超声引导下粗针活检术在乳腺叶状肿瘤诊断中的应用

魏 莉 WEI Li孟宪杰 MENG Xianjie

超声引导下粗针活检术在乳腺叶状肿瘤诊断中的应用

魏 莉 WEI Li
孟宪杰 MENG Xianjie

作者单位新疆维吾尔自治区石河子市人民医院超声诊断科 新疆石河子 832000

目的探讨超声引导下粗针活检术（US-CNB）在乳腺叶状肿瘤（PTB）诊断中的应用价值，为临床选择手术方案提供可靠依据，提高患者预后。资料与方法回顾性分析US-CNB明确诊断或倾向性诊断为PTB的57例患者的超声与病理资料，并与手术病理结果进行对照。结果57例PTB患者中，US-CNB诊断46例为良性PTB，8例不除外交界性PTB可能，3例为间叶源性恶性肿瘤，需除外恶性PTB；术后病理48例诊断为良性PTB，6例为交界性，3例为恶性；与术后病理诊断结果相比，US-CNB诊断PTB的敏感度为95.83%，特异度为100.00%，符合率为96.49%，漏诊率为4.17%，误诊率为0，Youden指数为0.96，Kappa值为0.8345。结论US-CNB诊断PTB的敏感度、特异度及符合率较高，具有较大的临床应用价值。

乳腺肿瘤；叶状瘤；超声检查，乳房；超声引导；活组织检查，针吸

乳腺叶状肿瘤（phyllodes tumor of the breast，PTB）是一种少见的乳腺纤维上皮性肿瘤，发病率较低，占所有乳腺原发性肿瘤的0.3%～1.0%[1]，目前其诊断和治疗尚存在争议，因其影像学表现缺乏特异性，故术前很难依靠辅助检查明确诊断。近年来，超声引导下粗针活检术（ultrasonography-guided core needle biopsy，US-CNB）已成为诊断乳腺肿瘤的常用方法，具有微创、准确、简便快速等特点[2]。本研究回顾性分析行US-CNB并经手术病理明确诊断的57例PTB的资料，探讨USCNB诊断PTB的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2006年7月—2014年9月石河子市人民医院收治的超声声像图特征提示PTB并行USCNB病理明确或倾向性诊断为PTB的57例患者，均经术后病理明确诊断。患者均为女性，年龄18～66岁，平均（41.3±2.1）岁。

1.2 仪器与方法 采用Esaote Mylab 90及Siemens s2000彩色多普勒超声成像系统，探头频率5～12 MHz。美国BARD自动活检枪，使用MN1616活检针。

患者取平卧位，充分暴露乳腺组织，常规消毒铺巾，涂无菌耦合剂，超声定位选择穿刺点并测量进针深度，采用2%利多卡因局部麻醉起效后，经超声提示活检针刺入肿块后迅速按压活检枪扳机，退针完成活检，所有病例均穿刺3～6针，一般为3针，对于直径≥5 cm的巨大肿物根据不同部位超声声像图特征酌情增加穿刺针数，以确保为病理诊断获得准确的病理信息[2]。将穿刺组织放入10%中性甲醛，送病理检查。

1.3 图像分析 所有超声图像均由1名主治医师和2名副主任医师共同完成，主要观察PTB的超声图像特征、穿刺位点的选择、进针方向及深度。

2 结果

2.1 超声表现 本组57例PTB肿瘤均为单发，肿瘤直径0.8～9.4 cm，平均（3.8±1.2）cm，其中实性49例，实性伴有囊性变8例，血流信号丰富7例，边界清晰52例，边界较模糊5例，超声提示PTB 50例，可疑7例，见表1。

2.2 US-CNB病理结果 穿刺标本均进行单针组织处理并制片，由2名病理科副主任医师阅片诊断，其中46例给出了明确或倾向性病理诊断，后者病理报告为富于细胞的纤维上皮性病变，倾向于PTB；8例不除外交界性PTB可能；3例明确诊断为恶性，病理报告为间叶源性恶性肿瘤，需除外恶性PTB。

2.3 手术病理结果 57例患者均行手术切除，术后病理确诊为良性48例，交界性6例，恶性3例（图1～3）。US-CNB结果与手术病理结果对照见表2。将良性组视为阴性，交界组和恶性组视为阳性，则USCNB检查对57例患者的诊断敏感度为95.83%，特异度为100.00%，符合率为96.49%，漏诊率为4.17%，误诊率为0，Youden指数为0.96，Kappa值为0.8345。

表1 57例PTB病灶的超声声像图特征与病理结果对照（例）

表2 57例PTB穿刺活检诊断结果与手术病理结果对照（例）

图1 女，36岁，良性PTB。超声示肿瘤呈分叶状，边界清晰，可见细窄强回声带穿插入肿瘤内（箭，A）；穿刺（B）和术后病理（C）镜下见肿瘤均呈分叶状，上皮成分明显，间质细胞密度适中，核分裂罕见（HE，×100）

图2 女，46岁，交界性PTB。超声示肿瘤边界尚清晰，内部回声均匀，可见细窄强回声带穿插入肿瘤内，并可见少量液化（箭，A）；穿刺（B）和术后病理（C）示肿瘤间质细胞疏密不等，局灶较为密集，细胞轻度异型，核分裂偶见（HE，×100）

3 讨论

3.1 PTB的病理学特征 PTB是一组界限清楚的双向分化肿瘤，其组织学特征为：双层上皮细胞成分排列呈裂隙状，周围为过度增生的富于细胞的间叶成分，形成叶状结构[3]。按三级分级法PTB可以分为：①良性：间质细胞密度适中，细胞多形性缺乏，核分裂罕见，边界清晰呈推挤状，无出血、坏死；②交界性：间质细胞密度适中，多形性适中，核分裂适中，局部可见浸润及坏死；③恶性：间质细胞密集、多形性显著、核分裂象≥10个/10 HPF、呈浸润性生长，常有出血、坏死及异源性间质成分[3]。PTB好发于40～50岁中年女性，本组患者平均年龄为（41.3±2.1）岁；肿块常为单侧，临床可触及明确乳腺包块，无痛、常可推动，质地中等或偏硬。PTB肿块多巨大，本组肿瘤直径0.8～9.4 cm，平均（3.8±1.2）cm，其中肿瘤直径≥5 cm共22例。

图3 女，51岁，恶性PTB。超声示肿瘤边界不清晰，内部回声不均匀，瘤体内部可探及穿入型血流信号及动脉频谱，呈高速高阻型（箭，A）；穿刺组织均为间叶成分，缺乏上皮成分，细胞密集，异型较为明显，核分裂易见（HE，×40，B）；术后病理示肿瘤边界不清，缺乏上皮成分，细胞密集，核分裂象≥10个/10 HPF（HE，×100，C）

3.2 US-CNB诊断PTB的应用 近年来，随着人们对健康意识的不断增强及医学影像学技术的发展，越来越多的体积较小的PTB被临床及时发现。超声明确诊断PTB较为困难，然而结合其多种声像图表现综合分析，可提出倾向性诊断意见，并建议临床行US-CNB术前明确诊断。良性PTB常呈分叶状膨胀性生长，超声表现为边界清晰、可见膜样回声，表面多不规则，常可见细窄的强回声带穿插入肿瘤内将其分割成结节状，呈粗大斑点且有立体感，肿块后方回声常增强，彩色多普勒血流显像示血流信号常较稀疏[4-5]。交界性和恶性PTB可呈浸润性生长，局部甚至整个肿物边界不清晰，交界性PTB肿瘤内的强回声带较良性PTB有所减少，恶性PTB有时可缺乏，可伴有囊性变，彩色多普勒血流显像示血流信号也较为丰富，可探及穿入型血流信号及动脉频谱，呈高速高阻型[4]。根据肿块大小不同穿刺取样在3～6针，穿刺位点常包含肿瘤中心含细窄的强回声带、肿瘤周边、彩色多普勒血流显像示血流信号丰富区域、其他超声表现不同区域，保证多位点取样为病理检查提供充足的诊断材料[6]。穿刺时避免垂直进针，平行于胸壁为宜，防止进入胸腔造成损伤，进针部位应避开大血管，以防术后出血，对于活动度大的肿块应进行固定，以免被穿刺针推动造成取材部位不当。对于伴有囊性的PTB，穿刺部位应避开囊性区。本组US-CNB结果显示有8例不除外交界性PTB可能，手术后病理结果显示其中6例明确诊断为交界性PTB，2例为良性PTB。交界性PTB的组织学特征主要是间质细胞密度、细胞多形性、核分裂等均适中，边界情况则介于良性与恶性PTB之间[3]。然而交界性PTB目前尚无明确的病理诊断标准，并且部分叶状肿瘤间质细胞疏密分布不均匀，因此USCNB明确分类仍然受穿刺标本局限性的限制[7]。本组US-CNB有3例诊断为间叶源性恶性肿瘤，并未明确诊断为恶性PTB，然而术后病理诊断为恶性PTB，恶性叶状肿瘤肉瘤样间质成分的增生程度往往超过了腺体，以至于有可能在一个低倍视野内只能见到间质而找不到上皮成分[8]，本组中3例恶性PTB在穿刺标本中并未找到上皮成分，无法明确诊断恶性PTB，并且常较难与乳腺其他间叶来源恶性肿瘤相鉴别。本研究结果显示，US-CNB诊断PTB的敏感度与符合率较高，术前可给出明确或倾向性诊断，然而对于交界性和恶性PTB的分类诊断有一定的困难。

3.3 US-CNB诊断PTB的意义 目前外科手术切除是治疗PTB的首选方法，然而无论是良性、交界性还是恶性PTB均有复发可能，并且复发时病变可能升级，因此外科手术方式选择非常关键[9]。目前广泛接受的手术方式是良性PTB肿瘤采取扩大切除，超过周围正常组织2 cm；交界性和恶性PTB是否行全乳腺切除术需考虑综合因素，但仍然要保证2 cm以上的正常组织切缘[10]。如果手术范围不能达到要求，其复发率非常高，尤其是交界性和恶性PTB。随着US-CNB在临床诊断中的应用逐渐增多，应用范围也越来越广泛，对于PTB，术前给出明确诊断或倾向性诊断，能指导外科医师选择手术范围和手术方式，有效降低术后复发率。

总之，US-CNB目前已成为多种乳腺肿瘤的常规术前诊断方法，临床上PTB术前难以确诊，影响患者的治疗和预后，PTB在超声声像图和病理组织学形态上都有其特点，本研究将两者相结合，在很大程度上有效提高了PTB术前诊断的可能，为临床进一步治疗提供了可靠依据，以利于临床进行诊疗，提高患者预后。

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（本文编辑 张春辉）

Ultrasonography-guided Core Needle Biopsy in Diagnosis of Phyllodes Tumor of the Breast

PurposeTo explore the application of ultrasonography-guided core needle biopsy (US-CNB) in diagnosis of breast phyllodes tumor,in order to provide a reliable basis for operation selection,and to improve prognosis.Materials and MethodsFiftyseven patients with diagnosed or suspected phyllodes tumor of the breast (PTB) were retrospectively studied. Ultrasound results and US-CNB biopsy data were compared with surgical pathology results.ResultsFor all the 57 cases of PTB,US-CNB revealed 46 benign cases,8 cases of suspected borderline PTB,and 3 cases of mesenchymal malignant tumors. The postoperative pathological diagnosis of all the patients included 48 cases of benign tumors,6 cases of borderline tumors,and 3 cases of malignant tumors. Compared with the postoperative pathology,US-CNB had sensitivity of 95.83%,specificity of 100.00%,the coincidence rate of 96.49%,the misdiagnosis rate of 4.17%,and misdiagnosis rate of 0%. The Youden's index was 0.96,and Kappa was 0.8345.ConclusionUS-CNB has high sensitivity,specificity and coincidence rate in diagnosis of PTB.

Breast neoplasms; Phyllodes tumor; Ultrasonography,mammary; Ultrasound guide; Biopsy,needle

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.12.008

魏 莉

Department of Ultrasound,Shihezi People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,Shihezi 832000,China

Address Correspondence to: WEI Li E-mail: 65295833@qq.com

R737.9；R730.41

2015-08-28

修回日期：2015-10-18

中国医学影像学杂志2015年第23卷12期：909-912

Chinese Journal of Medical Imaging 2015 Volume 23(12): 909-912