚，结果显示常规超声及CEUS斜率系数差异均无统计学意义（t=0.33、0.63，P＞0.05），表明不存在发表偏倚。

图2 常规超声敏感度（A）及特异度（B）森林图

图3 CEUS敏感度（A）及特异度（B）森林图

表2 甲状腺结节常规超声和CEUS诊断指标比较

图4 常规超声（A）及CEUS（B）的SROC曲线

2.6 敏感性分析 将所有研究文献逐一剔除，Meta分析结果显示，汇总结果未见明显改变，表明纳入的文献稳定性较好。

3 讨论

近年甲状腺结节发病率呈上升趋势，尸检报道显示其发病率为50%～65%[19]，其中5%～15%为恶性[20]。常规超声是最基本的检查手段，《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》建议所有的甲状腺结节患者均行超声检查[21-22]，超声诊断恶性结节的标准包括结节形态不规则、声晕消失、微钙化等[23]，但目前常规超声检查对甲状腺结节性质的鉴别精确度不足，漏诊、误诊的主要原因包括多源性结节并存、部分结节声像图表现不典型等[24]。

尽管CEUS技术可用于鉴别甲状腺结节的良恶性，但是目前对其鉴别诊断价值尚无定论，主要原因为没有统一的诊断标准。Yu等[1]与柏刚等[2]对CEUS诊断甲状腺结节的作用进行了Meta分析，结果提示CEUS在鉴别诊断中具有较高的敏感度和特异度，但2篇文献的作者并未将CEUS与常规超声诊断方法进行对比，即无法证明CEUS对甲状腺结节的定性诊断是否优于常规超声。

为此，本研究收集了国内外关于甲状腺结节CEUS的相关文献，使用Meta分析对各种超声方法诊断甲状腺结节良恶性的数据进行定量汇总分析，将CEUS与常规超声诊断甲状腺结节良恶性的价值进行对比，评价CEUS在甲状腺结节良恶性鉴别诊断中的价值。

当SROC曲线下面积≤0.5时，说明无诊断价值，0.5＜曲线下面积≤0.7时诊断价值较低，0.7＜曲线下面积≤0.9时诊断价值较高，曲线下面积＞0.9时诊断价值很高。Q*值反映了ROC曲线与左上角的接近程度，可以对诊断性试验的综合能力进行判断，Q*值越大表示诊断性试验的准确率越高。本研究中，常规超声、CEUS的曲线下面积分别为0.84和0.93，Q*值分别为0.77和0.86，表明两者诊断准确率均较高，且CEUS对甲状腺结节良恶性的诊断价值高于常规超声。

由Meta分析结果可见，常规超声与CEUS数据间均存在较高的异质性，其可能原因为不同文章选取的甲状腺结节大小不同、结节类型构成比不同，不同超声仪器、造影剂及操作者主观判断导致图像分析偏差。CEUS诊断甲状腺恶性结节的标准差异也会产生异质性，本研究纳入的14篇文献中，多数[5-9,11-18]以甲状腺结节血流灌注分布类型（不均匀强化及低增强）和（或）血流灌注时间（“慢进快出”）作为诊断恶性甲状腺结节的标准，少数研究[10]以时间-强度曲线形态（下降支呈不规则多相型）作为诊断恶性甲状腺结节的标准。此外，诊断“金标准”的不同也可能产生异质性，本研究纳入文献中，11个研究以手术活检组织学病理结果作为诊断“金标准”，3个研究以组织或细胞穿刺病理结果作为“金标准”，成为异质性的来源。

本研究可能存在的偏倚包括：①文献较少，仅纳入采用CEUS与常规超声同时鉴别诊断甲状腺结节性质的研究，对于缺少常规超声诊断作为对比的文献未采纳；②本文的检索语言仅包括中文及英文，可能存在语言偏倚；③两种检查方法诊断甲状腺结节性质均为非量化诊断，且没有统一的诊断标准；④对于Meta分析结果而言，大样本研究的影响要大于小样本研究，会产生潜在的偏倚。

总之，CEUS对甲状腺结节性质的判断具有较高的价值，可作为常规超声诊断的补充手段。以常规超声为基础，选择需要行CEUS的结节，两者相互结合检查对甲状腺结节的性质进行评估，使甲状腺疾病患者避免不必要的手术治疗。而CEUS在甲状腺疾病诊断中的应用潜能，尚需制订统一的诊断标准及更高质量、大样本研究进行探讨。

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（本文编辑 张春辉）

Conventional and Contrast-enhanced Ultrasonography in Diagnosis of Thyroid Nodules: A Meta-analysis

PurposeThere is no agreement for contrast enhanced ultrasound (CEUS) in differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules. This paper aims to evaluate the diagnostic value of the conventional and contrast-enhanced ultrasonography in the diagnosis of thyroid nodule by meta analysis.Materials and MethodsLiterature search was performed in PubMed,CNKI and Wanfang databases to identify relevant English and Chinese literatures by using pathological results as the gold standard from January 1990 to September 2014. The quality of each selected study was evaluated by QUADAS. The pooled weighted sensitivity,specificity and the corresponding 95% CI were calculated. Summary receiver operating characteristic curves (SROC),area under curve (AUC) and the Q* index were also calculated.ResultsA total of 14 literatures (1970 nodules) were included,the pooled weighted sensitivity and specificity of conventional ultrasonography were 0.74 and 0.70; those of contrast-enhanced ultrasonography were 0.86 and 0.82. The AUC by using the two methods were 0.84 and 0.93,respectively,and the Q* index were 0.77 and 0.86,respectively.ConclusionIn the diagnosis of thyroid nodule,the accuracy of contrast-enhanced ultrasonography is better than conventional ultrasound; however,both of them have high clinical value in the diagnosis of thyroid nodule,thus they are helpful in avoidance of unnecessary surgical treatment in patients with thyroid disease.

Thyroid nodule; Ultrasonography; Contrast-enhanced ultrasonography; Contrast media; Meta-analysis

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.11.021

陈 明

Department of Ultrasound,the East Hospital Affiliated to Tongji University,Shanghai 200120,China

Address Correspondence to: CHEN Ming E-mail: mingchen1283@vip.163.com

浦东新区卫生行业科研专项课题（PW2013E-1）；上海市卫生和计划生育委员会科研课题（201440335）；上海市浦东新区卫生系统重点学科群建设资助（PWZxq2014-01）；同济大学附属东方医院青年项目（DFQH-Q16）。

R736.1；R730.41

2015-05-29

修回日期：2015-09-18

中国医学影像学杂志2015年 第23卷11期：871-875

Chinese Journal of Medical Imaging 2015 Volume 23(11): 871-875