超声对胆石性肠梗阻的诊断价值

黄春旺安秀艳

王满立1WANG Manli

周瑞莉1ZHOU Ruili

王光霞2WANG Guangxia

超声对胆石性肠梗阻的诊断价值

黄春旺1HUANG Chunwang
安秀艳1AN Xiuyan

王满立1WANG Manli

周瑞莉1ZHOU Ruili

王光霞2WANG Guangxia

目的探讨胆石性肠梗阻的超声表现及诊断价值。资料与方法回顾性分析11例经手术病理证实的胆石性肠梗阻患者的临床资料与超声表现，并与X线平片、CT结果进行比较。结果11例超声均显示肠腔内异位结石和肠梗阻征象，9例有胆道系统积气，8例可见胆囊变形、轮廓模糊，5例可见胆肠瘘直接征象，7例有少量腹水，5例可见局部肠壁增厚。结论超声检查胆石性肠梗阻有典型征象，对定位和定性诊断具有重要价值，可作为首选检查方法为临床选择治疗方案提供影像依据。

肠梗阻；胃肠结石；超声检查，多普勒，彩色

胆石性肠梗阻是由于胆道系统结石进入肠道造成的机械性肠梗阻，是胆石症的一种罕见并发症。由于误诊和延迟诊断，胆石性肠梗阻在老年患者的死亡率可高达18%[1]，因此，早期正确诊断对于降低死亡率至关重要。本研究回顾性分析11例经手术证实的胆石性肠梗阻的病例资料，探讨其超声表现和诊断价值，并与X线平片、CT结果进行比较，以提高对本病的认识和术前影像学诊断的准确率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2007～2011经手术证实的11例胆石性肠梗阻患者，男3例，女8例；年龄54～86岁，平均（72.2±13.0）岁。所有患者均以急腹症入院，入院时均有不同程度的腹痛、腹胀、呕吐和排气排便不畅等肠梗阻症状，发病时间1d～3周，1例曾有黄疸和发热症状。既往确诊胆道系统结石并胆囊炎8例，病史2～7年，其余3例此前未行腹部影像检查，但均有间断上腹痛病史。

1.2 仪器与方法 应用Siemens Acuson Sequoia 512和Philips iU 22彩色多普勒超声诊断仪，诊断频率3.5～9.0MHz，常规检查肝、胆、胰、脾、胃、小肠，然后应用高频探头重点观察胆囊轮廓及与邻近胃肠道的关系，胆道系统有无积气，胃内有无潴留、肠管有无扩张和积液，并沿扩张肠管追踪扫查至梗阻部位，探查梗阻部位有无强回声团并声影，记录结石的具体位置和肠梗阻情况。所有患者术前诊断均行超声、腹部X线平片检查，其中8例术前行CT检查。

2 结果

2.1 不同检查方法对胆石性肠梗阻的影像学表现 本组11例均经剖腹探查证实为胆石性肠梗阻并行肠切开取石术。胆石性肠梗阻的影像表现比较见表1。

表1 胆石性肠梗阻影像学表现比较

2.2 超声表现

2.2.1 肠腔内异位结石 11例小肠腔内均见异位结石。其中1例2枚结石，1枚位于十二指肠瘘口处，1枚位于左上腹（图1、2）；2例结石位于十二指肠；1例位于左上腹；1例位于左下腹；6例位于右下腹（4例位于末段回肠，其中3例结石动态观察均由左上腹移动至末段回肠）。

图1～3 患者女，83岁。图1 胆囊十二指肠瘘，小肠腔内异位结石（箭）。图2 术中显示小肠结石位于左上腹（箭），距屈氏韧带约150cm。图3 胆总管内见伴彗星尾征气体强回声（箭）（IN：小肠；STONE：结石；PV：门静脉；GAS：气体；CBD：胆总管）。图4～6 患者女，80岁。胆囊十二指肠瘘，胆囊轮廓模糊（箭）、变形、壁增厚，与周围组织关系不清，腔内可见结石。图5 胆囊与周围界限不清，饮水后胆囊通过窦道（箭）与十二指肠腔相通，胆囊腔内可见气体回声。图6 胆囊与十二指肠内均可见结石（箭），二者之间可见瘘道回声（箭）（GB：胆囊；RL：肝右叶；PV：门静脉；CBD：胆总管；DL：十二指肠；STONE：结石；D：窦道）

2.2.2 肠梗阻征象 11例异位结石近端肠管均扩张、积液积气，6例伴胃潴留。

2.2.3 胆道系统积气、胆囊变形、轮廓模糊征象 9例有胆道系统积气（图3），其中6例胆囊腔内可见不规则伴声影的强回声团和（或）闪烁、不稳定的伴彗星尾征强回声。8例胆囊缩小、壁增厚毛糙，腔内不含或含少量胆汁，其中5例胆囊轮廓模糊，与周围组织界限不清（图4、5）。

2.2.4 直接或间接显示胆肠瘘 本组5例显示胆肠瘘瘘口和瘘道，其中3例饮水后可见十二指肠肠腔与胆囊腔间的瘘道，并可见缓慢的气液流动；其余2例可见胆囊腔内气体与肠腔相通（图5、6）。

2.2.5 并发症征象 本组7例有不等量腹盆腔积液；5例发现局部肠壁增厚。

2.3 腹部X线平片检查 11例均显示肠管扩张伴积气积液等肠梗阻征象，4例显示胆道系统积气，3例发现肠道结石。

2.4 CT检查 8例均提示肠梗阻征象及肠腔内结石，其中7例胆道系统积气；胆囊变形、轮廓模糊6例；胆囊腔内可见高密度影及气体密度影5例；显示瘘口3例。

3 讨论

近年来随着生活方式的改变和人口老龄化，胆石症发病率增高，胆石性肠梗阻发病率也呈增高趋势。胆石性肠梗阻约占小肠机械性肠梗阻的1%～4%[2]，占65岁以上所有小肠梗阻患者的25%[3]。本组患者男女比例约为1∶2.7，其中65岁以上9例。

胆石性肠梗阻的主要病理基础是胆肠内瘘形成。由于胆道系统结石所致炎症、水肿反复发作，使胆囊、胆总管与周边脏器如十二指肠、胃、结肠发生粘连，结石压迫胆囊壁和粘连处组织，致局部和周围组织缺血坏死，结石穿通胆壁和肠道壁形成内瘘[4]。胆肠瘘形成后，胆道系统结石进入肠腔，当结石直径≥2.5cm时，阻塞肠腔，引起肠梗阻。由于临床少见、临床表现多不典型，导致误诊和延迟诊断，胆石性肠梗阻的死亡率可达18%[1]，因此，提高术前确诊率有助于降低死亡率。本病因临床表现缺乏特异性，术前诊断较困难，影像学检查成为主要辅助诊断手段。其中，超声检查胆石性肠梗阻的典型声像图为Rigler三联征：肠管扩张、肠道内异位胆石、胆道系统积气，并作出准确诊断。

超声检查不但能发现胆道积气、阴性结石和瘘口，而且能对结石进行准确定位，优于腹部X线平片，是首选检查手段[5]。本组超声和腹部X线平片提示，全部患者均有肠管扩张，异位结石超声检查亦均给予准确提示，而腹部X线平片对于异位结石的显示率明显低于超声检查，另外8例超声提示Rigler三联征。超声检查通过多体位、多切面和饮水后观察能清晰显示胆肠瘘口、胆囊与周围结构的解剖关系。本组5例显示胆肠瘘口，其中3例因周围组织关系不清、气体干扰，首次检查未显示瘘口，饮水后再次检查超声清晰观察到胆肠瘘口以及胆囊与周围结构的解剖关系。另2例超声直接显示瘘道内气体与胆囊腔及肠腔相通。胆囊窝结构紊乱是超声能够观察到的另一重要征象。由于炎症浸润、刺激使周围结构水肿、粘连，胆囊与周围结构分界不清。本组5例胆囊轮廓模糊，与周围组织界限不清。当胆囊结石及胆汁漏出时，超声可以观察到胆囊缩小、变形等征象，本组超声观察到7例胆囊变形、壁增厚毛糙，腔内不含或含少量胆汁。当观察到肠腔内异位结石、胆道系统积气以及胆囊轮廓模糊、与周围组织界限不清时，可适当饮水后检查，重点观察胆囊与周围组织的解剖关系以及胆囊与周边肠腔间有无气、液流动，以进一步证实瘘道是否形成，形成类似于肠道X线造影检查效果。

超声诊断胆囊结石和胆道结石的敏感性和特异性较高，本组患者肠腔内异位结石超声均准确提示，并能准确提示结石位置，可能与肠管扩张肠腔积液形成声窗有关，并且超声能动态观察结石大小、位置的变化。X线平片提示肠道结石3例。胆肠内瘘的形成使胆道系统积气，超声对于气体十分敏感，因此显示胆管和胆囊积气优势较大，本组8例超声提示胆道系统积气。X线平片提示胆道系统积气4例。腹部B超可以发现X线平片所忽略的胆道气体及结石，并能发现瘘口、残留的胆囊结石或胆总管结石，从而提高诊断准确率[6]。而单纯的腹部X线平片对于胆石性肠梗阻征象的显示率均较超声低，且无法进一步为临床制订治疗方案提供更多的影像信息。

CT检查不仅能发现典型肠梗阻征象，而且可以了解梗阻程度以及发现亚临床期肠梗阻的存在，能了解胆道有无残留结石，明确梗阻点的大致部位，提示胆肠瘘的位置，为手术定位、手术方式和切口选择提供参考[7]。CT对胆石性肠梗阻的诊断准确率为43.8%～100%[8-10]。本组CT检查胆道系统积气有较高的显示率。而本组超声和CT对胆囊变形、轮廓模糊的显示率基本一致。崔志刚等[9]对比发现，超声检查与CT扫描的确诊率无显著差异，但对于老年患者腹部疾病的症状和体征缺乏特异性时，CT的应用价值更大。然而部分学者认为，超声对于早期胆石性肠梗阻的诊断仍有一定困难，因为肠道积气常干扰并降低超声对异位结石的检出率[5,8]。胆石尚未完全阻塞肠腔形成肠梗阻时，超声因肠腔气体干扰，其探查异位结石的检出率会受到较大影响。本组患者超声全部观察到异位结石，可能与肠梗阻的肠腔积液挤开肠气、形成声窗有关。本组患者CT对于瘘口的显示率（3/8）略低于超声（5/11），可能由于超声可多体位、多切面和饮水后等动态观察能清晰显示胆肠瘘口、胆囊与周围组织的解剖关系。由于胆石在肠道内的体积可随肠内容物的沉积而不断增大，并断断续续地向前推进，形成“滚动性肠梗阻”征象，本组3例超声动态观察到结石移位等变化，本组超声对肠腔内结石定位均准确，与CT的定位准确率基本相同，为临床诊疗提供了重要信息。此外，本组3例因超声检查提示胆肠内瘘、胆石性肠梗阻，临床结合病史、体征等并行剖腹探查确诊，术前未再行CT检查。虽然超声对于早期胆石性肠梗阻的肠腔内胆石检出率受到气体干扰，显示率低于CT，但对于引起肠道扩张伴肠腔积液的胆石及胆道系统积气，超声与CT的显示率相仿，甚至在瘘口、胆囊等细节上超声提供的信息更丰富。因此，临床应用影像学检查胆石性肠梗阻时应根据患者的具体情况有选择地采用不同检查方法，超声可作为首选检查方法[5]。

超声检查不但可以诊断胆石性肠梗阻，而且可以准确提示结石的部位。胆石性肠梗阻典型的超声检查结果包括：①近端肠管扩张；②肠道内异位胆石；③胆道系统积气；④胆囊变形、与周围组织结构不清。另外，超声不仅能显示瘘口，而且能很好地显示胆囊与周围组织的关系。在多数情况下，超声检查即可对胆石性肠梗阻作出明确诊断而不需要更多的检查[11]。因此，超声可作为胆石性肠梗阻的首选检查方法，为临床制订治疗方案提供影像依据。

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Sonography in the Diagnosis of Gallstone Ileus

PurposeTo investigate the ultrasonographic fi ndings of gallstone ileus,and to discuss the diagnostic value.Materials and MethodsThe ultrasonographic findings of 11 patients with gallstone ileus confirmed by surgical pathology were retrospectively reviewed and then compared with X-ray plain films and CT scan.ResultsSigns of ileus and ectopic gallstone were seen in all cases on sonography.Penumobilia was seen in 9 cases; gallbladder abnormalities in 8 cases. Signs of biliary enteric fistula were seen in 5 cases; peritoneal fluid was seen in 7 cases;thickened intestinal wall in 5 cases.ConclusionSonography is one of the most valuable examinations for diagnosing gallstone ileus which provides important information for clinical treatments.

Intestinal obstruction; Bezoars; Ultrasonography, Doppler, color

10.3969/j.issn.1005-5185.2012.12.014

1. 广东省人民医院 广东省医学科学院超声科 广东广州 510080

2. 天津市南开医院超声科 天津 300100

王光霞

Department of Ultrasound, Tianjin Nankai Hospital, Tianjin 300100, China

Address Correspondence to：WANG GuangxiaE-mail： mrs_wangguangxia@yahoo.com.cn

中国图书资料分类法分类号R574.2；R445.1

2012-06-28

2012-11-03

中国医学影像学杂志2012年 第20卷 第12期：928-931

Chinese Journal of Medical Imaging 2012 Volume 20(12)： 928-931

（责任编辑 张春辉）