国家谈判药品门诊医保待遇现状、问题及完善措施

陈 烨，丁锦希，柳 婷，唐 迪，吴 方，吴丽萍，段婉婷，徐杨燕

（中国药科大学国际医药商学院，南京211198）

2017年、2018年、2019年我国先后开展3次医保目录准入谈判，成功将36个独家/专利药品、17个抗肿瘤药、97个谈判药品纳入医保目录，其中，2019年医保目录准入谈判70个新增品种总体降幅为60.7%，27个续约品种总体降幅为26.4%［1］。可见，医保目录准入谈判已成为高值创新药品准入医保的重要途径，对于提高患者用药的可支付性具有重要意义。

为保障谈判结果的顺利落地，国家和地方政府均出台相关配套措施，强调不得以医保总额控制、医疗机构用药目录限制、药占比等为由影响谈判药品的配备使用。但目前，我国门诊统筹尚未全面建立，传统的“重住院、轻门诊”医保管理模式使得门诊实际报销水平有限，而多数谈判药品主要在门诊使用，门诊较低的保障水平对谈判药品的落地使用产生负面影响，进而影响患者的健康水平。

可见，如何提高门诊保障待遇成为基本医疗保险制度改革的重要命题。中共中央国务院《关于深化医疗保障制度的改革》（以下简称“5号文”）明确指出“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”，实现门诊统筹虽是必然趋势，但难度较大。因此，本文基于2019年谈判药品门诊保障情况，以97个谈判药品、337个统筹市作为研究样本，探讨我国门诊报销政策现状，并结合不同门诊政策的具体操作与政策特点，探究提高门诊保障待遇的措施，为完善门诊报销政策、推动谈判药品落地提出建设性意见。

1 现状与问题

在2019年医保谈判的97个品种中，首先按照“门诊长期用药”标准筛选，由于无官方定义，因此采用排除法排除4个住院手术用药以及1个急抢救药品，剩余92个品种认为可在门诊用药。其次，按照“治疗用西药”筛选，同样采用排除法，排除23个中成药，同时根据《国家重点监控合理用药药品目录》［2］，排除2个辅助用药，剩余67个认为是治疗用西药。最后，基于全国333个地级市和4个直辖市共337个统筹市门诊补偿政策，估算67个药品的实际补偿比例。计算门诊实际报销比例时，以国家医疗保障局公布的支付标准为准，支付标准保密的品种，以北京市阳光采购平台最新采购价为准。门诊各类报销政策以2019年底的政策为准进行统计和计算。由于同一病种、不同药品门诊报销政策相同，因此按病种分类、取该类病种治疗药品的最低年治疗费用进行估算，并以“70%以上统筹市门诊实际报销水平低于50%”为标准筛选，发现共有40个药品。

进一步对该40个药品的门诊补偿政策进行分析发现，呈现以下3种情形。

1.1 无门诊特殊政策，报销待遇较低

对上述40个药品，以各统筹市实际报销比例的中位数作为该药品的实际报销比例，进行升序排列，发现排名前14位的药品，即实际补偿水平最低的前14位药品，未将该病种/药品纳入门诊特殊政策的统筹地区占比均超过60%（表1），可见，门诊特殊政策对于提高门诊报销水平具有重要作用。

表1 实际报销水平最低的前14位谈判药品(14种)

对于城乡居民而言，未纳入门诊特殊政策的药品仅可依靠普通门诊统筹报销，但由于普通门诊统筹封顶线较低，约60%的统筹市封顶线不超过500元，对于价格高昂的谈判药品而言，实际报销水平不到5%；对于城镇职工而言，由于城镇职工普遍未开展普通门诊统筹，未纳入门诊特殊政策的药品仍依靠个人账户，无统筹基金报销。

以肺动脉高压为例，查阅337个统筹市城乡居民门诊慢性病、门诊特殊（定）病种（以下简称门慢/门特）政策，其中可获取相关政策的统筹市共312个，仅安徽省合肥市、山东省青岛市、四川省宜宾市等18个统筹市将肺动脉高压纳入门慢/门特保障范围。

1.2 纳入门慢/门特保障范围，实际报销水平低

剩余26个品种，有超过70%的统筹市将相关病种纳入门慢/门特保障范围，因此实际报销水平高于前述14个品种，但该26个品种实际报销水平仅处于30%～50%（表2）。

表2 纳入门慢/门特政策但实际报销水平低的谈判药品(26种)

进一步分析发现，起付线较高、封顶线设置不合理以及报销限制是导致实际报销水平不高的3大原因。

1.2.1 门慢/门特起付线较高 起付线较高对年治疗费用不高病种的实际报销水平产生较大影响。以慢性阻塞性肺疾病治疗药物乌美溴铵维兰特罗吸入粉雾剂为例，该药品年治疗费用为2 628元，337个统筹市中有221个统筹市将其纳入城镇职工门慢/门特保障范围，其中29.63%的统筹市实际报销比例低于50%，43.83%的统筹市实际报销比例介于50%～70%，26.54%的统筹市实际报销比例高于70%。以起付线低于300元、300～600元、600～1 000元、高于1 000元为标准，统计3个层次实际报销水平下不同起付线段统筹市数量的占比（未获取到报销政策的统筹市，以及采用月封顶线的统筹市不纳入统计范围），发现实际报销比例越高，起付线低的统筹市数量占比越多，实际报销水平高于70%的统筹市，其起付线均低于600元（图1）。

图1 不同起付线段统筹市占比在不同实际报销水平的分布情况

1.2.2 门慢/门特封顶线设置不合理 封顶线设置的合理与否同样对实际报销比例产生较大影响。封顶线设置主要存在两方面问题：一方面封顶线较低，封顶线较低对年治疗费用较高药品的实际报销水平影响较大。例如类风湿性关节炎治疗药物英夫利昔单抗，年药品费用约3.6万元，但将该病种纳入门慢/门特保障范围、但封顶线不到4 000元的统筹市占比达到82.5%（图2），导致上述统筹市门诊实际报销水平不足10%。

图2 门慢/门特封顶线分段统筹市数量占比

另一方面，部分统筹地区设置月封顶线，对于治疗疗程较短或有特殊用药周期的病种而言，月封顶线使得治疗月报销额度不足，而非治疗月报销额度无法得到充分利用。例如湖南省长沙市将慢性丙肝纳入城乡居民门慢保障范围，月封顶线为260元，年总计可报销金额为3 120元，但丙肝抗病毒（DAA）药物治疗疗程仅3个月，合计可报销780元，大幅降低该病种的实际报销水平。

1.2.3 设置药物、人群等报销限制 报销限制包括药物限制、疾病程度限制和人群限制3种类型，均会降低部分患者的实际报销水平。药物限制是指对纳入门慢/门特保障的病种设置二级报销目录或特定药物类型，仅目录内的药物或特定类型药物可享受门慢/门特报销。疾病程度限制是指针对疾病严重程度进行限制报销，人群限制则是指仅将病种纳入城镇职工或城乡居民门慢/门特保障范围。

以慢性丙肝为例，近90%的统筹市均将慢性丙肝纳入门慢/门特保障范围，但多数统筹市均设置了不同的报销限制（表3），部分患者无法享受门慢/门特报销，实际报销水平较低。

1.3 门诊特殊政策与大病保险衔接不力

大病保险与门诊特殊政策衔接不利具体体现在两个方面：一是，适用范围未实现有效对接，目前全国31个省（自治区、直辖市）城乡居民基本都开展大病保险，城镇职工开展大病保险的统筹市较少，从目前大病保险适用范围来看，主要有3种模式：模式1即仅与住院治疗对接，不适用于门诊治疗；模式2即仅与门慢/门特对接，不适用于普通门诊（主流模式）；模式3即仅与规定的部分病种对接。模式1和模式3下，均存在部分患者无法享受大病保险的二次报销、门诊实际保障水平较低的情况。

二是，具体报销政策未实现有效对接，具体表现为门慢/门特封顶线较低，大病保险起付线较高，具体报销政策的衔接不利使得部分药品（例如丙肝治疗药物、慢性心衰治疗药物等）达不到大病起付线，无法得到二次报销，同时部分费用较高的药品（例如抗肿瘤药物、乙肝治疗药物等）虽然达到起付线享受二次报销，但由于门慢/门特封顶线和大病保险起付线差额较大，患者负担仍较重。

笔者统计各统筹市城乡居民大病保险政策发现，门诊可进行二次报销、且可获取相关政策的共180个统筹市，其中4个统筹市大病起付线按照实际医疗费用计算，176个统筹市均按照个人自付金额计算。进一步对该176个统筹起付线的分布进行统计发现，起付线介于10 000～15 000元之间的统筹市最多，占比达44.89%，起付线介于15 000～20 000元之间的统筹市次之，占比达21.59%（图3）。根据国家统计局发布数据，2018年全国居民人均可支配收入为28 228元，城乡居民参保患者达到门诊大病医保二次补偿起付线、享受大病保险二次报销时，其医疗费用支出已达到其人均可支配收入40%的统筹市数量达到104个，占比达59%。

表3 部分统筹市慢性丙肝门慢/门特报销限制梳理

2 完善建议与优化方案

图3 各统筹市城乡居民大病保险起付线分布散点图

由上可知未纳入门诊特殊政策范围，或门诊特殊政策不完善导致我国谈判药品门诊待遇较低，带来较大的负面效应。根据国内各统筹市门诊补偿政策经验以及国家医保改革发展方向，提升谈判药品的门诊待遇保障主要有3方面措施，即全面实现门诊统筹、完善门诊特殊政策以及探索创新支付方式。

2.1 长期规划：全面实现门诊统筹

全面实现较高水平的门诊统筹是解决门诊报销不足最有效途径，也是未来的发展趋势。但较高水平的门诊统筹对医保基金的运行水平、医保管理水平等均有较高要求，对我国绝大部分统筹市而言，建立较高水平的门诊统筹仍有一定困难。因此，笔者认为可通过“试点先行、逐步拓展”的路径，分步实现门诊统筹。

对于城镇职工而言，部分经济较为发达的地区，可通过降低单位划拨至个人账户的比例，并利用此逐步建立门诊统筹，或者不单独建立门诊统筹基金，通过门诊与住院封顶线的合并执行，实现较高水平的门诊统筹，例如厦门、上海等均已实现较高水平门诊统筹。

对于城乡居民而言，可从重点病种切入。例如国家医疗保障局等四部委联合发布《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》［3］，要求城乡居民“两病”患者在基层门诊政策范围内报销比例达到50%以上。各地通过纳入普通门诊统筹范围、纳入门慢/门特保障范围等方式，结合取消疾病严重程度限制等优化门诊特殊政策，有效提高“两病”患者门诊报销水平。

2.2 近期措施：完善门诊特殊政策

门慢/门特和特药管理作为提高部分病种或药品门诊报销的重要政策，是目前各统筹市的改革重点。门慢/门特是指针对部分在门诊治疗且费用较高的慢性病、特殊疾病（如恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析等）的保障，而特药管理是指针对部分特殊药品制定单独的医保管理政策，相较而言，特药管理保障待遇更高，且由于采用按药品的管理模式，保障范围较小，基金需求较小。但由于特药管理实行严格的“三定”或“五定”管理，即定鉴定医院、定患者、定治疗医院和责任医生、定社会药房，且定点治疗医院与责任医生数量少，在就医便利性方便相对较弱。

因此，对于医保基金较为充足的地区而言，可优先考虑将病种纳入门慢/门特，尤其是患者人数多的常见慢性病，以及治疗科室分布较广的疾病，例如糖尿病、高血压、恶性肿瘤、慢性肝炎、慢性心衰、哮喘、黄斑变性等疾病用药。

对于医保基金有限的地区，或者是重特大疾病、治疗费用较高、适合门诊治疗的药品，则可优先考虑纳入特药管理。值得注意的是，阿达木单抗、英夫利昔单抗等多适应证准入的药品，若基金水平允许，则可将多个适应证均纳入门慢/门特；若基金无法支撑所有适应证纳入，则可考虑将药品纳入特药管理，以充分发挥特药管理对门慢/门特的补充过渡作用，尽可能提高更多适应证的保障水平。

2.3 创新支付：探索支付方式与商业保险改革

门慢/门特和特药管理是提高基本医保门诊报销水平的常规政策，但由于基本医疗保险筹资水平有限，基本医保在提高门诊报销水平，尤其是治疗费用较高谈判药品的报销水平方面能力有限，仍需探索其他创新措施，以提高基本医疗保险运行的动力与活力。经分析，笔者认为可能有以下两项解决措施。

2.3.1 实行单病种付费 即通过打包付费的方式，显著提高部分病种的门诊报销待遇。但由于单病种付费的具体操作较为复杂，并非所有的病种、所有的统筹地区均适合开展门诊单病种付费方式改革。首先，从适用病种来看，临床路径比较规范、诊疗方案比较明确且治疗费用较高、可在门诊治疗的慢性病种可能较为适合，但需注意的是，如若疾病用药剂量个体化差异较大，无法制定明确、统一的付费标准，则不适合纳入单病种付费。例如，哮喘用药奥马珠单抗在临床使用时通常根据患者体重和免疫球蛋白E（IgE）水平确定剂量，患者用量每次1～4瓶不等，每2周或4周注射1次，患者年治疗费用在16 872～134 976元之间，不同患者费用差异较大。其次，从适用地区来看，单病种付费要求探索地区具有较为宽裕的医保基金，可支撑单病种付费实施后医保基金支出的短期增加，同时具备较高的医保管理能力，可有力监控医疗机构行为，平衡控费与医疗服务质量。医疗机构应具备较为成熟的医疗技术以及优化临床路径能力，能及时根据临床需求优化诊疗方案，将疗效好的高值创新药品纳入用药范围。

2.3.2 引入商业保险 即通过商保对基本医疗保险的补充提高门诊保障待遇水平。具体而言，可通过“补充、协同、分类、统一”的路径发展商业保险，实现商业保险与基本医疗保险的协同发展。（1）补充即将未纳入门诊特殊政策的品种，或是已纳入门诊特殊政策但报销不足的品种纳入商业保险保障范围，充分发挥商业保险对基本医疗保险的补充作用，提高谈判药品的门诊报销水平。（2）协同即建立分段协同支付制度（图4），由商业保险对患者自付部分，尤其是门慢/门特封顶线和大病起付线的间隔部分，进行二次报销，以降低患者个人负担。（3）分类即探索多方共担的筹资模式，一方面，结合个人账户改革，职工参保人可为直系亲属投保；另一方面，企业可充分利用税收优惠政策，将雇员部分达到纳税门槛的工资收入转为购买商业保险的保费，切实提高职工的健康保障。（4）统一即构建“一站式”报销模式，患者在药房购药仅结算自付部分，其余部分药房与医保部门、商保公司另行结算，以提高患者便利性。

图4 基本医保和商业保险协同支付示意图

3 结 语

随着我国医保目录准入谈判品种数量及涉及适应证不断增多，谈判降价效果显著，大幅减轻患者用药负担。但目前，谈判药品门诊报销水平较低，主要有两方面的原因：一是尚未纳入门诊特殊保障范围；二是已纳入门诊特殊保障范围，但由于报销政策不完善，实际报销水平仍处于较低水平。

较低的门诊报销水平对于患者生命质量与用药负担、医保基金运行均产生负面影响，如何提高门诊报销水平是需要重点考虑的问题。长期来看，可建立高水平的门诊统筹，但对于统筹市的医保基金运行水平与医保管理水平要求较高。因此，现阶段可优先通过建立、扩大特药管理和门慢/门特政策提高门诊报销水平，同时，有条件的地区亦可通过单病种付费，以及通过引入商保、建立多层次保障等创新支付方式提高门诊报销水平。