急性阑尾炎的多层螺旋CT表现与病理对照研究

时间：2024-07-28

郭建国GUO Jianguo

徐卫平1XU Weiping

陈新龙2CHEN Xinlong

郭建国1GUO Jianguo

徐卫平1XU Weiping

陈新龙2CHEN Xinlong

目的探讨急性阑尾炎的多层螺旋CT表现与病理的相关性，为外科手术及治疗提供更准确的信息。资料与方法以循证医学为基础，回顾性分析160例急性阑尾炎患者的CT征象，并与手术病理结果进行对照。结果急性阑尾炎的CT征象中，阑尾增粗直径＞6 mm（96.25%）、阑尾积液（60.63%）、阑尾及周围肠壁增厚水肿（80.63%）、阑尾周围炎及邻近筋膜增厚（73.75%）、阑尾腔内粪石（46.25%）有一定的特异性。阑尾的解剖位置变异较大，以回肠前位（30.63%）、盆位（26.25%）、盲肠后位（21.25%）多见。160例患者阑尾均发生病理改变，24例穿孔CT分级为3～5级。结论急性阑尾炎的CT分级可以预测外科术后病理结果，为临床选择治疗方法提供参考。

阑尾炎；急性病；体层摄影术，螺旋计算机；病理学，外科

急性阑尾炎是临床最常见的外科急腹症之一，急性轻度阑尾炎可以选择性地进行保守治疗；中、重度阑尾炎保守治疗效果差，需早期手术治疗。腹部X线平片、钡剂造影及超声检查等影像学方法诊断阑尾炎均存在一定的局限性，不能提供更直接、更准确的诊断信息。随着多层螺旋CT的应用和发展，对急性阑尾炎的诊断水平及要求有了新的标准[1,2]，要求影像学更多地参与临床诊断与治疗。本研究根据阑尾炎患者的CT表现，将急性阑尾炎患者进行影像学分级，并与病理结果进行对照，通过影像学来推断病理，提前对阑尾炎患者进行更准确的治疗评估，为临床手术及治疗提供更具体、更准确的信息。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2011-05～2013-05义乌市稠州医院经手术病理证实的160例急性阑尾炎患者，其中男性91例，女性69例；年龄12～78岁，平均（41.2±17.6）岁；发病时间6 h～4 d，平均（2.0±0.7）d；临床症状、体征及实验室检查结果见表1。所有患者入院12 h内行CT检查，CT平扫后24 h内行阑尾切除手术。

1.2 仪器与方法采用Philips Briliance 16层螺旋CT机，扫描参数：管电压120 kV，管电流250 mA，层厚 3 mm，螺距0.938，CT剂量指数（CTDI）12.6 mGy，剂量长度乘积（DLP）600 mGy·cm，扫描时间11.4 s，窗位50，窗宽350，以螺旋薄层扫描方式，扫描范围为膈顶至耻骨联合，于Philips Extended Brilliance Workspace V3.5工作站进行多平面重组（MPR）及曲面重组（CPR），多角度、多方位观察病变阑尾。

1.3 图像分析由2名有经验的放射科主治医师在已知为阑尾炎、但不知道是否手术和病理结果的情况下回顾性分析患者的CT征象：阑尾的位置、直径、阑尾积液、阑尾腔内外粪石、阑尾腔内积气、阑尾周围腹腔内游离气体、阑尾周围肠壁增厚水肿、阑尾局部壁缺损、阑尾周围炎及邻近筋膜增厚、阑尾周围蜂窝织炎及脓肿、盆腔炎、腹水，对存在异议的CT征象讨论后取得一致结果。

表1 160例急性阑尾炎患者临床症状、体征及实验室检查结果

阑尾位置的判断标准：根据阑尾与回肠末端、盲肠及髂血管的位置，以阑尾解剖位置基底部为中心，分为6种类型：回肠前位、盆位、盲肠后位、盲肠下位、盲肠外侧位、回肠后位，以及高位阑尾（肝右叶下方）、盲肠壁浆膜下阑尾、左下腹阑尾。1.4 CT分级标准[1]0级：阑尾腔气体充盈或实性状，管腔直径＜6 mm；1级：阑尾腔呈实性状，管腔直径为6～7 mm，阑尾周围脂肪间隙清晰；2级：阑尾腔呈实性状，管腔直径＞6 mm，可见阑尾壁增厚，阑尾周围无渗出；3级：阑尾腔呈实性状，管腔直径＞6 mm，阑尾周围有渗出改变；4级：阑尾腔呈实性状，管腔直径＞6 mm，部分阑尾与周围结构分界不清，阑尾周围可见积液；5级：阑尾周围脓肿或炎性包块形成。

2 结果

2.1 CT征象本组160例患者中，阑尾穿孔24例（15.00%）。160例患者的CT征象见表2，其中阑尾增粗直径＞6 mm（96.25%）、阑尾积液（60.63%）、阑尾及周围肠壁增厚水肿（80.63%）、阑尾周围炎及邻近筋膜增厚（73.75%）、阑尾腔内粪石（46.25%）有一定的特异性。阑尾的解剖位置变异较大，以回肠前位（30.63%）、盆位（26.25%）、盲肠后位（21.25%）多见；高位阑尾2例，位于肝右叶下方，盲肠浆膜下阑尾3例，易漏诊，左下阑尾未见。

表2 160例急性阑尾炎患者的CT征象

2.2 CT分级与手术病理结果对照 160例患者阑尾均发生病理改变，按CT分级标准，1、2级患者共计90例（56.25%）（图1、2），无一例穿孔；3、4、5级患者共计70例（43.75%）（图3～5），其中24例穿孔。急性阑尾炎患者CT分级与手术病理结果对照见表3。

表3 急性阑尾炎CT分级与手术病理结果对照

图2 女，18岁，急性化脓性阑尾炎。A. CT示阑尾腔呈实性状，管腔直径为1.5 cm，可见阑尾壁增厚水肿，阑尾周围无明显渗出，CT分级为2级；B.病理结果提示急性化脓性阑尾炎（HE, ×400）

图4 男，35岁，急性坏疽性阑尾炎伴周围炎。A. CT示阑尾腔呈实性状，管腔直径为1.4 cm，部分阑尾与周围结构分界不清，阑尾周围可见积液，CT分级为4级；B.病理结果提示坏疽性阑尾炎伴周围炎（HE, ×100）

3 讨论

3.1 急性阑尾炎的诊断急性阑尾炎通常是由阑尾管腔阻塞引起，临床诊断主要依靠典型的临床症状、体征及实验室检查，超声对其诊断也有很高的准确性，但B超具有主观性，易受解剖位置、周围肠管及肠气的影响[2,3]。MRI可以为诊断阑尾炎提供依据，但无法区别积气和结石，不能用于急腹症患者，尚未得到广泛应用。螺旋CT薄层扫描并行MPR及CPR等多种后处理方法，可以多角度、多方位地观察病变阑尾，为临床提供全面、准确、客观的阑尾炎信息，选择不同的治疗方案及手术方式[3-5]。

图1 男，25岁，急性单纯性阑尾炎。A. CT示阑尾腔呈实性状，管腔直径为6.8 mm，阑尾周围脂肪间隙清晰，内可见粪石，CT分级为1级；B.病理结果提示急性单纯性阑尾炎（HE, ×400）

图3 男，21岁，化脓性阑尾炎伴周围炎。A. CT示阑尾炎伴阑尾周围炎，阑尾腔呈实性状，管腔直径为1.3 cm，阑尾周围有渗出改变，CT分级为3级；B.病理结果提示化脓性阑尾炎伴周围炎（HE, ×100）

图5 男，32岁，急性坏疽性阑尾炎伴穿孔、周围炎。A. CT示阑尾与周围组织分界不清，可见大量渗出、包裹，CT分级为5级；B.病理结果提示急性坏疽性阑尾炎伴穿孔、周围炎（HE, ×100）

本研究表明，阑尾直径（＞6 mm）、阑尾积液、阑尾腔内粪石、阑尾及周围肠壁增厚水肿、阑尾周围炎及邻近筋膜增厚等征象、白细胞增多、中性粒细胞比例增高、对诊断急性阑尾炎有重要的特异性，有3个以上征象即可以诊断为急性阑尾炎，与苏金亮等[6]的研究结果相符。疼痛持续时间＞2 h、阑尾腔外粪石、阑尾周围腹腔内游离气体、阑尾局部壁缺损等征象、C-反应蛋白增高多为阑尾穿孔的重要依据，与既往研究结果[7-9]相符。阑尾管腔阻塞最常见的原因是淋巴滤泡明显增生，本组病例中阑尾明显增粗，淋巴滤泡增生至管腔狭窄者约占96.25%，多见于年轻人，本组患者平均年龄（41.2±17.6）岁。粪石也是阑尾阻塞的原因之一，本组阑尾腔内粪石占46.25%（74/160）。邻近阑尾的胃肠道炎症等也可以直接蔓延至阑尾。由于阑尾管腔细，开口狭小，系膜短使阑尾蜷曲，这些都是造成阑尾管腔易于阻塞的因素。阑尾管腔阻塞后阑尾黏膜仍继续分泌黏液，腔内压力上升，本组阑尾积液占60.63%（97/160），并能加重血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。同时细菌入侵繁殖，分泌内毒素和外毒素，损伤黏膜上皮并使黏膜形成溃疡，炎症逐渐向肌层和浆膜扩散，继而阑尾壁全层及邻近的腹膜、系膜、盲肠端也发生肿胀，本组约占80.63%（129/160），阑尾周围常出现炎性渗出液，为阑尾炎的特异征象，本组约占73.75%（118/160），病变进一步加剧可以发生坏死、穿孔，形成阑尾周围脓肿或弥漫性腹膜炎，本组病例约占15.00%。阑尾静脉与阑尾动脉伴行，最终回流入门静脉。当阑尾发生炎症时，菌栓脱落可能引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。

3.2 阑尾的解剖位置变异阑尾的不同位置决定了手术切口的位置。阑尾与麦氏点完全重合者仅占4%[3]。正常情况下胚胎约在6～10周时，十二指肠袢及盲肠结肠袢以肠系膜上动脉为中心逆时针旋转，其间任何影响因素均可能引起旋转异常，造成阑尾解剖异位。回肠前位阑尾常见右下腹疼痛；盆位阑尾可以刺激腰大肌或闭孔内肌，也可能出现膀胱、直肠等刺激症状；盲肠后位阑尾常刺激髂肌，影响伸髋，可以形成腹膜后隙脓肿，易误诊，手术显露及切除均有一定的难度；回肠后位阑尾发生炎症时出现腹壁体征晚，容易引起弥漫性腹膜炎，临床常表现为脐周痛。

3.3 急性阑尾炎的CT影像学分级与术后病理对照急性阑尾炎手术治疗一直是外科首选方法，绝大多数急性阑尾炎一经确诊，应早期施行阑尾切除术。一般均在手术后进行病理检查，获得外科手术病理类型，以证实阑尾炎的诊断。急性阑尾炎可以选择性地进行保守治疗，有效率从68%提高到95%，但对出现穿孔和可能发生穿孔的坏疽性阑尾炎保守治疗效果差，仍需手术治疗。阑尾炎易引起腹膜炎、肠粘连等并发症，提倡早期手术治疗，选用常规切除或腹腔镜切除[8]。通过临床症状及体征快速诊断急性阑尾炎，并通过CT图像提供的解剖分类及CT征象分级[1]，快速、综合临床与影像资料，并与手术病理分级标准相对应，可以快速地预测阑尾炎的病理类型，为外科术前提供准确的信息，对于临床选择治疗和手术方式尤为重要。CT征象轻的1级急性阑尾炎可以行有效的保守治疗；CT征象较重的2、3级急性阑尾炎早期行手术切除治疗，首选腹腔镜手术切除；对于CT征象重的3、4、5级急性阑尾炎行腹部切口阑尾切除术。

随着医学影像学的发展，影像医学与临床的关系越发紧密，临床期望影像学提供更多、更丰富、更直接的信息，而医学影像学的发展也是突飞猛进，特别是多层螺旋CT的发展，影像图片越来越接近病理解剖水平，甚至能达到组织病理级层，可以实时、快速诊断，为临床提供病理级别的诊断成为可能。

总之，本研究尝试从影像征象上将阑尾炎进行分级，与外科手术及病理相对应，提前对患者进行更准确的治疗评估是可行的，根据不同解剖位置、阑尾炎CT诊断分级等综合情况，选择最佳的手术方式，有利于临床作出分层并制订个性化治疗，减轻患者的痛苦，减少医疗费用，提高预后。另外，阑尾炎评分与治疗方式的探讨是一个待研究的课题，在此只能根据CT征象分级进行管理，CT征象的精确评分规则及阑尾炎系统评分细则还有待进一步研究。

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（责任编辑张春辉）

Acute Appendicitis: Multi-slice Spiral CT Features and Pathological Findings

PurposeTo explore the correlations of multi-slice spiral CT features and pathological fndings of acute appendicitis, so as to provide more accurate evidence for surgical treatment.Materials and MethodsBased on evidence-based medicine, the CT features of 160 patients with acute appendicitis were retrospectively analyzed, and then compared with pathological fndings.ResultsThe CT scans demonstrated such specifcity of acute appendicitis as appendix thickness (diameter ＞6 mm) (96.25%), appendix effusion (60.63%), intestinal wall thickness and oedema around appendix (80.63%), periappendicitis and adjacent fascia thickness (73.75%) and alvine calculus in appendix (46.25%). The anatomical position of appendix varied greatly and most appeared before ileum (30.63%), in pelvic cavity (26.25%) and after cecum (21.25%). All 160 cases showed pathological changes and 24 cases were accomplished with perforation (grade 3-5 according to CT scan).ConclusionCT grade can predict the pathological results of acute appendicitis and provide reference for clinical treatment.

Appendicitis; Acute disease; Tomography, spiral computed; Pathology, surgical

1. 浙江省义乌市稠州医院放射科浙江义乌322000

2. 浙江省绍兴市第二人民医院浙江绍兴312000

郭建国

Department of Radiology, Chouzhou Hospital of Zhejiang in Yiwu, Yiwu 322000, China

Address Correspondence to: GUO Jianguo

E-mail: okdoctor@126.com

R656.8；R445.3

2013-06-21

修回日期：2013-11-01

中国医学影像学杂志

2014年第22卷第2期：149-152