剖宫产切口妊娠超声和MRI诊断比较

时间：2024-07-28

张立华

李帅2LI Shuai

卢珊3LU Shan

贺豪杰3HE Haojie

刘剑羽1LIU Jianyu

剖宫产切口妊娠超声和MRI诊断比较

张立华1ZHANG Lihua

李帅2LI Shuai

卢珊3LU Shan

贺豪杰3HE Haojie

刘剑羽1LIU Jianyu

目的探讨MRI和阴道彩色多普勒超声在诊断剖宫产切口妊娠中的价值。资料与方法回顾性分析经病理确诊的40例剖宫产切口妊娠患者的超声和MRI影像特点，比较二者诊断剖宫产切口妊娠的优势。结果彩色多普勒超声准确诊断36例，诊断正确率为90.0%；MRI准确诊断35例，诊断正确率为87.5%；6例子宫局部破裂，其中4例MRI显示妊娠组织突出于峡部，2例可见新鲜出血信号，而彩色多普勒超声未提示。超声与MRI诊断剖宫产切口妊娠的正确率比较，差异无统计学意义（χ2=5.74,P＞0.05）。结论彩色多普勒超声和MRI对切口妊娠的诊断正确率均较高，MRI可更好地显示剖宫产切口妊娠与周边组织的关系。

异位妊娠；剖宫产术；磁共振成像；超声，多普勒，彩色

剖宫产切口妊娠是一种相对罕见的异位妊娠，发生率小于1%[1]。但目前随着国内剖宫产率的不断提高，切口妊娠的发病率呈逐年上升趋势，且病情相对凶险。如果不及时发现或误诊，可导致子宫破裂大出血，威胁患者生命，因此，早期诊断和治疗非常重要。本研究旨在通过回顾性分析40例剖宫产切口妊娠患者的超声和MRI影像特点，探讨MRI和超声在诊断切口妊娠中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2007-08～2012-05经病理证实的40例女性剖宫产切口妊娠患者，年龄25～41岁，平均（26.55±3.99）岁；停经时间31～91d，平均（44.48±14.44）d，所有患者均行超声和MRI检查，20例同时行MRI增强扫描。所有患者均知情同意并签署知情同意书，本研究经医学伦理委员会审核批准。

1.2 MRI检查采用Siemens Magnetom Trio Tim 3.0T超导型磁共振仪，患者取仰卧位，采用体部相控阵线圈。常规扫描：横断面 TSE T1WI： TR/TE 600ms/8～12ms，视野（FOV）250mm×280mm，层厚5mm，层间距1mm，激励次数（NEX） 1。轴位 TSE T2WI 脂肪抑制序列：TR/TE（4000～4200ms/100～120ms）；FOV 250mm×280mm，层厚4mm，层间距0.8mm，NEX 2。矢状位TSE T2WI 脂肪抑制序列：TR/TE 3500～4000ms/100～120ms，FOV 250mm×280mm，层厚3mm，层间距0.6mm，NEX 2。冠状位TSE T2WI：TR/TE 4000～4200ms/100～120ms，FOV 250mm×280mm，层厚4mm，层间距0.8mm，NEX 2。

增强扫描：采用高压注射器，经肘静脉注射对比剂钆喷替酸葡甲胺注射液0.2mmol/kg，速度2ml/s，采用各向同性容积式插入法屏气检查序列行轴位扫描，扫描参数：TR 3.3ms，TE 1.2ms，带宽500Hz，翻转角13°，

矩阵 240×320，FOV 250mm×280mm，层厚2mm，

层距0，扫描时间20s。开始注射对比剂后16s进行扫描，

行3次轴位扫描后再行1次矢状位扫描，每期扫描延迟时间为20s，分别获取动脉期、静脉期和延迟期图像。

1.3 彩色多普勒超声检查采用Philips iU22、GEV 730彩色多普勒超声诊断仪，经阴道超声检查，探头频率平均3.5MHz（5～7.5MHz）。观察切口妊娠所在部位、妊娠囊大小，测量峡部厚度并进行彩色多普勒血流及频谱检查。

1.4 统计学方法采用SPSS 15.0软件，超声与MRI检查对剖宫产切口妊娠的诊断正确率采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 彩色多普勒超声检查结果妊娠组织主要位于宫颈内口近剖宫产切口处，其中20例定位于宫颈内口水平，20例定位于宫腔下段。妊娠囊大小不等（0.7cm×0.5cm×0.4cm～6.7cm×6.8cm×7.0cm），均具有典型妊娠囊26例，其中可见卵黄囊10例；表现为中低混合回声10例；无回声4例。剖宫产切口（峡部）厚度为（0.30±0.19）cm。子宫内膜均有不同程度的增厚，内膜厚度10～30mm；彩色多普勒血流显像示病变周边均可探及血流，其中33例血流丰富（图1）。超声诊断正确36例，误诊为宫颈妊娠2例，未明确诊断2例，诊断正确率为90.0%。

图2 患者女，36岁，停经61d，剖宫产切口妊娠。A. T1WI轴位显示宫腔内长T1低信号影；B、C.脂肪抑制T2WI轴位和矢状位显示子宫前壁下段、原剖宫产切口处见一不规则形妊娠囊，囊内可见长T2高信号，周围可见等T2囊壁及胎芽影（箭）；D.增强扫描显示囊壁及囊内胎芽可见强化

图1 患者女，32岁，停经42d，剖宫产切口妊娠。A.子宫峡部原剖宫产切口处探及妊娠囊（箭），大小1.9cm×1.0 cm×1.9cm，距前壁浆膜层0.4cm；B.妊娠囊周边血流较丰富（箭头）

2.2 MRI检查结果 MRI示妊娠囊主要位于子宫前壁下段、原剖宫产处；病变大小为0.76cm×0.51cm×0.86cm～5.6cm×6.8cm×5.1cm。T1WI呈低信号18例，混杂信号15例，等信号7例。 T2WI呈高信号23例，混杂信号17例。周围可见囊壁34例，其中T2WI呈等信号28例，高信号6例（图2）。20例增强扫描患者中，10例呈环形强化，8例呈不均匀增强，2例未见明显强化。6例发生子宫峡部破裂，其中4例显示妊娠组织突出于峡部（图3）。峡部厚度0.1～0.4cm，平均（0.23±0.14）cm。MRI诊断正确35例，误诊为宫颈妊娠2例，误诊为滋养细胞肿瘤1例，未进行肯定诊断2例，诊断正确率为87.5%。

2.3 彩色多普勒超声和MRI诊断结果比较两种方法对切口妊娠的诊断正确率分别为90.0%和87.5%，差异无统计学意义（χ2=5.74,P＞0.05）。

图3 患者女，31岁，停经2个月，剖宫产切口妊娠伴左侧剖宫产瘢痕处局部肌层断裂。A. T1WI显示宫腔内见短T1高信号、长T1低信号影；B～D.T2WI轴位、矢状位和冠状位分别显示宫腔内见长T2高信号和短T2出血低信号影；子宫左侧壁明显变薄（箭），子宫周围可见少量积液

3 讨论

切口妊娠是一种相对罕见的异位妊娠，是指胚胎大部分或全部着床于子宫切口部分，有胎盘疾病、异位妊娠病史、多次剖宫产史的患者发生切口妊娠的风险明显增加，但确切的发生机制尚不清楚[2]，切口妊娠发病率相对较低，病情凶险，可导致子宫破裂大出血。本组40例患者中，有6例发生子宫破裂。

切口妊娠的准确诊断需综合临床和影像学资料，目前临床主要采用的影像检查方法为彩色多普勒超声，其诊断正确率可达90.0%以上[3]。MRI应用相对较少，本组40例患者均同时进行彩色多普勒超声和MRI 两种检查，通过对两种方法的结果观察，探讨两种方法的优缺点。

3.1 切口妊娠的彩色多普勒超声特点 Godin等[4]于1997年首次提出切口妊娠的超声诊断标准：宫腔内和宫颈管内未见妊娠，子宫峡部前壁见妊娠囊，孕囊与膀胱间的子宫肌层组织有缺陷。参照该标准，结合文献[5]和本组患者病变特点，认为切口妊娠的超声声像图可分为孕囊型、无回声型和混合回声型3类。本组65%的患者在宫颈内口水平、近原剖宫产切口处可见妊娠囊，35%为混杂回声，其声像图表现主要与药物流产、胚胎停育等因素有关。子宫下段、剖宫产处即解剖学上的峡部由于存在腔隙，受精卵如果植入于此，滋养细胞通过该部位直接侵入子宫肌层并不断生长，可穿透子宫前壁，造成大出血。因此，需评估妊娠囊与峡部的关系，观察峡部连续性是否完整，有学者对二者的关系进行分类，分为孕囊边缘位于切口处、孕囊完全位于切口处和孕囊向膀胱突起3类[6]。彩色多普勒超声具有典型特点，即呈非均质改变的区域内见丰富的血流信号，本组33例患者血流信号丰富。3.2 切口妊娠的MRI特点目前尚无切口妊娠的MRI诊断标准，结合本组40例MRI资料分析，认为矢状位是观察的最佳方位，以下特点可提示切口妊娠：子宫前壁下段、原剖宫产处（峡部）明显变薄、扩张，妊娠囊植入于变薄的子宫峡部，妊娠囊信号多变，T1WI呈等或低信号，T2WI呈高信号或混杂信号，妊娠囊周围大部分可见囊壁，增强扫描呈环形强化，部分囊内和妊娠囊周围可见强化影。孕囊和孕囊内发育的胚胎组织强化程度与周边组织强化存在一定差异，增强扫描可更清晰地显示孕囊的部位、大小及其与邻近组织的关系。如果妊娠囊突出于子宫峡部、剖宫产切口周围或宫腔内见出血信号，提示子宫肌层存在局部断裂的可能。

3.3 彩色多普勒超声和MRI 诊断结果对比本组40例患者中，切口妊娠的彩色多普勒超声和MRI诊断正确率分别为90.0%和87.5%，二者诊断准确性无显著差异，说明在发现病变方面，二者无显著差异。彩色多普勒超声与MRI 相比，具有简单易行的特点，在监测病变进展方面较MRI有优势。而MRI可进行多方位观察，并具有良好的软组织对比，在检测切口妊娠中的作用备受关注。

对妊娠囊和周围信号进行分析显示，对切口妊娠而言，MRI不仅能发现病变，在明确切口妊娠与周围组织关系、判断子宫峡部有无破裂方面有重要意义。本组共6例子宫肌层局部断裂，胚胎组织部分植入宫旁组织内，其中4例MRI显示妊娠组织突出于峡部进入盆腔，在妊娠囊周围可见略短T1略长T2信号，1例未见妊娠组织突出于峡部，妊娠囊周围近切口处可见短T2出血低信号，术中证实剖宫产切口处存在活动出血。1例MRI 检查时肌层连续，但宫腔内可见大量出血信号，术中发现子宫下段左侧剖宫产瘢痕处局部肌层已经断裂。在妊娠囊周围或宫腔内观察到出血信号，尤其是T1WI呈等或稍低信号、T2WI呈低信号提示新鲜出血，应注意子宫肌层存在局部断裂的可能，需引起临床高度重视，以免错过最佳治疗时机。上述6例彩色多普勒超声均未明确诊断，而MRI均准确判断出血的时期，较彩色多普勒超声有一定优势[7]。同时MRI结合病变信号和增强特点也可以更好地对切口妊娠进行准确诊断，增强扫描可以更好地显示妊娠囊的边界，特别在病变较小或周边存在出血较难判断时。同时可与其他妇科急症（卵巢扭转、出血等）进行鉴别。

[1]Seow KM, Huang LW, Lin YH, et al. Cesarean scar pregnancy： issues in management. Ultrasound Obstet Gynecol, 2004, 23(3)： 247-253.

[2]Tagore S, Teo SH, Chua SY, et al. A retrospective review of uterine scar pregnancies： single centre experience. Arch Gynecol Obstet, 2010, 282(6)： 711-715.

[3]侯东敏, 陈焰. 彩色多普勒超声对子宫下段切口处早期胚胎着床的诊断价值. 中国医学影像技术, 2005, 21(7)：1073-1074.

[4]Godin PA, Bassil S, Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a previous casarean scar section. Fertil Steril,1997, 67(2)： 398-400.

[5]穆仲平, 刘效影, 李昌安. 经阴道彩色多普勒超声诊断子宫切口妊娠的临床价值. 中国医学影像学杂志 , 2011,19(7)： 544-546.

[6]刘唏, 刘芳荪, 刘东. 腔内彩色多普勒超声在剖宫产术后子宫下段切口妊娠诊断中的应用. 上海交通大学学报(医学版 ), 2011, 31(8)： 1208-1211.

[7]Tamai Ken, Koyama T, Togashi K. Mr features of ectopic pregnancy. Eur Radiol, 2007, 17(12)： 3236-3246.

Comparative Study of MRI and Ultrasound in Diagnosing Cesarean Delivery Scar Pregnancy

PurposeTo compare the value of MRI and transvaginal color Doppler sonography (TVS) in diagnosing cesarean delivery scar pregnancy.Materials and MethodsTVS and MRI were retrospectively reviewed in 40 patients with pathology proven cesarean scar pregnancy, and the advantages of above two methods were compared.ResultsThirty-six patients were diagnosed with TVS,and the diagnostic accuracy was 90.0%. Thirty-five patients were diagnosed with MRI, and the diagnostic accuracy was 87.5%. In six patients with partial ruptured uterus, MRI showed that the pregnancy tissue protruded to the isthmus in four and two with fresh blood signal. This was not shown on TVS. There was no signi fi cant difference in diagnosing cesarean delivery scar pregnancy between TVS and MRI(χ2=5.74,P＞0.05).ConclusionBoth TVS and MRI show high diagnostic accuracy in diagnosing cesarean delivery scar pregnancy. MRI can better demonstrate the relationship between the pregnancy and surrounding tissues.

Pregnancy, ectopic; Cesarean section; Magnetic resonance imaging;Ultrasonography, Doppler, color

10.3969/j.issn.1005-5185.2012.12.016

1. 北京大学第三医院放射科北京100191

2.西门子中国有限公司北京 100102

3. 北京大学第三医院妇产科北京100191

刘剑羽

Department of Radiology, Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China

Address Correspondence to：LIU JianyuE-mail： jyliu5791@sina.Com

中国图书资料分类法分类号R714.2；R445.1；R445.2

2012-05-19

2012-11-07

中国医学影像学杂志2012年第20卷第12期：937-940