发作期与恢复期老年抑郁症的认知功能及精神行为症状特征☆

张敏 钟笑梅 陈贲 陈辛茹 彭琪 麦乃铿 张蔚茹 欧阳聪 吴玉洁梁琬苑 宁玉萍

老年抑郁症（late life depression,LLD）是老年期常见的精神疾病之一，发病率高达3.5%～7.5%[1]。LLD以显著而持续的心境低落为特征，常合并躯体症状，发病前常有明显的精神刺激因素[2]。LLD伴认知功能损害的发生率高达50%～75%[3]。研究表明合并认知损害的LLD转化为痴呆的风险比正常老人高出4倍以上[4]。既往观点普遍认为LLD认知功能受损是短暂的，可随抑郁情绪缓解而恢复，因此也常被称为假性痴呆。但越来越多的研究表明LLD经过有效治疗情绪缓解后，认知障碍仍持续存在[5-6]。因此，认知障碍究竟是LLD的特征指标还是状态指标尚存在争议。另外，LLD也常合并疑病、淡漠、自杀等精神行为异常[7-8]，影响患者的生活质量及预后。目前国内外关于LLD患者精神行为症状的研究较少。本文通过分析发作期、恢复期LLD患者的认知功能和精神行为症状特征，并与对照组进行比较，为临床医师了解不同临床状态下LLD患者的特点提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入2014年6月至2017年3月于广州市惠爱医院就诊的LLD患者。正常对照从广州市的各社区招募。

LLD入组标准：①年龄≥60岁；②符合《美国精神障碍诊断与统计手册第四版》（DSM-Ⅳ）重性抑郁障碍诊断标准，由1名精神科副高或以上职称医师诊断；③在60岁前有或无抑郁发作，≥60岁有过至少1次抑郁发作。LLD排除标准：①符合DSM-Ⅳ轴Ⅰ任一其他诊断标准；②存在甲状腺功能减退、维生素B12缺乏、叶酸缺乏、梅毒感染；③有药物或酒精滥用史；④有中枢神经系统感染、脑肿瘤、中风、脑积水等神经系统疾病史；⑤有脑外伤史。根据进入研究时汉密尔顿抑郁量表17项（Hamilton depression rating scale,HDRS-17） 得分情况将患者分为发作期LLD组（HDRS-17≥7分）和恢复期LLD组（HDRS-17＜7分）。最终纳入96例发作期LLD患者，76例恢复期LLD患者。

对照组入组标准：①年龄≥60岁；②HDRS-17＜7分；③既往无精神疾病史。排除标准：①存在甲状腺功能减退、维生素B12缺乏、叶酸缺乏、梅毒感染；②有药物或酒精滥用史；③中枢神经系统感染、脑肿瘤、中风、脑积水等神经系统疾病病史；④有脑外伤史。共纳入125名对照。

本研究获本院伦理委员会审查批准 [批号：（2014）第（078）号]。 所有被试或法定监护人均已签署知情同意书。

1.2 研究工具

1.2.1 基本资料收集 包括年龄、性别、受教育年限、病程等。

1.2.2 认知功能评估 采用简易精神状态量表（mini-mental state examination,MMSE）、记忆与执行筛查量表（memory and executive screening,MES）、阿尔茨海默病评定量表认知部分 （Alzheimer disease assessment scale-cognitive subscale,ADAS-cog）评估认知功能，其中ADAS-cog评估总分及记忆、语言、操作能力、注意力等因子分。

1.2.3 精神行为症状评估 采用神经精神问卷（neuropsychiatric inventory,NPI），询问知情者关于被试最近1个月的精神行为症状。量表包括12个条目：妄想、幻觉、激越、抑郁、焦虑、欣快、情感淡漠、脱抑制、易激惹、异常运动行为、睡眠行为异常、食欲障碍。条目因子分=症状频率×严重程度，12个条目因子分之和为NPI总分。

1.3 统计学方法 数据用SPSS 19.0进行统计学分析。年龄、受教育年限等组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用Bonferroni检验；两组患者起病年龄、病程比较采用Mann-Whitney U检验。HDRS-17、MMSE、MES、ADAS-cog 总分呈正态分布，组间比较采用以年龄、性别、受教育年限为协变量的协方差分析，两两比较采用Bonferroni检验；ADAS-cog因子分、NPI总分及各条目分呈偏态分布，用中位数（下四分位数，上四分位数）[M（QL,QU）]描述，3 组间比较采用 Kruskal-Wallis H检验，两两比较采用Mann-Whitney U检验，Bonferroni法校正。此外，控制年龄、性别、受教育年限，采用偏相关分别分析恢复期LLD患者缓解期与各认知功能量表评分的关系。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 基本资料 3 组被试年龄（F=0.24，P＞0.05）、性别 （χ2=3.66，P＞0.05）、受教育年限 （F=0.72，P＞0.05）差异无统计学意义。发作期LLD组与恢复期LLD 组起病年龄（Z=-0.48，P＞0.05）、病程（Z=-1.00，P＞0.05）差异也无统计学意义。3组HDRS-17得分差异有统计学意义（F=343.01,P＜0.01），其中发作期LLD组与对照组、恢复期LLD组与对照组、发作期LLD组与恢复期LLD组差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。另外，恢复期LLD患者缓解期中位数为 1（0.5，2.5）年。

2.2 认知功能评估 3组 MMSE （F=22.78，P＜0.01）、MES （F=21.12，P ＜0.01）、ADAS-cog （F=19.29，P＜0.01） 及 ADAS-cog 记忆 （χ2=22.98，P＜0.01）、 语言 （χ2=17.67，P＜0.01）、 操作能力 （χ2=23.57，P＜0.01）、注意力因子分（χ2=14.04，P＜0.01）差异均有统计学意义，两两比较，发作期LLD组与对照组、恢复期LLD组与对照组在各个认知量表评分上差异均有统计学意义（P＜0.05），发作期LLD组与恢复期LLD组差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。偏相关分析示，恢复期LLD缓解期与 MMSE、MES、ADAS-cog的相关均无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 精神行为症状 3组在幻觉、妄想、欣快、脱抑制、异常运动行为等条目得分均较低，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。而在激越（χ2=39.52，P＜0.01）、抑郁 （χ2=165.49，P＜0.01）、 焦虑 （χ2=152.30，P＜0.01）、淡漠（χ2=50.26，P＜0.01）、易激惹（χ2=28.71，P＜0.01）、睡眠行为障碍（χ2=91.40，P＜0.01）、食欲障碍（χ2=63.75，P＜0.01）、NPI 总分（χ2=182.61，P＜0.01）上3组差异均有统计学意义。其中，发作期LLD患者激越、抑郁、焦虑、淡漠、易激惹、睡眠行为障碍、食欲障碍、NPI总分均高于恢复期LLD组与对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），恢复期LLD组则在抑郁、焦虑、淡漠、NPI总分上高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

本研究通过对发作期、恢复期LLD患者及对照组的认知功能和精神行为症状特点进行分析，发现LLD在恢复期情绪可以得到很大程度缓解，但依然存在全面的认知功能损害以及残留抑郁、焦虑、淡漠等精神行为症状。

表1 发作期、恢复期LLD组以及对照组基本资料[x±s或M（Q L,Q U）]

表2 发作期、恢复期LLD组以及对照组认知功能评估结果[x±s或M（Q L,Q U）]

表3 三组的精神行为症状因子分（频率×严重程度）[M（Q L,Q U）]

经过年龄、性别、受教育年限校正后，无论是发作期还是恢复期LLD患者的认知功能均明显差于对照组。这与国内外众多研究结果一致[9-10]。LLD患者认知功能损害不能恢复正常的特点可能与其病理生理机制有关。慢性炎症导致的缺血尤其是额纹状体通路的缺血，可导致情绪改变和认知功能障碍[11]。研究发现LLD发作时外周血炎症因子水平升高，情绪恢复后仍伴认知功能损害的患者炎症因子水平仍高于对照[12]。推测情绪缓解时炎症因子不能随之恢复可能是导致认知功能不能恢复的一个原因。另外，LLD发病前多有生活事件刺激，应激调节失衡导致下丘脑—肾上腺—皮质醇轴（HPA）功能失调，引起高皮质醇血症[10]。升高的皮质醇持续刺激海马中的皮质醇受体，导致海马萎缩。而海马萎缩不可逆，即使LLD情绪缓解，仍会存在持续的认知功能损害。

KOHLER等[13]认为LLD的认知功能受损是特征指标，即认知功能损害作为LLD的一个特征不会随抑郁好转而恢复。而BARCH等[14]则认为部分认知域可能与抑郁状态有关，可随情绪好转而恢复。目前，关于LLD认知功能障碍是LLD的特征指标还是状态指标尚没有定论。本研究结果更倾向于前者，即LLD的认知功能受损是一个特征性指标。

本研究也发现发作期LLD抑郁、焦虑、激越、淡漠、易激惹等精神症状得分明显高于恢复期LLD组和对照组，其中抑郁、焦虑、淡漠得分在恢复期仍明显比对照组高。既往研究表明LLD患者出现疑病、自杀、焦虑、激越等精神行为障碍的比例要高于非LLD患者[2]。而临床工作中LLD患者出现众多精神行为症状也是比较普遍的现象。焦虑是抑郁最常见的伴随症状，常在抑郁缓解期持续存在[15]。在临床上治疗焦虑同样是使用抗抑郁药，提示这两者有共同的联系。但焦虑比抑郁的病程更长，更难恢复，推测这可能是LLD患者情绪恢复时仍有较明显焦虑的原因。本研究中淡漠症状在恢复期的缓解效果同样不理想。19%～88%的重度抑郁症患者会出现淡漠，而经过电抽搐治疗后抑郁情绪完全缓解者中依然有52%的患者淡漠不能缓解[16-17]。这说明淡漠是抑郁症一个比较顽固的症状。影像学研究认为前额叶皮质—边缘网络功能障碍可能会出现淡漠。LLD膝下扣带回和钩状束活动性破坏[16]，这可能引起前额叶皮质和杏仁核通路脱节，从而导致前额叶皮层从边缘系统收集的活动减少，使得淡漠持续存在。

临床工作中大多数医师关注的主要目标是抑郁症状缓解，而对LLD伴发的认知功能损害和精神行为症状不够重视。本研究结果显示LLD患者在恢复期依然残留全面的认知功能损害以及抑郁、焦虑、淡漠等精神行为症状。根据临床经验，无论是认知功能损害还是淡漠等精神症状都将对患者的生活质量和预后产生持续影响。这提示临床医生了解并重视恢复期LLD的认知功能损害、精神行为症状防治有非常重要的意义。但本研究为横断面研究，仅进行了行为学评估，在将来的研究中如能长期随访、结合生物标记物和影像学资料做进一步的分析，研究结果将更具参考性。