磁共振静脉成像对脑静脉窦血栓诊断价值的Meta分析

黎金葵 LI Jinkui雷军强 LEI Junqiang杨 品 YANG Pin

论著

磁共振静脉成像对脑静脉窦血栓诊断价值的Meta分析

黎金葵 LI Jinkui
雷军强 LEI Junqiang
杨 品 YANG Pin

作者单位 兰州大学第一医院放射科 甘肃兰州730000

目的脑静脉窦血栓形成（CVST）临床表现无特异性，常易漏诊、误诊而延误最佳治疗时机。本文应用Meta分析评价磁共振静脉血管成像（MRV）在CVST中的诊断价值。资料与方法计算机检索Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science等外文数据库及中国生物医学文献数据库、维普中文科技期刊数据库、万方、中国知网等中文数据库关于MRV诊断CVST的文献。根据诊断试验准确性研究质量条目评价纳入文献质量，利用Metadisc 1.4、RevMan 5.0软件对纳入的研究结果进行分析，合并计算敏感度、特异度、诊断比值比，绘制汇总受试者工作特征曲线。结果最终8篇文献12个研究符合纳入标准。Meta分析结果显示，MRV诊断CVST的合并敏感度为0.86（0.80～0.91）、合并特异度为0.87（0.83～0.93）、诊断比值比为29.65（12.48～70.47），汇总受试者工作特征曲线下面积为0.9125。结论MRV 对CVST具有良好的诊断价值，可以作为诊断CVST有效可行的方法。

窦血栓形成，颅内；脑静脉；磁共振血管造影术；Meta分析

脑 静 脉 窦 血 栓 形 成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是由于多种原因导致脑静脉系统狭窄或闭塞，颅内静脉回流受阻，引起颅内压增高的一系列症状和体征的一组特殊类型的脑血管病[1]，约占全部脑血管病的3.5%[2]，每年发病率约为5/100万[3]，低于全部脑卒中的1%[3-5]。CVST病因多种多样，临床表现复杂，缺乏特异性，常因漏诊、误诊而延误最佳治疗时机，其误诊率可高达62.5%[6]，既往病死率高达20%～78%[7]。以往对CVST的诊断主要依靠数字减影血管造影（DSA），DSA是一种有创检查，且检查费用高，具有辐射性，限制了其应用。磁共振静脉血管成像（magnetic resonance venography，MRV）检查具有无创、无辐射、无需造影剂、空间分辨率高等特点，是目前疑似CVST患者最常采用的影像检查方法之一。

确诊CVST是临床制订治疗方案、判断预后的主要依据。既往研究认为MRV对CVST的诊断准确性较高，在一定程度上可以代替DSA[8-10]，但多为单个临床试验样本资料，各研究结果间有一定的差别。为进一步评价MRV对于CVST的诊断准确性，本文汇总分析国内外公开发表的相关文献，采用Meta分析综合评价MRV对CVST的诊断价值，为影像科及临床医师诊断CVST推荐一种合理、有效的检查方法。

1 资料与方法

1.1 资料来源 计算机检索Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science等外文数据库，以及维普、万方、中国生物医学文献数据库和中国知网等中文数据库，检索时间截至2013年12月。英文检索式为（MRV OR MR venography OR magnetic resonance venography）AND（CVST OR cerebral venous sinus thrombosis OR cerebral venous thrombosis OR cranial venous sinus thrombosis）。中文检索式为（磁共振静脉成像OR磁共振血管造影OR磁共振血管成像OR磁共振静脉造影OR MRV）AND（脑静脉及静脉窦血栓 OR 脑静脉窦血栓形成OR颅内静脉窦血栓OR CVST）。

1.2 资料选择 纳入标准：①用MRV诊断CVST的患者，不是来自某一特定人群且样本量大于10例；②文献能直接或间接提供原始数据并可以计算真阳性值（true positive，TP）、真阴性值（true negative，TN）、假阳性值（false positive，FP）、假阴性值（false negative，FN）、敏感度（sensitivity，SEN）、特异度（specificity，SPE）；③“金标准”检查：经DSA或临床综合方法（包括其他影像学资料或临床观察、随访）确诊。排除标准：①重复发表的文献；②综述、评述、病例报告和文摘类文献；③动物模型试验。

1.3 文献筛选 由2名影像专业硕士研究生根据预先制订的纳入及排除标准独立检索并筛选文献，最终交叉核对，如遇分歧，通过讨论协商解决。若发现文献的研究病例重复报道，则纳入研究最详细的文献。

1.4 资料提取和质量评价 2名评价者独立从文章中提取相关资料并进行质量评价及核对数据，若意见不一致则讨论解决。提取的资料包括第一作者、发表年份、患者例数、研究方法、实验结果如TP、FP、TN、FN。对纳入研究的文献，采用Cochrane 协作网的诊断试验准确性研究质量（quality assessment of diagnostic accuracy studies，QUADAS）工具对纳入的每篇文献逐条按“是”、“否”、“不清楚”进行质量评价[11]。

1.5 数据分析 采用RevMan 5.0及Metadisc 1.4软件，首先对各研究结果进行异质性分析，用I2评估异质性大小，I2＞50%则研究结果间存在高度异质性。若所纳入的研究无异质性或异质性较小，选择固定效应模型；反之则选择随机效应模型，并进行敏感性分析和亚组分析。计算合并SEN、SPE、诊断比值比（diagnostic odds ratio，DOR）、阳性似然比（positive likelihood ratio，PLR）、阴性似然比（negative likelihood ratio，NLR），所有结果均用95%可信区间（95% CI）表示。绘制汇总受试者工作特征曲线（summary receiver operating characteristic curve，SROC），并计算曲线下面积（area under curve，AUC）。根据AUC的大小分析、评价诊断性试验的价值，AUC为0.7～0.9时表示诊断准确性中等，AUC＞0.9时表示诊断准确性高。若所纳入的研究间存在异质性，首先分析异质性来源；若因为不同研究间的方法学质量差异过大，则进行敏感性分析。

2 结果

2.1 文献检索和筛选 通过检索获得可能相关的1465篇文献，按照事先制订好的纳入标准及排除标准阅读文题、摘要进行筛选，查阅全文后，最终选出符合纳入标准的8篇文献[12-19]共12个研究，313例患者。其中中文4篇[12,14-15,18]，英文4篇[13,16-17,19]。文献的筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 资料提取和质量评价

2.2.1 纳入研究的基本特征 见表1。所有纳入的研究均为回顾性研究，3篇[12,15,17]研究以DSA为“金标准”，而5篇[13-14,16,18-19]以临床、DSA等综合手段为“金标准”。

2.2.2 QUADAS质量评价结果 所纳入文献经QUADAS标准进行质量评价，结果见图2，所有纳入文献的质量均较好。Cochrane中关于诊断试验准确度系统评价部分[20]明确指出，没有好的方法来评估诊断试验的发表偏倚，故未评估是否存在发表偏倚。

表1 纳入8篇研究的基本特征

图2 8篇纳入研究的QUADAS质量评价结果。示满足此条目，示不满足此条目标准，示部分满足或从文献中无法得到足够信息

2.3 统计分析结果

2.3.1 异质性检验 异质性检验结果显示，PSEN=0.1553，ISEN2=29.6%；PSPE=0.0000，ISPE2=72.5%，表明纳入的12个研究间存在较大的统计学异质性，应采用随机效应模型计算合并统计量。

2.3.2 Meta分析 MRV诊断CVST的合并SEN为0.86 （0.80～0.91），合并SPE为0.87（0.83～0.91），DOR为 29.65（12.48～70.47），PLR为4.56（2.35～8.83）、NLR 为0.21（0.11～0.35），见图3。建立SROC曲线，AUC 为0.9125，见图4A，表明MRV对CVST的诊断准确性较高。

图3 MRV诊断CVST的SEN（A）及SPE（B）的汇总分析

2.3.3 亚组分析 Spearman相关系数为0.08（P＞0.05），提示不存在明显的阈值效应。考虑到成像方式的不同可能是导致本研究较高异质性的原因之一。因此，按时间飞跃血流成像（time of flight MRV，TOF-MRV）、相位对比血流成像（phase contrast MRV，PC-MRV）及对比增强磁共振血管血流成像（contrast enhanced MRV，CE-MRV）方式进行亚组分析。其中采用TOFMRV诊断CVST者6篇[12-13,16-19]，采用CE-MRV检查有5篇[14,16-19]；1篇[15]采用PC-MRV，无法合并计算汇总统计量，其SEN为85.71%，SPE为83.33%。 TOF-MRV和CE-MRV的汇总统计量见表2，结果显示CE-MRV的SPE、DOR均比TOF-MRV的结果高，两者差异有统计学意义（P＜0.05）。TOF-MRV及CEMRV的SROC曲线分别见图4B、C，结果显示TOFMRV及CE-MRV的AUC分别为0.8388、0.9719。

表2 TOF-MRV与CE-MRV的汇总统计量

图4 MRV（A）、TOF-MRV（B）及CE-MRV（C）的SROC曲线

3 讨论

随着影像医学的发展，MR、CT等在CVST的诊断和处理方面发挥越来越重要的作用[4-5]，MRV可以很好地反映脑静脉窦的形态和血流状态。近年，随着CVST早期诊断率的明显提高，治愈率也随之提高，预后明显改善，其病死率低于11%[21]。

本研究应用Meta分析汇总分析MRV诊断CVST的价值，结果显示MRV诊断CVST的合并SEN为0.86，合并SPE为0.87，提示MRV的漏诊率和误诊率分别为14%、13%；AUC结果提示MRV对CVST的诊断准确性较高，表明MRV技术对诊断CVST具有较高的诊断价值。亚组分析结果显示，CE-MRV比TOFMRV的诊断准确性更高，与文献[22-24]报道一致，其原因为脑静脉走行纡曲，血液流速较动脉慢，TOF技术对快速血流敏感，在血液发生涡流或湍流处常引起信号丢失而出现充盈缺损和中断等假象；CE-MRV通过注射对比剂，缩短血液的T1时间采集图像，在快速采集图像时，血液中富含钆剂，而血栓中未见，增加了血液与血栓的对比，故图像质量高，能清晰显示颅内静脉变异、静脉畸形和静脉疾病，并优于TOF-MRV，从而有效避免了假阳性诊断。似然比结果提示TOFMRV、CE-MRV诊断CVST结果为阳性时，TOF-MRV疑似病例为CVST的可能性大，而CE-MRV则基本可以确诊；结果为阴性时均不能排除。因此，在MRV显示阴性而临床高度怀疑为CVST时再行DSA进行确诊以免漏诊。Tistouridis等[22]比较了TOF-MRV和PCMRV对CVST的诊断价值，发现TOF法较好。PC法易受涡流及血流速度影响，成像时间长，临床应用受到限制。范宪淼等[23]发现CE-MRV在病变显示和成像时间上均明显优于TOF-MRV和PC-MRV，但危重患者不宜行CE-MRV时，PC-MRV可作为首选检查[25]。

为了提高本研究结果的稳定性和可靠性，在进行Meta分析的过程中，由2名评价者独立提取数据减少偏倚；在文献筛选时制订了严格的纳入标准及排除标准，对所选文献质量进行评价：在统计方法上选用了随机效应模型，考虑了研究间差异的影响，并进行亚组分析，这样的汇总结果较为可靠。本研究也存在一定的局限性：①纳入的研究数量较少，参加的病例数较少，部分文献未遵守双盲法原则；②所纳入的研究存在“金标准”不单一的问题，可能存在判读偏倚；③目前的研究多集中在1.5T MRI上，而3.0T MRI具有更高的信噪比，图像质量更好，但未见原始研究。

本研究试图按照CVST的部位进行分层分析，而所纳入的文献中仅3篇[15-17]分析了MRV对不同部位CVST的检出率，且均无法提取四格表数据，因此仅按照发现病例数计算汇总统计量。但临床上以CVST发病部位为研究对象具有重要意义，待增加相关原始研究后再进一步评价。

总之，MRV对CVST具有良好的诊断价值，可作为诊断CVST有效、可行的方法。CE-MRV可替代DSA作为早期诊断CVST的首选影像学检查。随着MRV应用的日益完善，对CVST征象认识的不断加深，以及其无创性、便于动态随访的优势，其应用前景会更广阔，但仍需要高质量、大样本量的前瞻性研究进一步验证。

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（本文编辑 张春辉）

Magnetic Resonance Venography for Diagnosis of Cerebral Venous Sinus Thrombosis: A Meta-analysis

Purposecerebral venous sinus thrombosis (CVST) has no specific manifestations in clinic,it is often misdiagnosed and the treatment is delayed. This paper aims to evaluate magnetic resonance venography (MRV) in the detection of CVST by meta-analysis.Materials and MethodsThe articles concerning the diagnosis of CVST by using MRV were searched in the databases such as Cochrane Library,PubMed,Embase,Web of Science,CBM,VIP,Wanfang and CNKI. The QUADAS items were used to evaluate the quality of the included studies. The results were analyzed with software Metadisc1.4 and RevMan 5.0. The pooled weighted sensitivity,specificity,and the diagnostic odds ratio were calculated,and complete summary receiver operating characteristic curve (SROC) was drawn.ResultsTwelve studies of eight articles met the inclusion criteria. The pooled sensitivity,specificity,diagnostic odds ratio and area under SROC curve for the MRV were 0.86 (0.80-0.91),0.87 (0.83-0.93),29.65 (12.48-70.47),and 0.9125,respectively.ConclusionMRV can be used as an effective method with its high value in the diagnosis of CVST.

Sinus thrombosis,intracranial; Cerebral veins; Magnetic resonance angiography; Meta-analysis

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.11.022

雷军强

Department of Radiology,the First Hospital of Lanzhou University,Lanzhou 730000,China

Address Correspondence to: LEI Junqiang E-mail: leijq1990@163.com

R445.2

2015-03-06

修回日期：2015-09-18

中国医学影像学杂志2015年 第23卷11期：876-880

Chinese Journal of Medical Imaging 2015 Volume 23(11): 876-880