多层螺旋CT血管造影对颅内动脉瘤诊断价值的Meta分析

齐晨晖

赵 庆 ZHAO Qing

王红梅 WANG Hongmei

多层螺旋CT血管造影对颅内动脉瘤诊断价值的Meta分析

齐晨晖QI Chenhui

赵 庆ZHAO Qing

王红梅WANG Hongmei

目的对多层螺旋CT血管造影（CTA）诊断颅内动脉瘤的文献进行荟萃分析，评价多层螺旋CTA对颅内动脉瘤的诊断价值。资料与方法以多层螺旋CT、CT血管造影、数字血管减影血管造影、颅内动脉瘤为检索词，检索PubMed、EBSCO、Springer、中国知网（CNKI）以及Cochrane图书馆数据库，文献检索时间2005-01～2011-01，同时检索纳入文献的参考文献。纳入探讨以数字减影血管造影（DSA）为“金标准”的关于CTA诊断颅内动脉瘤的文献，进行质量评价和资料提取，检验研究间的异质性，对诊断准确度指标进行Meta分析，绘制森林图，并进行综合受试者工作特征曲线（SROC）分析。结果符合纳入标准的文献共25篇，各研究之间存在低度异质性，按照随机效应模型计算汇总敏感度、特异度与诊断优势比分别为0.96（95%CI：0.95～0.97）、1.00（95%CI：1.00～1.00）；SROC下面积为0.9988，Q指数为0.9894。结论

多层螺旋CTA诊断颅内动脉瘤具有较高的敏感度及特异度，与DSA诊断价值相当，在颅内动脉瘤的筛查与诊断中具有重要临床意义。

颅内动脉瘤；体层摄影术，螺旋计算机；脑血管造影术；Meta分析

颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变而产生的脑血管瘤样突起[1]。动脉瘤破裂病死率、致残率极高，尽早明确动脉瘤的位置、形状、大小以及瘤颈与载瘤动脉和颅底骨结构的关系，对临床诊断及治疗方法的选择具有重要意义。数字减影血管造影（DSA）是诊断动脉瘤的“金标准”，但其为有创检查，而且有些患者会出现神经系统并发症，甚至可能导致神经功能永久性缺失。多层螺旋CT血管造影（CTA）是伴随螺旋CT的出现而迅速发展起来的一种及时、简便、安全有效的无创性影像学检查方法[2]，是螺旋CT在临床应用方面的重要进展。近年大量关于多层螺旋CTA与DSA结果的比较研究显示CTA对颅内动脉瘤具有较高的敏感性和特异性。本文通过Meta分析汇总国内外关于多层螺旋CTA诊断颅内动脉瘤的研究结果，以对其诊断效能及影响因素作出客观、准确的评价。

1 资料与方法

1.1 文献检索 数据来源：PubMed、EBSCO、Springer、中国知网（CNKI）以及Cochrane图书馆数据库，文献检索时间2005-01～2011-01。为尽量避免漏查文献，采用网上检索及手工检索相结合的方法，并对所检索文献中提供的参考文献进行二次检索，研究对象定为“人类”。检索语种：中、英文。检索词：多层螺旋CT，CT血管造影，数字血管减影血管造影，颅内动脉瘤，multi-slice spiral computer，multi-row spiral computer，computed angiography，intracranial aneurysm，digital subtraction angiography。

文献纳入标准：参照Cochrane协作网有关筛选与诊断试验性研究的纳入标准进行，由2名研究者独立进行文献质量评价并提取资料，如遇分歧，由第3名研究人员参与评价并讨论后得出解决意见。①中文和英文文摘；②研究目的均为评价多层螺旋CTA诊断颅内动脉瘤的临床价值；③所有纳入研究的对象均行CTA和DSA检查；④“金标准”为脑血管DSA；⑤前瞻性或回顾性研究；⑥研究对象＞20例；⑦文献能直接或间接提供数据，可分别计算真阳性值（TP）、假阳性值（FP）、真阴性值（TN）、假阴性值（FN）。

文献排除标准：①综述、会议稿件、讲座、评论及文摘类文章；②单纯进行多层螺旋CTA对颅内动脉瘤术后评价的文章；③CT后处理技术对颅内动脉瘤诊断价值比较的研究；④对颅内动脉瘤评判标准不一致的文章。

1.2 资料提取及评估

1.2.1 资料提取 ①研究背景和设计信息：包括第一作者、研究发表时间、研究对象的平均年龄及性别、样本量、CT层数等；②诊断试验参数：脑血管观察支数为16支（双侧眼动脉、双侧大脑前、大脑后、颈内动脉及椎动脉颅内段和基底动脉，以DSA为标准，显示动脉瘤者为阳性病变，未显示动脉瘤者为阴性病变，分别计算TP、FP、TN、FN。

1.2.2 文献质量评价 采用循证医学证据水平的分级标准进行分级：①独立；②研究不具有相同的征象（如性别、年龄、基础疾病及疾病的严重程度）；③盲法评价结果；④检查及图像处理质量控制合理。如果以上内容均符合，则该研究存在偏倚的可能性最小，文献为A级；如果其中任何1条或多条质量评价标准仅为部分满足，则该研究存在相应偏倚的可能性为中度，文献为B级；如果其中任何1条或多条质量评价标准完全不满足，则该研究存在偏倚的可能性为高度，文献为C级。

1.3 诊断效能评价 包括敏感度、特异度、诊断优势比（DOR）、综合受试者工作特征曲线（SROC）下面积（AUC）、Q指数。Q指数越大，表示诊断试验的准确度越大。根据CT层数、文献质量等级及样本量进行Meta分析，探讨异质性来源，并进一步行亚组分析，探讨各亚组间敏感度及特异度的差异。

1.4 统计学方法 采用Meta Disc 1.4软件，敏感度、特异度及DOR采用χ2检验，如P＞0.05，且研究间变异占总变异的百分比（I）≤50%时无异质性，采用固定效应模型；反之存在异质性，则采用随机效应模型对准确度指标进行汇总分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入文献质量评价及入选研究特征描述 初检纳入文献108篇，排除不符合标准的48篇，无法获得统计数据的16篇，试验对象重复的8篇，无法获得全文的11篇，共83篇，最终选定25篇文献，发表时间2005～2011年，其中国内21篇，国外4篇；文献质量A级14篇，B级8篇，C级3篇。纳入研究特征描述见表1。2.2 异质性检验 各研究之间敏感度（χ2=39.67,P=0.023,I2=39.5%）和特异度（χ2=40.30,P=0.02,I2=40.4%）存在异质性，DOR（χ2=15.63,P=0.9011,I2=0）不存在异质性，说明各研究之间存在低度异质性。

2.3 Meta分析 采用随机效应模型加权定量合并。最后得到多层螺旋CTA诊断颅内动脉瘤的敏感度、特异度汇总值分别为 0.96（95%CI0.95～0.97）、1.00（95%CI1.00～1.00）（图1、2）；建立SROC曲线并计算AUC为0.9988，Q指数为0.9894（图3）。

Meta回归分析与亚组分析：回归分析显示研究间异质性来源与样本量有关（RDOR=1.01,P=0.013），而文献质量及CT层数无关（RDOR=0.72、1.00,P=0.38、0.93）。将样本量＜30、＜40逐一排除分析显示，汇总敏感性及特异性未见明显改变。

表1 入选研究的特征描述

3 讨论

颅内动脉瘤破裂出血严重危及患者的生命和预后，及时、正确诊断和治疗颅内动脉瘤是挽救患者生命、改善预后的关键。多层螺旋CTA因其无创性、检查时间短、空间分辨率高等优点，已广泛应用于临床检查。CTA不仅可以清晰显示动脉瘤的位置、形态、轮廓以及动脉瘤与载瘤动脉等结构的关系，而且同时可以显示血管与毗邻颅骨间的三维空间关系，具有很高的临床应用前景。本研究显示，CTA诊断颅内动脉瘤具有较高的敏感度及特异度（0.96、1.00），诊断动脉瘤的准确率为96.2%，表明CTA与DSA具有相当的诊断符合率，与文献[28]中汇总敏感性和特异性（92.7%、77%）略有差异，主要与检索范围和纳入文献标准不同有关。史晓蓓等[9]研究显示，真正的CTA诊断正确率可能高于目前文献报道，这是因为大多数研究以DSA为标准，而多层螺旋CT三维重建成像技术有可能发现DSA诊断为阴性的病变，导致CTA假阳性结果。

由于单个研究样本量比较小，病例选择、统计方法及研究方法的不同，各研究具有不同的随机抽样误差，且各自采用的诊断界点往往不同，结果也就各不相同。本研究按照循证医学的要求将高质量的文献纳入研究，以增加结果的可信度。此外，本研究还对纳入文献的异质性和质量进行了探讨，并进一步做Meta回归分析及亚组分析，结果提示纳入文献有低度异质性，异质性与所纳入研究的样本量有关，亚组分析结果显示，各研究敏感性及特异性无明显差异，说明本研究纳入各研究稳定性较好。Westerlaan等[29]的Meta分析提示各研究间的差异与质量得分及CT检查手段（多层探测器CT的层数）有关，而本研究结果显示异质性与CT层数及文献质量无关，与文献报道不同，可能与纳入研究标准有关，本研究中仅1篇文献[16]中用4层螺旋CT做研究，其余均为16层及64层螺旋CT，随着CT技术的不断改进以及双源CT、256层CT、320层CT的投入使用，未来需要更多的大样本研究来证实CT层数效能的影响。

图1、2 CT血管造影诊断颅内动脉瘤敏感度及特异度森林图。圆点分别表示纳入研究的敏感度和特异度，其两侧直线为相应的95%可信区间。直线分布越窄，说明该研究的精确度越大，加权时给予的权重越大。菱形表示汇总敏感度、特异度及相应95%可信区间。图3 SROC曲线，图内25个圆点为根据各研究的敏感性和特异性绘制的散点图

本研究最初检索的大部分文献缺乏对研究设计的详细描述，如纳入研究对象的临床资料是否完整、是否具有连续性和代表性、评估影像学资料的医师资历和阅片结果的一致性、是否采用双盲法进行评估等，这样的文献可导致研究结果发生偏倚。因此本研究最终纳入资料较完整的25篇文献，其中A级14篇、B级8篇、C级3篇。为了能够获得各研究较为完整详细的资料，最大程度地减小研究结果的偏倚，本文所选大多数为国内文献。通过Meta分析计算的汇总加权敏感性和特异性，可以在一定程度上说明多层螺旋CT对颅内动脉瘤的诊断价值，但是还需要绘制SROC曲线并计算曲线下面积。因为当诊断阈值一定时，敏感性增加，其特异性降低；反之，特异性提高，敏感性亦会降低。当诊断阈值发生变化时，其敏感性和特异性也会随之发生变化。SROC曲线则不受阈值变化的影响，通过图形和面积直接对诊断性试验进行比较。异质性检验发现纳入研究存在异质性，按照随机效应模型计算汇总敏感性和特异性分别为0.96（95%CI0.95～0.97）、1.00（95%CI1.00～1.00），SROC 显示AUC为0.9988，Q指数为0.9894，表明多层螺旋CTA与DSA几乎具有相同的诊断能力，能在一定范围内代替DSA。

总之，本资料显示各报道文献质量中等，各研究中可能存在偏倚，如选择偏倚、样本量的偏倚等。尽管如此，多层螺旋CTA仍是一种诊断颅内动脉瘤切实可行的无创性影像学检查方法。近年来有学者[30,31]对多层螺旋CT减影血管造影技术诊断颅内动脉瘤的能力进行研究，结果显示该技术诊断动脉瘤的敏感性及特异性均可达100%，因此，多层螺旋CTA有望成为一种新的无创性筛选和评价颅内动脉瘤的“金标准”。

[1]王忠诚. 王忠诚神经外科学. 武汉： 湖北科学技术出版社 , 2005： 764.

[2]Hui M, Dong WX, Ciceri E, et al. Early surgery of ruptured anterior circulation aneurysm based on multislice helical computerised tomography angiography. Neurol Sci, 2007,28(6)： 323-327.

[3]闫世鑫, 杨天昊 , 范一木, 等. 3D-螺旋CT血管造影与3D-数字减影血管造影对颅内动脉瘤影像诊断的比较研究 . 中华医学杂志 , 2007, 87(8)： 559-561.

[4]洪汝建, 陈爽, 冯晓源. 16层螺旋CT血管造影在颅内动脉瘤诊断及术后评价中的应用. 临床放射学杂志,2005, 24(4)： 310-313.

[5]蒲红, 付凯, 白林, 等. 16层螺旋CT血管造影诊断颅内动脉瘤. 中国医学影像学杂志, 2006, 14(1)： 23-26.

[6]任岩, 徐向阳, 陈海清, 等. 16排螺旋CT对颅内动脉瘤的临床诊断价值. 实用医技杂志, 2008, 15(10)： 1264-1265.

[7]龙学兵, 廖达光, 郑海军, 等. 16排螺旋CT三维血管造影对颅内动脉瘤的临床价值. 医学临床研究, 2007,24(5)： 792-793.

[8]吕国士, 李庆春, 左宏, 等. 64层螺旋CT脑血管造影在颅内动脉瘤诊断中的应用. 医学影像学杂志, 2007,17(1)： 7-10.

[9]史晓蓓, 王成伟, 张林. 64层螺旋CT脑血管造影在颅内动脉瘤诊断中的应用. 现代生物医学进展, 2010,10(6)： 1143-1146.

[10]孙涛, 李宏, 包权, 等. 64层螺旋CT血管造影术诊断颅内动脉瘤的临应用价值. 牡丹江医学院学报, 2008,29(2)： 61-63.

[11]王恒地, 赵永霞, 李增友. 64层螺旋CT血管造影在诊断颅内动脉瘤中的作用. 中国辐射卫生, 2008, 17(3)：366-367.

[12]陆纪元, 傅引弟. 64排螺旋CT脑血管造影诊断颅内动脉瘤的初步应用. 中国血液流变学杂志, 2007, 17(4)：670-671.

[13]韩磊, 王志刚, 丁璇, 等. 64排CT血管造影VR成像与DSA在颅内动脉瘤诊断中的对比研究. 山东大学学报,2008, 46(3)： 296-300.

[14]李冲云, 张乃崇, 蔡勇, 等. 85例脑动瘤多层螺旋CT血管造影、数字减影血管造影的诊断与治疗. 广东医学院学报 , 2007, 25(6)： 624-627.

[15]朱应礼, 徐益明, 王煊. 多层螺旋CT血管造影对颅内动脉瘤的诊断价值. 医学影像学杂志, 2007, 17(9)： 913-914.

[16]许瑞雪, 刘刚, 刘荣耀. 多层螺旋CT血管造影在颅内动脉瘤中的应用. 中华神经外科疾病研究杂志, 2006, 5(6)：493-496.

[17]悦保仕, 温平贵. 多层螺旋CT三维血管造影容积重建成像在颅内动脉瘤中的诊断价值. 实用放射学杂志,2005, 21(9)： 904-907.

[18]李俊峰, 邓开鸿, 刘一江, 等. 16层螺旋CT血管造影在颅内动脉瘤中的应用价值. 实用放射学杂志, 2007,23(12)： 1600-1602.

[19]曾勇明, 张志伟, 李越. 64层螺旋CT与数字减影血管造影对颅内动脉瘤诊断的比较. 中华放射医学与防护杂志 , 2008, 28(1)： 83-85.

[20]林美福, 周硕, 陈文新, 等. 16层螺旋CT脑血管造影在脑动脉瘤诊断中的应用. 中华神经医学杂志, 2008, 7(7)：702-704.

[21]田超, 闰世鑫, 崔世民, 等. 多层螺旋CT血管造影诊断颅内动脉瘤的临床价值. 中国现代神经疾病杂志, 2007,7(1)： 88-90.

[22]何展飞, 陈文华, 邢伟, 等. 多层螺旋CT血管造影与DSA诊断颅内动脉瘤的效果比较. 南京医科大学学报,2009, 11(11)： 1570-1573.

[23]周胜利, 王宗盛, 黄连庆, 等. MSCT数字减影血管造影在颅内动脉瘤的临床应用. 放射学实践, 2009, 24(2)：131-133.

[24]Fabio PM, Stefano B, Marco D, et al. Detection of intracranial aneurysms with 64 channel multi-detector row computed tomography： comparison with digital subtraction angiography. Eur J Radiol, 2007, 64(1)： 15-26.

[25]El Khaldi M, Pernter P, Ferro F, et al. Detection of cerebral aneurysms in nontraumatic subarachnoid haemorrhage： role of multi-slice CT angiography in 130 consecutive patients.Radiol Med, 2007, 112(1)： 123-137.

[26]McKinney AM, Palmer CS, Truwit CL, et al. Detection of aneurysms by 64-section multi-detector CT angiography in patients acutely suspected of having an intracranial aneurysm and comparison with digital subtraction and 3D rotational angiography. Am J Neuroradiol, 2008, 29(3)：594-602.

[27]Li Q, Lv F, Li Y, et al. Subtraction CT angiography for evaluation of intracranial aneurysms： comparison with conventional CT angiography. Eur Radiol, 2009, 19(9)：2261-2267.

[28]Chappell ET, Moure FC, Good MC. Comparison of computed tomographic angiography with digital subtraction angiography in the diagnosis of cerebral aneurysms： a meta analysis. Neurosurgery, 2003, 52(3)： 624-631.

[29]Westerlaan HE, van Dijk JM, Jansen-van der Weide MC,et al. Intracranial aneurysms in patients with subarachnoid hemorrhage： CT angiography as a primary examination tool for diagnosis systematic review and meta-analysis.Radiology, 2011, 258(1)： 134-145.

[30]Lell M, Anders K, Klotz E, et al. Clinical evaluation of bone subtraction CT angiography (BSCTA) in head and neck imaging. Eur Radiol, 2006, 16(4)： 889-897.

[31]Tomandl BF, Hammen T, Klotz E, et al. Bone subtraction CT angiography for the evaluation of intracranial aneurysms. Am J Neuroradiol, 2006, 27(1)： 55-59.

Multi-slice CT Angiography for the Diagnosis of Intracranial Aneurysms: a Meta Analysis

PurposeTo evaluate the diagnostic value of multi-slice spiral CTA in intracranial aneurysms through meta-analysis of relevant literature.Materials and MethodsStudies were located through electronic searching of the PubMed,EBSCO, Springer, CNKI, Cochrane library (from January 2005 to January 2011),the key words： multi-slice spiral computer, multi-row spiral computer, computed angiography, intracranial aneurysm, digital subtraction angiography. Bibliographies of the retrieved articles were also checked. All the studies concerning the diagnosis of intracranial aneurysm using CTA were searched and reviewed. Studies with DSA as the gold standard were adopted as eligible. Subsequently, the characteristics of the included articles were appraised and extracted. Data on accuracy of included studies were extracted for further heterogeneity exploring, statistical pooling and SROC were analyzed.ResultsTotally 25 studies met the inclusion criteria. The heterogeneity was found in these studies. The pooled accuracy indicators like sensitivity, speci fi city were 0.96 (95%CI： 0.95-0.97), 1.00 (95%CI： 1.00-1.00), respectively; the area under of SROC curve was 0.9988 and the Q index was 0.9894.ConclusionMulti-slice spiral CTA has high sensitivity and speci fi city for diagnosing intracranial aneurysms and has considerable value with the DSA. It has important clinical value in screening and diagnosing intracranial aneurysms.

Intracranial aneurysm; Tomography, spiral computed; Cerebral angiography; Meta-analysis

10.3969/j.issn.1005-5185.2012.12.018

焦作市第二人民医院 河南焦作 454000

齐晨晖

The Second Hospital of Jiaozuo City, Jiaozuo 454000, China

Address Correspondence to：QI ChenhuiE-mail： HNJZQCH@163.com

中国图书资料分类法分类号R739.41；R730.42

2012-01-20

2012-08-13

中国医学影像学杂志2012年 第20卷 第12期：948-952

Chinese Journal of Medical Imaging 2012 Volume 20(12)： 948-952

（责任编辑 张春辉）