恶性综合征继发横纹肌溶解1例报道

汪加朋 徐化强 周权 鞠涛刘秀玲

恶性综合征 （neuroleptic malignant syndrome,NMS）是抗精神病药物所致的严重不良反应，主要表现为高热、肌强直、意识障碍及肌酶升高，好发于突然停用或更换抗精神病药物时[1-3]。我科2018年5月收治1例继发横纹肌溶解的NMS患者，本文分析其临床资料并进行文献复习，探讨NMS严重并发症的处理方法，以提高对该病的认识。

1 临床资料

患者，女，农民，41岁，因“缓起胡言乱语、易激惹，行为异常20年，高热3 d”入院。患者于20年前诊断为精神分裂症，长期服用抗精神病药物（碳酸锂、喹硫平、丙戊酸镁）。此次患者于2018年4月28日因精神症状再发加重在外院精神科住院治疗（入院当日给予富马酸喹硫平100 mg，口服，每日 2次；碳酸锂 0.25 g，口服，每日 2次。至入院第4日逐渐加量至富马酸喹硫平300 mg，口服，每日2次；碳酸锂0.5 g，口服，每日2次），于入院第 5日出现持续高热不退，达40.3℃，经抗感染及对症治疗无好转，于第8日（2018年5月5日）下午转入我院呼吸内科治疗。转入后患者持续高热不退，经常规物理降温及药物控制体温无效,于当日夜间转入ICU治疗。入科时患者体温39.8℃，神志模糊，查体不配合，言语含糊，表情呆板，反应迟钝，易激惹，颈项强直，口唇及舌头可见不自主震颤，心肺听诊少许湿性啰音，双侧大腿内侧见片状接触性湿疹，四肢肌力4级，肌张力明显升高，生理反射存在，病理反射未引出。外院CT可见双下肺少许炎性改变，入ICU时查血钠 187 mmol/L，血钾3.0 mmol/L，血红蛋白109 g/L，二氧化碳分压27 mmHg，动脉氧分压72 mmHg，血氧饱和度（SPO2）94%。 肌红蛋白 1737 ng/mL，降钙素原 0.35 ng/mL，凝血酶原时间15.7s，D-二聚体3163ng/mL，血肌酐141μmol/L，尿素氮18.07 mmol/L，肌酸激酶2082 U/L，乳酸脱氢酶540 U/L，白细胞4.8×109/L，中性粒细胞82.84%。入院诊断：发热待查：肺部感染，恶性综合征？颅内感染？精神分裂症；急性肾功能不全。

入院后给予患者冬眠合剂及冰毯控制体温，严格控制钠盐摄入，并鼻饲温开水，加用抗感染治疗。患者体温于次日凌晨逐渐下降至正常水平，血钠于入ICU第3日逐渐下降至正常。患者神志逐渐好转，但血肌红蛋白持续高于3000 ng/mL，尿液为深褐色，加用碱化尿液、利尿等治疗，肝肾功能、血常规及凝血功能等各项检查及检验指标无明显异常。患者于第5日转呼吸内科继续治疗，但患者于第8日夜间因血氧饱和度下降再次转入ICU，入科时血氧饱和度 89%，肺部闻及大量痰鸣音，意识模糊，颈部僵硬，四肢凹陷性浮肿，双侧上肢肌力3级，下肢肌力2级。辅助检查见血肌红蛋白持续高于3000 ng/mL。入科后气管插管接呼吸机辅助通气，从气管内吸出大量稀薄黄色脓痰，给予抗感染、祛痰、利尿、碱化尿液治疗，于次日凌晨患者血氧饱和度偏低，行血管彩超见双侧下肢深静脉血栓，肺动脉CTA检查显示双侧下叶肺动脉栓塞，给予加用抗凝、镇痛及血液净化治疗。患者于第10日出现血压下降，给予加用多巴酚丁胺，同时利尿，血肌红蛋白明显好转，达156 ng/mL，尿液颜色逐渐好转，四肢浮肿较前明显好转。患者于入院第12日停用血管活性药物，并脱离呼吸机，拔除气管导管，于入院第17日好转再次转呼吸科继续治疗，入院第26日患者好转出院，出院时患者精神状态好，但四肢稍乏力，需轮椅辅助。出院1月后随访患者四肢活动已经恢复正常，但下肢静脉血栓需长期服用华法林及监测凝血功能。

2 讨论

恶性综合征是精神科少见但最严重的并发症，与使用抗精神病药物有关[3-5]，多因突然停用或更换抗精神病药物而诱发。NMS发病率 0.02%～3.23%，病死率达20%[6]，实验室检查可发现白细胞和肌酸激酶增高[7]，其主要临床表现为严重肌肉强直，高热，自主神经不稳定及意识改变[8-9]，严重的患者常继发各种躯体疾病，包括肺炎、肾衰、心跳和呼吸停止、脓毒血症、肺栓塞以及弥漫性血管内凝血等，甚至死亡[10-11]。

本例患者突发不明原因的高热及躯体强直，经物理及药物等常规方法控制体温均不理想，入院时白细胞4.8×109/L，中性粒细胞82.84%，肺部CT见双侧下叶少许炎性改变，考虑初始持续高热与肺部感染关系不大。在NMS的诊断方面，以排他性诊断为主。患者持续在外院病房住院，未在高温环境下生活，可排除热射病。患者无颅内感染的诱发因素，而确诊需行腰椎穿刺留取脑脊液。临床上影响较大的LEVENSON[12]的诊断标准包括3个主要症状——发热、僵直、血清肌酸磷酸激酶升高，6个次要症状——心动过速、血压异常、呼吸困难、意识改变、多汗、白细胞增高。3个主要症状同时存在或2个主要症状与4个次要症状同时存在，加上用药史和必要的排除诊断后，提示有NMS的可能。根据本例患者病史，暂不考虑中暑及颅内感染导致高热，因其有服药史，同时有3种主要表现以及6种次要表现中有4种存在，所以本例诊断为NMS。

患者肺部少许感染及双侧大腿内侧湿疹考虑与患者在外院精神科采取强制措施及卧床有关，而持续高热引起体表不显性蒸发导致高钠血症，持续高热还可引起横纹肌细胞破坏及溶解，继而出现高肌红蛋白血症及肌红蛋白尿，进一步发展可堵塞肾小管引起急性肾功能衰竭。患者入院时血肌酐较高，而横纹肌溶解继发的躯体及肢体乏力以及患者持续卧床均是引起下肢深静脉血栓及肺栓塞的高危因素。患者血氧饱和度下降再次入ICU，考虑与肺部感染加重，轻微意识障碍及横纹肌溶解引起的躯体乏力导致气道自洁能力减弱，继而痰液难以咳出有关，其肺部感染加重及血氧饱和度下降，经气管插管吸出大量脓痰后好转。横纹肌溶解综合症发病原因多种多样，病理机制复杂，临床表现不典型[13]，能在其未合并严重并发症之前进行治疗是改善患者预后、降低死亡率的关键[14-15]。本例患者血肌红蛋白持续升高，闻立新等[16]认为肺栓塞可导致血肌红蛋白升高，但从本例看，不能完全排除持续高肌红蛋白导致下肢静脉血栓及肺栓塞的可能。

综上所述，NMS好发于精神科患者，发病率相对较低，临床医生对其认识及警惕性不够，容易漏诊及误诊。我们应该提高对该病的认识，一旦患者发生高热、意识障碍、强直及横纹肌溶解等危及躯体的疾病，应该做到早期诊断及治疗，这是决定恶性综合征预后的关键。