基底动脉顶端宽颈动脉瘤治疗方法的研究进展

曹向宇（综述） 李宝民（审校）

基底动脉顶端宽颈动脉瘤治疗方法的研究进展

曹向宇（综述） 李宝民（审校）

颅内动脉瘤；基底动脉；栓塞，治疗性；支架；综述

基底动脉顶端宽颈动脉瘤作为一种复杂的颅内动脉瘤，无论介入栓塞还是外科手术治疗均较为困难。外科领域对于基底动脉顶端宽颈动脉瘤的治疗曾做过各种努力。Rozario等[1]于1980年直接采用基底动脉夹闭的方法治疗基底动脉顶端宽颈动脉瘤，但由于手术并发症较多，终止应用。此后很多学者试图通过不同手术入路进行动脉瘤的治疗夹闭术，包括经典的经侧裂入路、经脑室入路、颞下入路、磨除岩尖等方法[2-5]，但是手术并发症的发生率仍然较高。有研究采用姑息的动脉瘤包裹，但是对于已经发生蛛网膜下腔出血破裂的患者，单纯的包裹是无效的[6]。也有学者开创性地提出应用部分动脉瘤切除并载瘤动脉吻合术及深低温停循环夹闭动脉瘤[7,8]，尽管治疗结果较为满意，但是手术难度较大，只能在较大的血管神经外科中心才能完成，不易于推广应用。同时，外科手术较易损伤基底动脉顶端动脉瘤上重要的穿支血管，而导致术后神经功能缺失。

1 火炬栓塞技术治疗基底动脉顶端宽颈动脉瘤

应用血管内治疗处理基底动脉顶端宽颈动脉瘤较为困难，由于基底动脉顶端宽颈动脉瘤结构特殊，介入治疗时弹簧圈很难固定，极易引起治疗过程中双侧大脑后动脉及小脑上动脉闭塞。将动脉瘤改变为相对封闭的动脉瘤腔，才能实现动脉瘤的栓塞治疗。神经介入医师对于此类动脉瘤的治疗也进行了多种尝试，2000年，Weber等[9]开创性地应用支架植入基底动脉腔内，在支架远端置入弹簧圈，依靠支架的支撑作用托举弹簧圈，从而达到支架动脉瘤的目的，这种方法称为火炬栓塞技术。由于在支架置入动脉瘤腔内后，通过支架远端托举弹簧圈，可以保护双侧大脑后动脉、小脑上动脉。因此一般应用扩张效果较好的Z型编织支架，如Neuroform支架。解放军总医院对于火炬栓塞技术进行了进一步研究和应用，截至2013年共完成4例，未出现手术并发症，全部患者经过随访均只有部分瘤颈残留。由于Neuroform支架型号的限制，目前直径最大的Neuroform支架只有4.5 mm，因此如应用火炬栓塞技术治疗基底动脉顶端宽颈动脉瘤，要求动脉瘤颈的直径＜5 mm，以保证支架可以保护好双侧大脑后动脉和小脑上动脉。

2 双导管法治疗基底动脉顶端宽颈动脉瘤

应用双导管法治疗基底动脉顶端宽颈动脉瘤目前也较为成熟，Baxter等[10]于1998年首次报道了应用双导管法输送弹簧圈治疗宽颈动脉瘤，双导管法是将2根弹簧圈均置入动脉腔内，先通过一根微导管置入弹簧圈但不解脱，再通过另一根微导管置入弹簧圈，将2根弹簧圈相互缠绕，解脱第一根弹簧圈，通过未解脱的第二根弹簧圈支撑第一根弹簧圈，如此反复，最终完全栓塞动脉瘤。双导管法的原理是2个导管置入的2根弹簧圈相互保护，使弹簧圈不下移，防止闭塞双侧大脑后动脉和基底动脉[11-14]。栓塞后由于置入足够数量的弹簧圈，弹簧圈的弹性支撑力使其固定于动脉瘤腔内保持不动。双导管技术的优势是不需要植入支架，围术期处理相对简单。对于动脉瘤急性破裂出血者，可以不应用抗血小板药物直接治疗，极大地提高了手术的安全性。然而双导管法的不确定性较差，基底动脉顶端宽颈动脉瘤是处理相对宽颈的病例，即瘤颈的直径大于基底动脉和双侧大脑后动脉的患者，推荐接受治疗的患者其瘤颈/瘤体比＜2/3，同时最先置入2枚弹簧圈的直径要略大于动脉瘤直径，保证弹簧圈成篮完全，使弹簧圈与瘤壁有足够的支撑力，维持弹簧圈的稳定[15]。

3 球囊辅助栓塞治疗基底动脉顶端宽颈动脉瘤

Takahashi等[16]于1997年开始应用球囊再塑性的方法治疗宽颈动脉瘤。Y型支架由于材料的限制，使用扩张球囊，手术安全性较差。2002年，随着Hyperform和Hyperglide辅助栓塞球囊的问世，应用球囊辅助栓塞治疗基底动脉顶端宽颈动脉瘤成为可能，瘤颈直径较小时可以应用Hyperform辅助弹簧圈进行栓塞治疗[17-19]。如瘤颈直径较宽，可以应用双Hyperglide球囊进行辅助栓塞，Kelly等[20]报道应用双球囊技术栓塞宽颈动脉瘤。球囊辅助的优势是不需在术前应用抗血小板药物，可以作为急诊手术的首选，但是球囊撤出后是否会发生弹簧圈移位尚未解决，部分患者术后1周出现弹簧圈移位导致的载瘤动脉闭塞[21-23]，术前选择宽颈程度较小的患者是降低手术并发症的关键。

4 Y型支架技术治疗基底动脉顶端宽颈动脉瘤

尽管上述几种治疗方法可以基底动脉顶端宽颈动脉瘤，但是重塑瘤颈的方式均不确切，均可能出现术后弹簧圈移位及载瘤动脉闭塞，因此需要寻找一种更为可靠的再塑性方法。由于基底动脉顶端动脉瘤处于动脉的分叉部位，很多学者试图找到较好的瘤颈塑型方式[23-25]。2004年，美国克里夫兰医学中心的Chow等[26]首次报道了应用Y型支架技术治疗基底动脉顶端宽颈动脉瘤。Y型支架技术是选择6F或8F导引导管置于优势侧的椎动脉V2段将300 cm微导丝在微导管保护下小心通过基底动脉顶端动脉瘤置于一侧大脑后动脉P3段，沿微导丝导入合适的颅内支架，并将支架的远端置于大脑后动脉内，近端置于基底动脉内，再将300 cm微导丝置于另外一侧大脑后动脉内，沿微导丝导入颅内支架，并将支架的远端置于大脑后动脉内，近端与第一个支架重叠放置于基底动脉，再将微导管置于动脉瘤腔内，根据测量结果导入弹簧圈。其原理是通过相互重叠成Y型的2个支架，重塑动脉瘤的宽颈，同时保护双侧大脑后动脉（图1）。大部分基底动脉顶端宽颈动脉瘤均可以通过Y型支架技术进行治疗，但是Y型支架技术明显的缺点是：相互重叠的2个支架会导致支架网眼过密，从而阻碍血流顺利通过，如患者合并椎基底动脉及双侧大脑后动脉狭窄或硬化，将可能导致双侧大脑后动脉的低灌注性缺血。克里夫兰医学中心的Spiotta等[27]报道19例接受Y型支架治疗的患者中，2例出现迟发性的枕叶梗死，2例出现轻度复视。解放军总医院进行的6例Y型支架治疗的患者中，1例出现治疗后迟发性的颞叶梗死。同时，基底动脉顶端宽颈动脉瘤患者常与单侧颈动脉闭塞或双侧颈动脉闭塞相关联，即椎基底动脉需要向颈内动脉供血区代偿供血，由此可能出现的迟发性梗死会导致前循环缺血，进而引起更严重的并发症（图2）。Y型支架技术由于支架的使用，需要进行围术期抗血小板治疗，对于急诊患者需要应用盐酸替罗非班氯化钠注射液（欣维宁）进行抗血小板治疗。

图1 Y型支架[1]

图2 女，44岁，蛛网膜下腔出血。正位像示基底动脉顶端宽颈动脉瘤，大小约7 mm×6 mm，瘤顶指向上方。双侧颈内动脉闭塞，双侧大脑后动脉通过后交通动脉向双侧颈内动脉代偿供血（A）；侧位像示基底动脉顶端动脉瘤，双侧大脑后动脉通过后交通动脉向双侧颈内动脉代偿供血（B）；经Y型支架技术栓塞后，动脉瘤完全闭塞，双侧大脑后动脉显影通畅（C）；右侧颞叶栓塞后1 d出现低灌注性梗死（D）

5 改良的Y型支架技术治疗基底动脉顶端宽颈动脉瘤

2012年，Cho等[28]开创性地提出了改良的Y型支架技术治疗基底动脉顶端宽颈动脉瘤，改良技术的核心是实现Y型结构的2枚支架之间不重合，具体方法是第一枚支架远端植入一侧大脑后动脉，近端置于基底动脉；第二枚支架不与第一枚支架重合，直接植入另一侧大脑后动脉，并与第一枚支架相接（图3），这种改良的Y型支架技术又称为T型支架技术，该技术在操作上需要精确地控制支架位置，对医师技术要求较高，如支架放置过远，会引起动脉瘤颈重塑不完全，弹簧圈脱落闭塞基底动脉或大脑后动脉；如植入过近又会重新形成Y型支架结构，因此该方法的临床应用和长期预后有待进一步研究。改良的Y型支架最大的优势是消除了双支架重叠导致的阻碍血流的效应，减少了低灌注缺血的发生。对于Y型支架技术采用的支架类型，可以应用Z型编织的Neuroform，也可以应用网状编织的Solitaire支架，至于哪种支架更适合，目前尚无定论。既往研究报道Neuroform支架放置时更为准确，对于改良的Y型支架技术可以在第二个支架植入时多采用Neuroform支架[29-32]。

图3 T型支架[8]

6 单支架合并微导管治疗基底动脉顶端宽颈动脉瘤

临床上基底动脉顶端宽颈动脉瘤不均是在双侧大脑后动脉的正中间，部分病例动脉瘤颈会偏向一侧大脑后动脉。当瘤颈轻度偏向一侧大脑后动脉时，对于动脉瘤颈的成型可以相对简化，即应用单支架合并微导管成型技术进行介入治疗，动脉瘤颈所偏向一侧大脑后动脉可以应用支架进行保护，支架的远端置于此侧大脑后动脉内，近端置于基底动脉，另一侧大脑后动脉可以应用微导管进行保护，通过1枚支架和微导管完成对动脉瘤颈的重塑。栓塞完成后撤出保护用微导管和栓塞用微导管。应用此技术治疗动脉瘤，用于保护的支架无特殊要求，可以应用Z型编织的Neuroform支架和网状编织的Solitaire支架[33]。解放军总医院应用此方法治疗动脉瘤已完成6例，均取得较好的栓塞效果，无并发症。

7 基底动脉横行支架治疗基底动脉顶端宽颈动脉瘤

基底动脉顶端宽颈动脉瘤的患者，如有较为粗大的后交通动脉，可以通过颈内动脉、后交通动脉途径将支架直接置于双侧大脑后动脉的P1段。此方法重塑动脉瘤颈的优势是只植入1枚支架即可以达到重塑动脉瘤的目的，不会出现Y型支架的低灌注并发症，但缺点是支架植入途径复杂，要求支架及输送装置的柔韧性较好。目前临床应用较多的是Enterprise支架。

8 垂直栓塞和平行栓塞技术的选择

当采用支架辅助栓塞基底动脉瘤顶端宽颈动脉瘤时，目前有2种治疗方案：①先用微导管导入弹簧圈，再释放支架，称平行栓塞，即栓塞微导管在支架与血管壁之间，栓塞结束后拔出微导管；②先释放颅内支架，再将微导管通过支架网眼导入动脉瘤腔内进行栓塞治疗，又称垂直栓塞。对于基底动脉顶端动脉瘤，微导管导入动脉瘤腔相对容易，大多数学者建议应用垂直栓塞技术，从而减少支架植入和释放过程中对于栓塞微导管的移位，减少动脉瘤破裂的机会。

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R732.2+1

2013-10-13

2014-04-20

（责任编辑 张春辉）

解放军总医院神经内科 北京 100853

李宝民 E-mail: baominli301@gmail.com

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.05.020