改进引流装置预防脑出血术后颅内感染的效果☆

张月 葛新 刘洋 李铎

脑出血(intracerebral hemorrhage,ICH)引起的疾病是神经外科常见急危重症疾病之一，发病率位于脑卒中第二位，同时也是脑卒中预后最差的疾病[1-2]。目前临床常用的手术方式有开颅脑血肿清除术，神经内镜微创手术和立体定向或神经导航下血肿穿刺引流术[2-6]。微创置管引流术简单易行，在临床应用广泛。由于血肿并不是一次性清除，而是通过引流装置引流，临床上需要术后应用溶血栓药物进行血肿溶解，外源性的药物注入易导致感染的发生。颅内感染是神经外科手术后最常见的并发症[7]，而脑出血术后残留的血性液体及血性脑脊液一旦感染将会成为细菌繁殖最佳培养基，加重颅内感染严重程度，增加医疗费用，延长住院时间，增加致死率及致残率，严重影响病人预后[8]。我科室自2017年1月开始应用普通肝素帽封闭的脑科引流装置预防颅内感染，取得良好临床效果，现总结如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 入组标准[2]:①高血压脑出血，微创手术行置管后应用引流装置通过三通进行药物注入引流血肿；②年龄≤75岁；③GCS 4～12分；④幕上血肿血肿量30～80 mL；⑤患者带引流管时间≤7 d；⑥资料齐全，随访期间患者无脱落。排除标准：①动脉瘤、动静脉畸形等导致的继发出血；②脑疝致双侧瞳孔散大的病例；③入院病情危重，中枢衰竭3d内死亡的病例。连续收集自2016年1月至2017年12月锦州市中心医院NICU及神经外科收治的幕上脑出血患者。选取符合入组标准76例患者，根据排除标准筛选排除11例，入组60例患者，男32例，女28例。2017年前的30例使用普通脑科引流装置的患者设为常规组，2017年30例使用普通肝素帽封闭的脑科引流装置的患者设为试验组。两组患者均行钻孔引流手术，在年龄、性别、入院GCS评分、出血量、手术时间、发病至手术时间等术前临床资料无统计学差异,平均住院时间无统计学差异。出血量计算依据头CT检查，出血量=血肿的最大长径×宽径×层面数×层厚×π/6。 详见表 1。

1.2 方法

1.2.1 注药方式 常规组使用的三通为常规塑料帽，进行溶血药物注入时需卸下塑料帽，消毒三通接口后插入不带针头的5 mL注射器，将药物注入后重新消毒三通接口，消毒塑料帽后扣回。以肝素帽封闭的脑科引流装置是指将引流装置的三通端塑料帽于手术室无菌条件下更换为无菌肝素帽，进行药物注入时消毒肝素帽后应用5 mL注射器针头直接刺入肝素帽将药物注入，注射完成后直接将5 mL针头及注射器拔除，再次消毒肝素帽后结束，见图 1[4-5]。

表1 常规组和试验组两组病人临床统计学资料

图1 试验组采用的注药方式

1.2.2 术后引流管处置 脑血肿穿刺置管术后引流管悬吊于床头上，引流管最高点于侧脑室平面上0～10 cm（平卧：外眦与外耳道连线中点水平面；侧卧正中矢状面），脑室穿刺引流管最高点高于侧脑室平面10～15 cm[6]。引流管每天换药消毒一次，消毒范围包括引流管出头皮点以上15 cm。消毒的15 cm引流管盘旋置于无菌纱布上方后再覆盖无菌纱布一块后固定[7-8]。

1.3 评价指标 以术后颅内感染发生率、术后30 d和90 d病死率和术后3个月GOS评分为观察指标。颅内感染的诊断标准[8-9]：①临床表现有疼痛、呕吐、脑膜刺激征等；②脑脊液细胞数增高，蛋白增高，糖降低且糖＜2.25 mmol/L；③体温增高＞38.0℃；④微生物检测脑脊液培养阳性（+）；⑤脑脊液培养阴性但是临床全部符合前三条标准。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0进行分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验；计数资料以率(%)形式表示，采用χ2检验，检验标准 α=0.05。

2 结果

2.1 感染发生率比较 颅内感染常规组 （4例，13.3%）高于试验组（无颅内感染），差异有统计学意义（χ2=4.286，P＜0.05）。

2.2 病死率比较 随访30d常规组死亡率 （4例，13.3%）与试验组（3 例，10%）无统计学差异（χ2=0.688，P＞0.1）。 90 d 时常规组死亡率 （7 例，23.3%）与试验组（5例，16.7%）无统计学差异（χ2=0.519，P＞0.1）。

2.3 术后3个月GOS评分 常规组（3.05±0.94）分与试验组（3.88±0.86）分无统计学差异（t=3.961，P＞0.1）。

3 讨论

颅内感染是微创手术治疗脑出血的主要并发症，结合文献总结颅内感染病因：①手术地点和微创手术过程中的无菌操作不严格增加了颅内感染风险[10]；②颅腔封闭性的破坏；③引流管留置后影响头皮愈合；④引流管留置时间长；⑤切口及引流装置维护消毒不彻底。

因此，脑出血微创手术后颅内感染的预防非常重要。尽可能避免上述几方面的问题十分关键，针对上述不足，自2017年开始我们对治疗方案进行调整并进行重点预防：①所有手术均在手术室无菌环境下进行，过程中进行标准的外科消毒铺单，即使是局麻手术仍然按照多层铺单的原则进行。②无菌手术室的环境下穿刺成功后立即应用无菌肝素帽替换三通的普通塑料帽，将引流装置维持在无菌密闭的环境下。术后注药通过消毒肝素帽后插入带针注射器进行，减少消毒不良及引流装置内液体与外界沟通接触的机会。③引流管留置时间尽可能缩短，在可能的情况下争取7 d内拔除引流管。拔除引流管后切口严格无菌操作，切口缘重新修整后缝合。④引流管根据不同情况选择合理的悬吊位置，脑血肿穿刺引流后悬吊于基线上0～10 cmH2O范围，脑室穿刺引流后悬吊于10～15 cmH2O范围[6]，减少引流不畅及逆流风险。⑤每天进行切口换药，消毒管道并盘旋于无菌纱布内后固定，减少因导管导致的逆行性感染。

本研究常规组的病人为2016年使用旧的方式进行注药溶解血肿，这个方式需要开放三通塑料帽，消毒三通口后插入注射器进行注药。将密闭的引流装置开放本身就可能使管道内液体与外界沟通增加感染机会，注射完成后消毒三通接口和塑料帽不佳将会增加此处感染的可能，因此并不是最佳的注药方式[11]。从2017年开始，我们开始使用肝素帽封闭三通的脑科引流装置，始终保持引流装置的密闭完整性，极大的降低了颅内感染的风险。常规组30例病人中发生颅内感染4例，试验组无颅内感染发生，差异具有统计学意义。本研究选择的病例均在7 d内拔除引流管，因为带引流管7 d以上本身就是颅内感染的独立危险因素，为了减少统计学偏倚，我们将带管超过7 d的病例排除，目的是验证使用该种密闭的脑科引流装置预防颅内感染的有效性。两组病人的30 d及90 d病死率没有统计学差异，原因可能存在以下2点：①目前入组的病人数较少;②脑出血病死率与多种原因有关。不过从病例资料中我们发现，常规组发生颅内感染的4例病人中，30 d死亡1人，90 d死亡3人，可以看到颅内感染是严重影响病人预后和生存的重要因素。

总之，使用普通肝素帽封闭的脑科引流装置预防颅内感染是有效的，可行的。肝素帽价格便宜且易获得，该种方法简单易行，值得推广。