边缘系统受累神经梅毒的MRI特点

王洵 李咏梅 彭建国 徐嘉 黄诚 曹笃

神经梅毒是指苍白密螺旋体感染后引起的中枢神经系统疾病。依据病理变化和临床表现不同分为以下5种：无症状型神经梅毒、梅毒性脑膜炎、血管型梅毒、脊髓痨和麻痹痴呆[1]。因其临床症状及头颅MRI表现的多样性被称为“万能的模仿者”[2]，仅依靠常规MRI检查诊断比较困难，现将我们工作中遇到的边缘系统受累的3例神经梅毒MRI特点总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性收集2014年1月1日至2017年12月31日于重庆医科大学附属第一医院神经内科住院按以下标准诊断为神经梅毒的患者：①先天或后天梅毒感染史；②有神经梅毒的临床症状和体征，如阿-罗瞳孔等；③血清和脑脊液梅毒特异性试验阳性[1]。收集符合以下纳入标准的病例：①按以上诊断标准确诊为神经梅毒的患者；②血清和脑脊液自身免疫性脑炎抗体（抗NMDA、GABAB、LGI1、CASPR2、AMPA 1、AMPA2 受 体 6种抗体）检测均为阴性的患者；③发病后均于重庆医科大学附属第一医院行头颅MRI平扫和增强检查，且结果异常的患者。排除标准：①头颅MRI检查病变未累及边缘系统的患者；②血管型梅毒引起的脑梗死部位累及边缘系统的患者。所有病例资料均取得患者或家属知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料收集 收集所有入组患者的一般资料，如性别、年龄；主要症状；脑脊液常规、生化检查及梅毒检测结果；头颅MRI结果。

1.2.2 MRI扫描 本组所有病例均于发病后5周内于重庆医科大学附属第一医院放射科行首次头颅MRI检查，采用GE SignaHDxt 3.0T MR成像系统进行脑部常规序列扫描，采用头颅正交线圈或头颈联合8通道相控阵线圈，主要序列包括：横断面T1WI和 T2WI及扩散加权成像（DWI），横断面T2液体衰减翻转恢复（FLAIR）序列，扫描层厚均为5 mm。增强使用Gd-DTPA按照0.1 mmoL/kg体重，注射流率2 mL/s静脉注射，行横断面、冠状面和矢状面T1WI增强扫描。所有影像资料均由1位放射科医师和1位神经内科医师独立盲法读片。

2 结果

2.1 病例资料 共收集到确诊为神经梅毒的患者28例，头颅MRI异常者9例（32.1%），纳入符合标准的病例资料3例（10.7%），均为男性患者，年龄分别为34岁、43岁、54岁。首次MRI检查距离发病时间分别为2 d、25 d及33 d。

2.2 主要症状 3例患者主要表现为认知功能下降（2/3）、精神行为异常（2/3）、癫痫发作（1/3）、头痛（1/3）。

2.3 脑脊液检查结果 常规：有核细胞数6～20×106/L （参考范围 0～8×106/L）。 生化： 蛋白 0.62～1.25 g/L（参考范围0～0.40 g/L）。梅毒螺旋体特异性抗体（TPPA）：阳性（3/3）甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）滴度：1:2（2/3），1:4（1/3）。

2.4 头颅MRI结果 共收集到3例患者的6组头颅MR数据，其中常规序列5组，磁共振波谱（MRS）扫描1组。5组常规MRI检查均表现为双侧海马异常信号，呈弥漫性T1低信号、T2高信号改变，FLAIR序列呈高信号，DWI序列呈等信号，增强扫描无强化。4组MRI均发现侧脑室颞角扩大及海马萎缩（图1）。3例患者中1例同时伴有双侧岛叶皮质受累，并分别于发病时、发病后第2年及第3年随访1次头颅MRI。结果发现在发病后到第2年之间全脑明显萎缩，海马萎缩尤其明显，第2年与第3年变化不大（图2）。另1例进行了MRS检查，表现为病变区N-乙酰天门冬氨酸（NAA）峰及胆碱（Cho）峰较正常侧均下降，Cho/NAA 约为 1.18（图 3）。

图1 双侧海马受累的神经梅毒患者MRI表现 A：双侧海马T1WI呈低信号；B：T2WI呈高信号；C：FLAIR序列呈高信号，显示病灶最明显 （箭头），同时伴有侧脑室颞角扩大和海马萎缩；D：DWI序列呈等信号；E：T1WI序列增强病变无强化

图2 双侧岛叶及海马受累的神经梅毒患者MRI表现，随访3年，FLAIR序列 A：双侧岛叶高信号；B：发病时双侧海马高信号，右侧明显；C：发病2年时右侧侧脑室颞角明显扩大，右侧海马明显萎缩；D：发病3年时，海马萎缩较发病2年时变化不大

图3 双侧海马受累的神经梅毒患者MRS表现 A：病变区N-乙酰天门冬氨酸（NAA）峰及胆碱（Cho）峰较正常侧均下降；B：Cho/NAA约为1.18

3 讨论

神经梅毒是梅毒的晚期表现，而晚期神经梅毒常累及脑或脊髓实质，表现为麻痹痴呆或脊髓痨。因其病理类型不同，其MRI表现多样，主要可分为脑膜炎型、血管型、梅毒样树胶样肿及实质型，常见表现为脑萎缩、白质病变、肉芽肿、皮层或皮层下梗死及脑膜强化等[3]。边缘系统是指大脑半球的内侧面，与脑干连接部和胼胝体旁的环周结构，由扣带回、海马回、钩回及大脑皮层的岛叶前部、颞极、额叶眶面以及皮层下的杏仁核、隔区、丘脑前核、乳头体核、丘脑下部等组成，其参与高级神经、精神和内脏活动，受损后可出现情绪及记忆障碍、行为异常、幻觉、反应迟钝等精神障碍及内脏活动障碍[1]。本组病例主要表现为认知功能障碍及精神行为异常等边缘叶受累的症状。关于边缘系统受累的神经梅毒MRI特点，国内专门报道极少，国外文献也多以个案形式进行了报道[2,4-6]。

我们共收集到头颅MRI检查结果异常的神经梅毒病例9例，排除边缘系统未受累及血管型梅毒引起的脑梗死部位累及边缘系统的病例后纳入3例患者，占MRI异常病例的33.3%，共采集到6组常规MRI数据和MRS数据1组，常规序列5组， 包括 T1、T2、FLAIR、DWI及 T1增强序列，5 组常规序列中有3组为1例患者连续3年进行随访，1组为MRS数据。3例患者均在发病后进行3.0 T的MRI增强扫描，首次检查3例患者均发现双侧海马异常信号，2例病灶对称，并伴有海马萎缩，另1例海马萎缩不明显，且病灶不对称，右侧明显，但同时伴有双侧岛叶皮质基本对称的异常信号。经过随访，该患者在发病2年时，右侧海马明显萎缩，同侧侧脑室颞角扩大。在本组影像资料中，我们发现3例患者的共同点为FLAIR序列海马明显异常高信号，易于识别病灶，初次诊断时2/3的患者即伴有海马萎缩及侧脑室颞角扩大。向涛等[7]报告了6例伴颞叶病变的神经梅毒的MRI影像主要表现为单侧或双侧的海马肿胀/萎缩，具体未详细分析。FRENCH等[8]报道神经梅毒患者病变累及边缘系统时多为单侧或双侧颞叶内侧、海马、外侧颞叶和岛叶等部位，通常不对称，病变多呈T1序列低信号，T2及FLAIR序列呈高信号，多无明显强化。本组3例均为双侧海马受累，其中1例还累及双侧岛叶皮质，1例海马不对称萎缩，增强扫描均未见病灶强化。有文献报告经过及时、足量的青霉素治疗后神经梅毒的颞叶高信号可逆转[9-10]。本组2例病例经正规青霉素治疗后，未进行随访，病灶是否逆转不得而知。而据 KODAMA等[11]报道，在7例麻痹性痴呆患者中，经大剂量青霉素治疗，3例存在颞叶萎缩，仍出现了认知功能的持续减退预后不良，提示颞叶萎缩是麻痹性痴呆预后不良的指标。本组1例早期仅表现为海马高信号而无萎缩的患者，经过足量足疗程的青霉素治疗后 1年左右随访时即发现海马明显萎缩，认知障碍及癫痫发作也持续存在。

关于神经梅毒累及边缘叶的具体机制，目前可能尚不清楚。ABDELERAHMAN等[6]报告认为是脑膜血管炎症导致了脑组织发生血管源性、细胞毒性及间质性水肿。另外，炎症反应导致脑小血管发现缺血性改变，激发胶质细胞增生。FUJIMOTO等[12]则认为可能是梅毒螺旋体早期易在厌氧条件下增殖，随血流易定植在较小血管内，使小血管管壁塌陷、闭塞，继而导致颞叶、额叶、顶叶和边缘系统等部位脑血流量减少，其中尤以颞叶最为明显。其病理改变为脑组织神经细胞弥漫性变性、坏死和脱失，伴有胶质细胞增生及神经纤维的斑块样脱髓鞘，脱髓鞘以皮层内弓状纤维最为明显[1]。分析本组病例的MRI信号改变及MRS表现，符合这一病理改变。

双侧海马异常高信号的鉴别诊断：① 自身免疫性脑炎，近年国内外研究都比较关注，国外的病例报告也强调了与自身免疫性脑炎的鉴别[6]，需结合临床仔细鉴别。自身免疫性脑炎起病较急，症状达到高峰时间短；而血清和脑脊液自身免疫性脑炎抗体（抗 NMDA 、GABAB、LGI 1、CASPR 2、AMPA 1、AMPA 2受体抗体）检测有助于鉴别，本组检查均为阴性；MRI检查可发现边缘系统异常信号，尤其是双侧海马。但经过及时治疗后，后期复查一般不会发生海马萎缩及颞角扩大[13]。而本组病例中的3例患者均有明显海马萎缩，甚至全脑萎缩，均在发病3周以后出现脑萎缩。②单纯疱疹病毒性脑炎，也常累及颞叶、海马，需要与本组病例鉴别[4-5]。早期往往表现为颞叶、海马的肿胀，严重者甚至出血坏死，后期可演变为明显的颞叶萎缩。而在我们这组病例，其中2例发病后首次检查即发现海马萎缩，这点可能提示我们，神经梅毒患者起病相对隐匿，多数在首次就诊时MRI检查即可发现明显异常改变。但神经梅毒累及边缘系统时最终和以上两种疾病鉴别则依靠脑脊液的梅毒确诊试验。MRS作为比较新的一种检查方法，在神经梅毒患者的诊断中，应用较少，尚未见专门的研究报道。本组病例中的MRS检查表现为病变区N-乙酰天门冬氨酸（NAA）峰及胆碱（Cho）峰较正常侧均下降，Cho/NAA约为1.18，提示为神经元的损伤和丢失，无特异性。

本研究的不足之处在于为小样本回顾性研究，且MRI检查时间与起病时间的间隔不一致，没有全部以固定的时间点进行随访动态观察限制了我们对MRI表现更为详细的描述。但通过对这3例MRI特点的大致总结，也能提高我们临床工作中遇到MRI表现为海马异常高信号、海马萎缩的病例时与神经梅毒的鉴别诊断意识，尤其是近年诊断比较多的自身免疫性脑炎。神经梅毒为可治疗的疾病，尽早诊断尽早治疗可以改善患者预后，所以我们也争取下一步进行关于神经梅毒边缘系统受累的大样本、前瞻性研究。