容积CT数字减影血管造影对脑血管创伤的应用价值

蒋孝先吕发金

容积CT数字减影血管造影对脑血管创伤的应用价值

蒋孝先1JIANG Xiaoxian吕发金2LV Fajin

目的探讨容积CT数字减影血管造影（VCTDSA）诊断及随访脑血管创伤后改变的价值。资料与方法回顾性分析104例颅脑创伤患者共124个VCTDSA检查资料，观察创伤性脑血管损伤（TCVI）及脑血管继发性改变的VCTDSA表现。结果本组病例中脑血管表现正常68例，创伤性脑血管损伤21例，包括创伤性颈内动脉海绵窦瘘15例，创伤性动脉瘤4例，静脉窦损伤4例（其中2例为复合伤）；创伤后继发性脑血管改变16例，包括动脉血栓形成1例，创伤性脑血管痉挛5例（其中1例合并创伤性动脉瘤），脑血管推移9例，静脉扩张1例。结论VCTDSA可准确显示创伤性脑血管改变，在诊断及随访创伤性脑血管改变中具有重要临床价值。

脑血管损伤；锥束计算机体层摄影术；脑血管造影术

创伤性脑血管改变类型多样，主要分为创伤性脑血管损伤（traumatic cerebrovascular injury, TCVI）和创伤后继发性脑血管改变，依靠影像学检查早期明确诊断，并进行临床干预，可明显降低脑卒中的发生率[1-3]。随着CT扫描及后处理技术的快速进步，CT血管造影在创伤性血管改变的筛查、诊断及随访中广泛应用[1-5]。本研究拟通过分析颅脑外伤患者的64层容积CT数字减影血管造影（volume computed tomographic digital subtraction angiography, VCTDSA）资料，初步探讨VCTDSA诊断及随访创伤性脑血管改变的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2006-02～2010-04共104例颅脑外伤患者的VCTDSA资料，其中6例患者复查1次，7例复查2次，总共124个VCTDSA检查，95个头部VCTDSA，29个头颈部联合VCTDSA。104例患者中，男80例，女24例；年龄14～81岁，平均（42.6±8.9）岁。致伤原因为车祸伤、高处坠落伤、摔伤、跌伤、异物伤等。1.2 CT扫描 采用GE LightSpeed 64层VCT机，扫描参数：管电压120kV，管电流250～335mA，旋转速度0.4s，Pitch 0.531，视野（FOV）18cm×18cm～24cm×24cm，矩阵512×512，层厚5mm。DSCTA检查程序：患者头部置于头架上，用18～22G针头于肘正中静脉穿刺，连接高压注射器，小剂量团注优维显（370mgI/ml）20ml，流速4.0ml/s，以15ml生理盐水冲管。以鞍上池层面行同层动态扫描，得到造影增强的时间-密度曲线，确定扫描延迟时间。扫描结束后5min，固定患者头部，同时获得空间位置相同的头颅平扫和增强扫描，头部扫描范围从第1颈椎至颅顶，头颈部联合扫描范围从主动脉弓至颅顶，对比剂以同样速度注射60～80ml，以 20～30ml生理盐水冲管。

1.3 图像后处理 将原始数据重建为层厚和层间距为0.625mm的轴位图像传输至ADW 4.2后处理工作站。①利用Add/Sub软件，用重建后的增强图像减去平扫图像，得到剪影的原始数据；②用重建后的平扫数据，采用多层螺旋CT三维重组方法[6]显示颅骨；用重建后的增强图像进行有骨结构的传统CT血管成像（CTA）图像重建；用剪影的原始数据进行去骨的脑血管重建，多角度多方位观察。图像后处理技术包括容积再现（VR）、最大密度投影（MIP）、多平面重组（MPR）、曲面重组（CPR），并局部小视野显示病变或可疑血管。1.4 观察指标 由2位神经影像医师采用双盲法分析重组图像，意见不一致时协商解决。观察内容：创伤性脑血管损伤：①创伤性颈内动脉海绵窦瘘瘘口部位、大小及引流静脉扩张显示；②静脉窦损伤的部位和表现；③创伤性颅内动脉瘤的部位、大小、形态；④其他创伤性脑血管损伤的表现。创伤后继发性脑血管改变：①动脉血栓形成的部位、表现；②脑血管痉挛的部位、范围和程度；③脑血管推压改变；④静脉扩张。随访观察病变的形态学改变。

2 结果

2.1 创伤性脑血管改变的VCTDSA表现 创伤性脑血管改变在VCTDSA后处理图像上主要表现为TCVI以及创伤后继发性脑血管改变。

本组中TCVI：①创伤性颈内动脉海绵窦瘘15例，表现为海绵窦扩大并提前显影，颈内动脉与海绵窦间可见瘘口，直径1.5～7.0mm，眼上静脉、内眦静脉、面静脉、岩上窦、岩下窦、大脑中静脉、基底静脉等扩张迂曲、眼外肌肿胀增粗、眼球突出等（图1）；②静脉窦损伤4例，位于颅骨凹陷性骨折或线性骨折下方静脉窦，表现为静脉窦旁血肿形成或血池样强化条片影（图2）；③创伤性颅内动脉瘤4例，2例位于大脑中动脉远端分支，面积分别为1.1mm×5.9mm、6.2mm×4.7mm；1例位于大脑前动脉远端分支，面积4.9mm×2.9mm；1例位于右侧颈内动脉C4段，面积8.0mm×3.9mm，动脉瘤瘤颈较宽而无明显瘤蒂，瘤体多位于载瘤动脉一侧，动脉瘤轮廓不规则，呈葫芦状（图3）。

创伤后继发性脑血管改变：①右侧颈内动脉血栓形成1例，表现为血管腔内低密度或等密度影填充，增强后无强化，血管纤细、断续显影（图4）；②脑血管痉挛5例，表现为病变血管多发节段性粗细不均，呈串珠状，严重者血管成像时不显影（图3）；③脑血管压迫、推移9例，表现为血管被临近血肿、肿胀脑组织等推移，血管本身未见明显外伤性改变；④静脉扩张1例，表现为静脉异常扩张增粗，相应引流区域有脑挫裂伤等病变（图5）。

2.2 随访结果 本组104例患者中，共13例行VCTDSA复查1次或2次，10例为TCVI患者；3例初次VCTDSA和随访，脑血管未见明显创伤性改变。6例创伤性颈内动脉海绵窦瘘均行介入栓塞治疗，治疗后VCTDSA随访瘘口栓塞完全无复发，其中1例患者栓塞术后VCTDSA随访时发现右侧颈内动脉创伤性动脉瘤形成；另外3例创伤性动脉瘤中1例进行动脉瘤夹闭手术，2例保守治疗，均愈合。静脉窦损伤均未积极干预，采取保守治疗后，随访愈合。

3 讨论

数字减影血管造影是诊断创伤性脑血管改变的“金标准”，而且是治疗手段之一，但适应证、设备要求、费用昂贵等限制了其在急诊及筛查TCVI的应用。由于重症外伤患者常用的通气监护设备为金属材质，不能行MR扫描；检查及成像时间较长，难以监测患者病情变化；以血流依赖的时间飞越法扫描对TCVI的敏感性低[1,7]，限制了磁共振血管造影在急诊TCVI的广泛应用。经颅多普勒超声由于颅骨的声衰减作用，显示邻近颅骨、椎管内血管较小的病变比较困难，其诊断TCVI敏感性低，漏诊严重，不能充分筛选TCVI患者[8]。

VCTDSA对常规平扫及增强的轴位数据进行重建，获得颅骨MSCT三维重组图像、脑实质多平面重组图像、传统CTA图像、骨减影脑血管图像，提供颅骨、脑实质、脑血管信息更全面，减影后的图像排除颅骨干扰，提高血管病变的检出率[9]，可作为颅脑损伤的一站式筛查方法。此外，利用VCTDSA筛查TCVI可极大地提高临床诊断及治疗效能，敏感性高，CTA与DSA在TCVI患者自入院到明确诊断所需时间分别为（2.65±3.3）、（31.2+41.1）h，脑卒中发生率分别为 3.8%、15.2%，两者有显著差异[3,4]。与传统DSA比较，CTA的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确性分别为97.7%、100%、100%、99.3%和99.3%[10]。随着多种后处理技术的发展，VCTDSA可以一站式、多方位、多角度观察，是诊断和随访创伤后脑血管改变的首选检查方法。

图1 右侧颈内动脉海绵窦瘘。A.传统容积再现示右侧眼上静脉、内眦静脉、面静脉扩张（箭）；B.减影轴位图像示右侧颈内动脉海绵窦瘘、海绵窦提前显影（箭），右眼上静脉增粗（箭头）。图2 上矢状窦损伤，顶骨骨折。A.传统轴位增强骨窗示顶骨凹陷；B.减影轴位图示上矢状窦后段变细、前移，周围见点条片状强化；C.减影脑血管全景示上矢状窦后段撕裂，呈表面增多条点片状血池样强化，远段强化程度减低。图3 左侧大脑前动脉分支胼周动脉创伤性动脉瘤。A.减影MIP示左侧大脑前动脉分支胼周动脉创伤性动脉瘤（箭），B.VR示左侧大脑前动脉分支胼周动脉创伤性动脉瘤，动脉瘤瘤颈较宽而无明显瘤蒂，瘤体多位于受损动脉一侧，动脉瘤轮廓不规则（箭）；大脑前动脉及分支广泛痉挛、狭窄、粗细不均（箭头）。图4 右侧颈内动脉血栓形成。A.减影反MIP示右侧颈内动脉变细，断续显示；B.沿右侧颈内动脉走行CPR示颈内动脉内血栓形成，管腔明显细小。图5 右侧基底静脉分支额下静脉明显迂曲、扩张，右侧额叶脑挫裂伤。A.轴位增强图像示右侧额颞部硬膜下血肿，右侧额叶脑挫裂伤，相应区域见增粗血管影；B.减影后MIP示右侧基底静脉分支额下静脉明显迂曲、扩张

本组中VCTDSA检出15例外伤性颈内动脉海绵窦瘘，9例经DSA证实并手术，6例术后VCTDSA随访复查未见瘘口残留或复发；6例因为经济条件等原因未行手术治疗。颈动脉海绵窦瘘分为自发性和外伤性，外伤性颈内动脉海绵窦瘘多为高速分流、直接分流，瘘口一般不会自愈闭合，需早期手术治疗[11,12]，本组未发现自愈病例。创伤性颅内动脉瘤形成时间不确定，因此，行脑血管造影的时间一直存在争议，采用便捷、经济、低风险的方式进行随访则很有必要。创伤性颅内动脉瘤瘤壁较一般颅内动脉瘤壁薄弱，破裂风险更高，破裂后致死、致残率高，目前尚未见自愈病例的报道[13-15]，应早期积极手术治疗。本组4例创伤性颅内动脉瘤均未破裂，但仅1例行手术夹闭，2例随访发现自愈，1例失访。颅骨凹陷性骨折或线性骨折跨越静脉走行区容易导致静脉损伤及大的颅内血肿，需要密切随访，部分可吸收自愈，若出血继续增大或临床表现恶化则需手术干预[16]。本组中4例创伤性静脉窦损伤均未行手术干预，其中2例行VCTDSA复查病变自愈。

创伤后继发性脑血管改变如脑血管血栓形成、脑血管痉挛均需要积极溶栓、抗凝、解痉等相应治疗，VCTDSA可以监测治疗效果。随着颅内血肿的吸收，脑血管推移或压迫性改变多可以恢复。但外伤后需注意脑血管血栓形成的可能，以便及时溶栓治疗。

总之，VCTDSA以其快速、经济、微创、并发症少、敏感性高等优点，可作为创伤性脑血管改变血管损伤的首选检查方法。CT扫描及后处理技术在创伤性脑血管改变早期筛查、诊断及随访中的应用将越来越广泛。同时，VCTDSA存在辐射、需要静脉注射对比剂并存在对比剂不良反应，可通过控制辐射剂量、优化及监督对比剂使用降低风险。

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Volume Computed Tomographic Digital Subtraction Angiography in Diagnosing Post-traumatic Cerebral Vascular Changes

PurposeTo evaluate volume computed tomographic digital subtraction angiography (VCTDSA) in diagnosing and following up post-traumatic cerebral vascular changes.Materials and Methods124 VCTDSA examinations in 104 patients with previous head trauma were retrospective analyzed. The features of traumatic cerebral vascular injury (TCVI) and secondary changes of post-traumatic cerebral vascular were observed with VCTDSA.ResultsIn this study, there were 68 patients of normal appearances, 21 patients with TCVIs, including 15 traumatic carotid cavernous fi stulas, 4 traumatic intracranial aneurysms, and 4 cranial venous sinus injuries. There were 16 patients with secondary changes of post-traumatic cerebral vascular, including 1 arterial thrombosis, 5 traumatic cerebral vasospasm(1 associated with traumatic intracranial aneurysm), 9 cerebrovascular displaced,1 vein expansion.ConclusionVCTDSA of variety post-processing techniques,multi-dimensional accurately displays post-traumatic cerebral vascular changes, has important clinical value in diagnosing and following up of these diseases.

Cerebrovascular trauma; Cone-beam computed tomography; Cerebral angiography

10.3969/j.issn.1005-5185.2012.12.003

1. 南华大学附属第一医院放射科 湖南衡阳 421001

2. 重庆医科大学附属第一医院放射科重庆 400016

吕发金

Department of Radiology, the First Af fi liated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400016, China

Address Correspondence to：LV FajinE-mail： fajinlv@163.com

中国图书资料分类法分类号R743；R445.3

2011-12-06

2012-09-11

中国医学影像学杂志2012年 第20卷 第12期：890-893

Chinese Journal of Medical Imaging 2012 Volume 20(12)： 890-893

（责任编辑 张春辉）