脑实质内胆脂瘤MRI与手术病理对比研究

全世杰

脑实质内胆脂瘤MRI与手术病理对比研究

全世杰QUAN Shijie

目的探讨脑实质内胆脂瘤的MRI特征。资料与方法回顾性分析10例经手术和病理证实的脑实质内胆脂瘤的MRI表现，并与手术、病理结果比较。结果10例病灶均位于脑皮层或皮层下，7例居旁中线区域；形态不规则，边界清晰，7例有完整包膜；6例侵及蛛网膜下腔，其中1例同时侵及侧脑室；质地柔韧，切除后均有少许不等量的清亮液体渗出；包膜菲薄为复层鳞状上皮及少许结缔组织，内容物为不等量、分布不均的上皮碎屑、角蛋白和胆固醇；病灶周围无水肿，占位效应轻；信号不均，侵及蛛网膜下腔者以长T1长T2信号为主，其余4例有更多的等T1、短T1和略长T2、短T2信号；T2 FLAIR均呈高、等、低混杂信号；3例DWI，均呈不均匀高信号；增强后7例无强化，2例见边缘线样轻度强化，1例见内部不完整分隔样轻度强化。结论脑实质内胆脂瘤位于脑表浅部位，形态不规则，信号不均匀，弥散受限而ADC值高，灶周无水肿，不强化或局部轻度强化，需与脑肿瘤、脓肿及寄生虫病相鉴别。

脑肿瘤；胆脂瘤；磁共振成像；病理学，外科；对比研究

颅内胆脂瘤约占颅内肿瘤的0.2%～1.8%，主要分布于旁中线区的蛛网膜下腔内，仅少数可埋入脑室内和脑实质，MRI为其主要诊断手段[1]。目前对蛛网膜下腔内胆脂瘤报道较多，而对脑实质内胆脂瘤报道较少。脑实质内胆脂瘤与蛛网膜下腔胆脂瘤在病理特征、生长方式或影像学特点上均有所不同，由于对脑实质内胆脂瘤缺乏足够的认识，临床症状和体征又无特异性，易误诊为脑肿瘤、脓肿及寄生虫病等其他脑内占位性病变。本研究拟对10例脑实质内胆脂瘤常规MRI表现与手术、病理进行对比分析，以提高对脑实质内胆脂瘤MRI特点的认识，减少误诊。

1 资料与方法

1.1 研究对象 1998-08～2011-09潍坊市人民医院收治10例经手术及病理证实的脑实质内胆脂瘤患者，其中男4例，女6例；年龄12～53岁，平均（36.6±10.0）岁；病程1周～1.5年；主要临床表现有头晕头痛、癫痫、恶心呕吐、行走不稳、记忆力减退等。其中8例有癫痫发作史，2例单侧肢体乏力。

1.2 仪器与方法 10例均行MR平扫及增强扫描，其中3例行扩散加权成像（DWI）检查。6例使用Toshiba Flexart 0.5T超导型MR仪，常规MRI包括轴面、矢状面，采用快速自旋回波（FSE）序列T2WI(TR 4000ms,TE 120ms)、液体抑制反转恢复脉冲（FLAIR）序列T2WI(TR 4000ms, TE 120ms, TI 1700ms)及SE序列T1WI(TR 500ms, TE 15ms)；4例使用 Siemens Avanto 1.5T超导型MR仪，常规MRI包括轴面、矢状面，采用FSE序列T2WI(TR 4580ms, TE 109ms)、FLAIR序列T2WI(TR 9100ms, TE 113ms, TI 2500ms)及FSE序列T1WI(TR 550ms, TE 9ms)。增强扫描采用钆喷替酸葡甲胺注射液（0.2ml/kg），于前臂静脉给药行轴面、矢状面、冠状面T1WI，参数与平扫一致。DWI使用Siemens Avanto 1.5T超导型MR仪，采用单次发射平面回波成像序列行轴面扫描（TR 3000ms, TE 87ms），在X、Y、Z轴3个方向上施加扩散梯度，b值为0、1000s/mm2。

1.3 手术及病理 10例患者均于MR检查后1周内行开颅手术。观察病灶大小、形状、包膜情况、韧度及剖面状态，并送病理检查。

2 结果

2.1 手术及病理结果 肿瘤位于左侧额叶2例，左颞叶1例，左颞枕交界区1例，桥脑偏左部1例，右额叶1例，右颞叶2例，右侧丘脑区1例，右顶叶1例。病变最小约1.5cm×2.0cm，最大约5.5cm×7.5cm。病变均位于皮层区及皮层下区。3例呈类圆形，7例形态不规则，呈分叶状或菜花样外观，所有病变边界清楚，7例有完整包膜，1例包膜不完整，2例缺乏明显包膜结构。肿块质地柔软，触之较韧，其内充满灰白色牙膏状干酪物、黄色及灰白色油脂样或蜡样物质，外观较污秽，表面富有光泽；病变与周围脑组织均有不同程度的粘连，周边部分脑组织变性；6例病灶侵及蛛网膜下腔，其中1例左颞枕区病灶同时侵及左侧侧脑室三角区和环池；肿块切除后均有少许不等量的清亮液体渗出。镜下见肿块包膜菲薄，由复层鳞状上皮和少许结缔组织组成；内容物为不等量的上皮碎屑、角化蛋白和胆固醇溶解后遗留的组织空隙；变性区域脑组织为胶质增生；其中3例可见少量炎症细胞。

2.2 MRI表现 10例病灶均位于脑组织的皮层或皮层下区，形态不规则，占位效应轻，周围脑组织无水肿。MR平扫病灶表现类型见表1、图1～4。T2 FLAIR像6例以高信号为主，其内混以条状、点状及小斑片状等、低信号（图2C）；4例以低信号为主，其内混以条状、点状及小斑片状等、高信号（图5）。3例行DWI检查，病灶均呈不均匀高信号（图6），表观扩散系数（ADC）值图病灶与脑实质信号相仿。增强扫描：2例见边缘线样不完整环状轻度强化；1例见内部不完整分隔样轻度强化；7例无明显强化（图3C）。

3 讨论

3.1 手术及病理特点 脑实质内胆脂瘤常位于旁中线区域的皮质及皮质下区，胆脂瘤多有菲薄的包膜，外附一薄层纤维组织。胆脂瘤内胆固醇物质具有一定的侵袭性，易突破包膜并在外围形成新的包膜；脑实质内胆脂瘤有沿神经纤维束生长的特性[1]，然而就一叶脑组织而言，其内神经纤维束的走向呈不对称性，病灶内胆固醇物质又呈不均匀性分布，故常呈类圆形、分叶状或菜花状。本组8例病灶形态不规则，10例占位效应轻，周围脑组织无水肿。

表1 10例病灶的MRI表现类型

图1 左颞叶胆脂瘤。A.轴面T2WI示病灶呈不均匀长T2信号；B.轴面T1WI示不均匀长T1信号。图2 右额叶胆脂瘤。A.轴面T2WI示病灶以长T2信号为主，其内混以点、条状短T2信号（箭）及斑点状等T2信号（箭头）；B.轴面T1WI示病灶以长T1信号为主，其内混以斑片状、条状短T1信号（白箭）及等T1信号（黑箭）；C.轴面T2 FLAIR像病灶以高信号为主，其内混以斑点状、条状低信号（箭）及等信号（箭头）。图3 左额叶胆脂瘤。A.轴面T2WI示病灶呈明显均匀长T2信号；B.轴面T1WI示病灶以长T1信号为主，其内混以不完整多环状略短T1信号（黑箭）及等T1信号（白箭）；C.矢状面增强扫描，病灶见边缘不完整弧线样（黑箭）及内部不规则线条样（白箭）轻度强化。图4 桥脑偏左部胆脂瘤。A.轴面T2WI示病灶呈不规则斑点状低、等、高混杂信号；B.矢状面T1WI示病灶呈不规则线条状低、等、高混杂信号。图5 右丘脑区胆脂瘤。轴面T2 FLAIR像病灶以低信号为主，其内混以斑点状、条状等信号（白箭），周围见不规则不完整环状高信号（黑箭）；侧脑室前后角区脑白质有不同程度的脱髓鞘改变，尤以前角明显。图6 右颞叶胆脂瘤。轴面DWI示病灶呈不均匀高信号

本组3例呈Ⅰ型MRI表现，病灶内容物呈灰白色牙膏状干酪物，镜下以蜕变角化上皮物质为主，胆固醇结晶较少；Ⅱ、Ⅲ型5例，病灶内容物呈灰白色油脂样，镜下见胆固醇结晶、蜕变上皮含量差别较小；Ⅳ型2例，病灶内容物呈黄色油脂样及蜡样，镜下见较多胆固醇结晶，蜕变上皮组织较少。

3.2 MRI表现 病灶形态不规则，信号明显不均，在DWI上呈不均匀高信号而ADC值不减低，灶周无水肿，增强扫描不强化或仅见边缘弧线样、不完整分隔样轻度强化为脑实质内胆脂瘤的MRI特点。

鳞状上皮角化蛋白层状脱屑物质为胆脂瘤的主要内容物，胆脂瘤在T1WI呈低信号、T2WI呈高信号即与水合蛋白有关[2]，随着蛋白含量增加、水合蛋白增多及结构水与容积水减少，T1WI信号逐渐升高，而T2WI信号则逐渐减低，直至呈低信号[3]，所以高蛋白成分、高黏滞性是胆脂瘤内呈现等T1、短T1及等T2、短T2信号的成因[4]。本组病例中病灶呈Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型MRI表现者，其等T1、短T1及等T2、短T2信号较多，术中发现病灶更为密实、黏稠呈油脂状。Imamura等[5]在行蛛网膜下腔造影时发现造影剂明显渗入胆脂瘤的瘤组织内部，并推测胆脂瘤对脑脊液有渗透作用。本组手术切除后均有少许不等量清亮液体渗出，以6例病灶侵入蛛网膜下腔者更为明显，MRI上近蛛网膜下腔侧以长T1长T2信号为主，且信号相对较均匀，远蛛网下腔侧则以低、等、高混杂信号为主。由此可见，胆脂瘤不仅可以渗透脑脊液，而且其信号特点与其含水量多少及分布密切相关。

本组病例病灶在T2 FLAIR序列上呈高、等、低混杂信号，充分体现了其组成成分的多样性及不同成分呈区域性不均匀分布的病理特点。

针对蛛网膜下腔胆脂瘤的DWI研究认为，在DWI上呈高信号、而在ADC值图上仍呈较高信号类似脑实质为蛛网膜下腔胆脂瘤的特征，该征象与病区水分子的弥散受限及瘤组织的T2穿透效应有关[6]。本组3例，病灶在DWI上均呈不均匀高信号，且ADC值不减小，与文献报道一致。Bernabeu等[7]报道1例左顶叶胆脂瘤，由于内容物的高黏滞性，其DWI表现与脑脓肿相似，即DWI呈明显高信号，而ADC值明显减低。

由于胆脂瘤周壁及内容物均缺乏血管网，故病灶多无强化。但病变呈浸润性生长，易与周围脑组织发生粘连导致无菌性炎症，而且病灶可突破原有包膜向外围发展，并形成新的包膜，所以部分病灶可有边缘弧线样或内部不完整分隔样轻度强化，明显的不均匀强化常提示瘤体恶变[8]。本组3例增强扫描局部见线样轻度强化，手术及病理证实与病灶局部炎性浸润有关。

3.3 鉴别诊断 脑实质内胆脂瘤需与以下疾病鉴别：①型MRI表现者需与神经节细胞胶质瘤、低级星形细胞瘤、脑脓肿、单发囊性或囊实性转移瘤、囊性血管母细胞瘤、脑内包虫囊肿及神经上皮囊肿等鉴别：神经节细胞胶质瘤和低级星形细胞瘤往往有明显强化，无强化者与胆脂瘤鉴别困难，但二者更多见于远离中线的部位；单发囊性或囊实性转移瘤和脑脓肿常伴有明显灶周水肿，周壁常有明显强化；囊性血管母细胞瘤壁结节有明显强化；脑内包虫囊肿好发于大脑中动脉供血区，巨大、具有多个子囊为其特征；脑内神经上皮囊肿多见于额、顶叶，常呈水滴状或类三角形，顶端位于侧脑室室管膜下区。囊性或囊实性转移瘤、囊性血管母细胞瘤、脑内包虫囊肿及神经上皮囊肿在DWI上呈低信号，与胆脂瘤不同。②型MRI表现者需与毛细胞星形细胞瘤、多形性黄色星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤及皮样囊肿区别：毛细胞星形细胞瘤实性区域多见血管流空征象和明显强化；多形性黄色星形细胞瘤壁结节或实性部分多位于近脑膜区域，且有明显强化，与胆脂瘤类囊变部分近脑膜侧，类实性区远离脑膜侧且无明显强化有别；少枝胶质细胞瘤常有明显不均匀强化；脑内皮样囊肿好发于中线，典型者囊内出现脂-液平面。③型MRI表现者与同心圆性硬化类似，但同心圆性硬化常位于半卵圆中心白质区、多发。④型MRI表现者易与海绵状血管瘤混淆，但后者在磁敏感加权成像上呈明显低信号。

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MRI Features of Intraparenchymal Cholesteatoma: Compared with Pathology

PurposeTo study the MRI features of intraparenchymal cholesteatoma.Materials and MethodsThe MRI features of ten cases with intraparenchymal cholesteatomas were retrospectively analyzed, and compared with surgical pathology.ResultsAll ten lesions located in cortical or subcortical regions with irregular but well-circumscribed border, of which seven were adjacent to the midline. Capsules were found in seven cases. Six cases extended into subarachnoid space, one of which extended into left lateral ventricle trigone. All the ten lesions were soft oozing small amount of clear liquid upon resection. The lesions were thin walled and lined with strati fi ed squamous epithelium and little connective tissue. It contained misdistributed epithelial debris, keratin and cholesterol. No adjacent edema was found. There was minimal mass effect on MRI. The lesions extending into subarachnoid space were hyperintense on T2WI and hypointense on T1WI. Four cases were isointense or hyperintense on T1WI and less hyperintense or hypointense on T2WI. All lesions showed heterogeneous signal intensity on T2 FLAIR. Three patients underwent DWI showing hyperintensity. Following contrast injection, seven cases did not enhance.Two cases demonstrated slight rim enhancement, one case showed slight separation enhancement.ConclusionIntraparenchymal cholesteatoma shows characteristic MR features. It should be distinguished with brain tumor, abscess and parasitic diseases.

Brain neoplasms; Cholesteatoma; Magnetic resonance imaging;Pathology, surgical; Comparative study

10.3969/j.issn.1005-5185.2012.12.006

潍坊市人民医院放射科 山东潍坊261041

全世杰

Department of Radiology, Weifang People’s Hospital, Weifang 261041, China

Address Correspondence to：QUAN ShijieE-mail： qsj31602@126.com

中国图书资料分类法分类号R739.41；R730.42

2012-01-18

2012-10-15

中国医学影像学杂志2012年 第20卷 第12期：901-904

Chinese Journal of Medical Imaging 2012 Volume 20(12)： 901-904

（责任编辑 张春辉）