CT多种重建技术在儿童气管X线阴性异物诊断中的价值

何 强

CT多种重建技术在儿童气管X线阴性异物诊断中的价值

何 强

气管支气管异物是小儿临床常见的呼吸道急症，可以引起急性呼吸困难或肺部感染，特别是3岁以内的幼儿[1]，早期诊断是本病治疗的关键。支气管镜检查是诊断支气管异物最直接、有效的方法，但由于小儿无法配合，且设备要求高，风险大，易出现全身麻醉意外、喉水肿、气胸等手术并发症。术前对异物的大小及定位进行准确判断，可以大大地缩短手术时间，最大程度地降低风险及并发症的发生率，提高手术的成功率。目前，X线检查仍然是气管异物检查的首选方法，然而非金属异物不能通过X线显影直接观察，要靠异物阻塞气管后出现的间接征象和临床体征进行诊断，误诊及漏诊率较高[2,3]。多层螺旋CT（MSCT）具有较高的空间分辨率及密度分辨率，可以清晰地显示金属及非金属类异物，同时结合各种后处理重建技术，对气管异物诊断的准确率较高。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2012-01~08常熟市中医院影像科确诊的25例气管、支气管异物患儿，其中男15例，女10例；年龄6个月~3.5岁，平均（2.5±1.0）岁。患儿均有明确的异物吸入史和呛咳史，病史均小于24 h。其中15例肺部听诊异常，9例哮鸣音，6例湿罗音。18例表现为剧烈呛咳伴憋气，阵发性咳嗽；10例出现三凹征。所有患儿家属均知情同意并签署知情同意书，分别行常规胸部X线和MSCT检查。

1.2 仪器与方法 X线检查：患儿取仰卧位，由患儿家属固定并扶正，在安静或镇静状态下行胸部X线透视，分别对胸部吸气、呼气相行X线检查。采用防护衣/罩对患儿的生殖等射线敏感部位进行保护，并嘱咐陪护家属穿着防护衣进行辐射防护。

MSCT扫描采用Siemens Sensation 16层螺旋CT机，患儿扫描前均口服10%水合氯醛0.5 ml/kg镇静催眠或自然入睡。患儿取仰卧位，扫描范围自咽喉面至膈肌水平。使用铅袋、眼罩保护小孩会阴部及眼睛。扫描参数：管电压100 kV，管电流200 mA，层厚2 mm，重建间隔1 mm，视野320 mm ×320 mm，矩阵512×512。扫描数据传输至Syngo MMWP VE23A工作站进行后处理，采用多平面重组（MPR）、最小密度投影（MinIP）、透明成像及容积再现（VR）等技术对气管、支气管进行重建，以观察异物的位置、大小、形态、密度，以及肺炎、肺气肿、肺不张等并发症的发生情况。每例患儿完成CT检查及后处理时间为7~10 min。

1.3 统计学方法 采用SPSS 10.0软件，两种不同检查方法的诊断符合率、左支气管发病率与右支气管发病率之间的比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 X线检查 X线检查未直接显示异物影像。25例中，6例肺炎，7例肺气肿，其中4例肺气肿合并纵隔摆动（图1A、B）；12例未见明确并发症征象。6例术前明确诊断异物，7例疑似存在异物。与支气管镜结果对比，漏诊12例，诊断符合率为52%。

图1 女，2岁，误食花生米3 h，表现为咳嗽、哭闹。A、B分别为X线检查的吸气和呼气相图，吸气相左肺表现为肺气肿，呼吸相左肺表现为肺气肿合并纵隔右移，即纵隔摆动征；轴位CT示左主支气管内见花生米大小的高密度结节（箭），合并患侧肺气肿（C）；MPR冠状面示左主支气管异物合并肺气肿（箭，D）

2.2 MSCT检查 25例均清晰地显示异物，表现为气管、支气管腔内圆形、椭圆形或条状高密度影或局部气管充盈缺损。

图2 女，3岁。MinIP冠状面示右主支气管内见弧形管状结构异物（箭）

图3 男，1.5岁，误吞花生米3 h。MPR冠状面示气管隆突及右主支气管始部异物（箭，A）；透明成像（伪彩）示异物区支气管充盈缺损（箭，B）

图4 女，咳嗽、憋喘2 h。胸部X线未见明确高密度异物，右肺下叶见少许炎性病变（A）；MPR冠状面示右主支气管异物（箭，B）；VR示异物区支气管充盈缺损（箭，C）

2.3 支气管镜检查 25例患儿均成功行支气管镜异物钳取术，异物均为不透光（阴性）植物性异物，异物种类包括花生米10例，葵花籽3例，黄豆5例，板栗3例，塑料小管2例、松籽及核桃仁各1例。异物最大径为0.7~2.5 cm。8例异物位于气管，7例位于左支气管，10例位于右支气管。右支气管发病率较左气管高，差异有统计学意义（χ2=15.474, P<0.05）。见表1。

表1 气管异物分布及X线、CT诊断符合率

3 讨论

儿童气管、支气管异物是小儿耳鼻喉科的急症，若不及时处理，可能危及生命[4]。该急症多发生于1~3岁的婴幼儿，本组患儿平均年龄为（2.5±1.0）岁，与既往报道相符合[1-3]。临床上气管异物患儿表现多样，且常无法提供明确的异物吸入史，容易误诊为一般性呼吸道感染而延误诊治。因此，婴幼儿表现为呼吸道炎性病变，经过规律的抗炎治疗后仍迁延不愈者，应注意询问病史，考虑气管、支气管异物的可能。

Chunder等[4]认为儿童左、右主支气管直径大小相同，右主支气管与气管形成的夹角比成人大，即儿童左、右支气管异物的发生率应该无差异性。本组10例异物位于右支气管，7例（28%）位于左支气管，右支气管发病率较高，具有差异性（P<0.05），与既往报道右支气管异物发病率较高一致[2,3]。笔者认为解剖因素在异物的取向中起关键作用。肺炎、肺不张是气管、支气管异物最常见的并发症[5,6]。本组中MSCT示10例小儿患侧肺继发轻度肺炎，所有病例均未出现肺不张，可能与本组患儿中均在出现临床症状后24 h内就诊，发病时间较短，尚未导致肺不张有关。

纤维支气管镜是支气管异物最佳的检查方法[3]，但由于术前无法确诊是否有异物存在，并且不了解异物的质地、大小及异物在气管、支气管的位置，具有一定的盲目性，容易导致气管损伤、出血及破裂等并发症。胸部X线检查是筛查气管支气管异物的首选方法，但是该检查只能直接显示金属异物，而对于非金属异物只能根据胸部透视动态观察其所引起的纵隔摆动和阻塞性气肿、肺不张、肺炎等间接征象进行大致判断。然而间接征象往往比较轻微，较具特异性的纵隔摆动征象出现率不足40%[6]。目前国内，特别是基层医院的首诊医生往往缺乏经验，常常漏诊或误诊；另外由于患儿哭闹、躁动，不能很好地配合检查，加大了结果判断的难度。本组胸部X线检查的诊断符合率仅为52%，与既往报道的80%~89%存在一定的差距[3,7]。造成本组高漏诊率的原因主要有：①本组病例异物均为植物性异物，均不能直接显示，而且肺不张、肺气肿等间接征象显示轻微；②患儿多表现为咳嗽、喘息等症状，未提供明确的异物吸入史；③首诊医师相关经验不足。

MSCT具有扫描速度快、分辨率高的特点，同时具备强大的后处理功能，已经广泛应用于儿童气管支气管异物的临床诊断[1-3,7]。高分辨率MSCT不但可以显示金属异物、非金属异物，而且可以提供发生在纵隔及肺部并发症的图像信息。本组25例患儿MSCT扫描的轴位图上均清晰地显示非金属样异物存在，表现为气管或支气管内局部稍高密度充盈缺损。对比支气管镜结果，MSCT诊断符合率为100%。目前MSCT对气管异物诊断运用的后处理重建技术主要包括MPR、MinIP、透明成像及VR等，其中MPR技术应用最广泛[8,9]。本组采用MSCT轴位图及MRP重建，25例均清晰地显示异物的位置、形态及大小情况，显示率及符合率为100%，与既往报道基本一致[3,9]。MinIP图像易漏诊接近气体密度的异物。既往报道认为MinIP对异物显示率不如MRP[9,10]，与本组研究结果不一致。本组25例（100%）患儿的MinIP图像均清晰地显示气管树及异物情况。本组MinIP图像的异物显示率明显高于既往报道，可能原因有：①本组病例异物较大约0.7~2.5 cm，且异物多为花生、黄豆等植物类异物，密度较气体密度高；②本组所有病例的MinIP图像均注意进行窗宽窗位的动态调整及观察，以达到最佳的显示效果。MSCT轴位结合MRP、MinIP技术是正确诊断气管及支气管异物的基础，而透明成像和VR图像可以作为补充手段丰富图像信息。

MSCT检查辐射损伤已经得到部分循证医学的证实，儿童MSCT检查必须谨慎应用[11]。目前降低辐射剂量的方法主要集中在降低管电流，但降低管电流意味着图像噪声及图像质量的降低。Kosucu等[12]和潘昌杰等[10]分别利用管电流为35 mA和40 mA进行支气管异物的MSCT扫描，结果显示其图像质量和诊断价值与常规剂量相似，均能满足诊断要求。本组研究主要集中在后处理技术研究，为了获取高质量的图像，均采用常规管电流200 mA进行图像数据采集。并利用迭代重建算法原理的iDose软件[13]，大幅度降低了辐射剂量，这为MSCT检查在婴幼儿中的顺利开展提供了良好的技术平台与保障。鉴于胸部X线检查对可疑气管支气管异物具有极高的误诊及漏诊率，MSCT检查或许能替代胸部X线作为首选检查方法。

总之，MSCT及多种图像后处理技术均可以直观地显示异物的位置、大小、多少及与周围组织的关系，大大提高儿童气管支气管异物的术前检出率，对儿童气管支气管异物的检查具有较高的应用价值。MSCT轴位扫描结合MRP、MinIP成像技术是正确诊断气管支气管异物的基础，而透明成像和VR图像可以作为补充手段丰富图像信息。随着低剂量MSCT检查技术的实现与完善，MSCT或许会成为气管支气管异物筛查的首选检查方法。

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异物；体层摄影术，螺旋计算机；放射摄影术；图像处理，计算机辅助；支气管镜检查；儿童

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.08.015MPR与MinIP均清晰地显示异物的形态、大小及位置（图1C、D，图2）；透明成像及VR示异物区气管缺损（图3B、4C）。3例气管异物双肺呈不同程度肺气肿，15例主支气管异物见患侧肺气肿，10例伴轻度肺炎，2例支气管异物呈局限性肺气肿合并少许炎症。对照支气管镜结果，25例支气管镜检查前MSCT对异物的部位、大小的诊断符合率均为100%，高于X线诊断符合率52%（P<0.01）。

2014-01-25 【修回日期】2014-03-14

（本文编辑 邓玉娟）

R768.1+3；R445.3

常熟市中医院影像中心 江苏常熟 215500

何 强 E-mail: heqiang322@163.com