21例椎动脉夹层动脉瘤血管内治疗

阿塔伍拉·图尔荪卡合尔曼·德尔成晓江尼扎米丁江·热夏提艾沙江·肉孜张晓杰买买提力·艾沙

·论 著·

21例椎动脉夹层动脉瘤血管内治疗

阿塔伍拉·图尔荪*卡合尔曼·德尔*成晓江*尼扎米丁江·热夏提*艾沙江·肉孜*张晓杰*买买提力·艾沙*

目的 探讨椎动脉夹层动脉瘤根据血管结构的血管内治疗方案及其有效性、安全性。方法 新疆医科大学第一附属医院神经外科2013年1月至2016年1月血管内治疗椎动脉夹层动脉瘤21例，对其临床资料回顾性总结。结果 21例患者中，7例（33.3%）行载瘤动脉闭塞术，8例（38.1%）行支架辅助弹簧圈栓塞术，6例（28.6%）行单纯支架置入术。本组2例（9.5%）死亡，1例（4.8%）重度残障，2例（9.5%）轻度残障，16例（76.2%）预后良好。所有患者进行6月至1年的随访，动脉瘤无复发。结论 椎动脉夹层动脉瘤根据血管结构行血管内治疗是安全、有效、并发症较少的治疗方案，患者预后主要取决于患者术前状况。

椎动脉 夹层动脉瘤血管内治疗

椎动脉夹层动脉瘤（vertebral artery dissecting aneurysm，VADA）临床少见，约占颅内动脉瘤的0.001%～0.0015%[1]，表现为动脉瘤破裂和局部脑组织缺血症状。大约3%的自发性蛛网膜下腔出血是由椎动脉夹层动脉瘤引起的[2]。破裂出血的椎动脉夹层动脉瘤再次破裂出血率可达71.4%，并且再次出血后死亡率可达46.7%[3]。因此，椎动脉夹层动脉瘤早期治疗对于患者的预后是很重要的。血管内治疗（endovascular treatment，EVT）由于相对微创、诊断性血管造影后快速处理动脉瘤等多种优势，作为治疗椎动脉夹层动脉瘤的一线治疗方案广泛应用[4]。虽然这些治疗方案是有效和安全的，并发症风险较低，但他们仍然存在缺血性风险。应用的支架辅助栓塞或单纯支架置入治疗椎动脉夹层动脉瘤，因既能栓塞动脉瘤，又能保留椎动脉及小脑后下动脉（posterior inferior cerebellar artery，PICA）血流，有较满意的治疗效果，但是对于那些PICA经过型和优势椎动脉的椎动脉夹层动脉瘤缺乏认识[5]。本研究目的是对于椎动脉夹层动脉瘤，根据血管结构建立血管内治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析新疆医科大学第一附属医院神经外科2013年1月至2016年1月收治的21例血管内治疗椎动脉夹层动脉瘤患者的临床资料。纳入标准：①DSA诊断为椎动脉夹层动脉瘤；②同一医生诊断及治疗；③有完整的临床随访治疗；④单发动脉瘤。其中男12例，女9例；年龄33～69岁，平均（50±11）岁。Hunt-Hess分级：0级4例，I级3例，II级5例，III级5例，IV级3例，V级1例。

1.2 影像学资料21例中，17例头部CT平扫示蛛网膜下腔出血或出血破人脑室，4例未见出血迹象。5例动脉瘤位于优势椎动脉，12例患者动脉瘤PICA远端型，6例PICA近端型，3例经过PICA型。CTA或脑血管造影示血管腔不规则扩张、梭型扩张及串珠征、双腔征或内膜血栓诊断为夹层动脉瘤[5，6]。

1.3 术前准备对于蛛网膜下腔出血患者微量泵泵入尼莫地平（泵入量根据病人血压调节），缓解血管痉挛；对于辅助支架栓塞或支架置入治疗患者，术前3d开始口服盐酸氯吡格雷（75mg，1次/天），阿司匹林肠溶片（100mg，1次/天）；对于急诊辅助支架栓塞或支架置入治疗患者，术前2h口服负荷剂量抗血小板聚集药（盐酸氯吡格雷225mg，阿司匹林肠溶片300mg）。控制血压、血糖，完善心肺评估等。

1.4 治疗原则 VADA的血管内治疗包括近端闭塞椎动脉、原位闭塞病变和椎动脉以及保留或重建椎动脉。本组病例首选支架技术和(或)辅助弹簧圈栓塞技术，最后选择原位闭塞夹层动脉瘤和椎动脉[7]。若对侧椎动脉发育不良，保留病变侧椎动脉，不管病变部位，使用支架重建技术；两侧VADA，保留两侧椎动脉；若对侧椎动脉发育正常，当VADA累及基底动脉或小脑后下动脉开口时，选择支架重建椎-基底动脉或小脑后下动脉；当VADA位于其他部位时，对侧或其余穿支动脉代偿良好的前提下，可以选择保留血管或牺牲血管；若病变累及范围广泛，累及V4段全程或部分基底动脉时，保证对侧椎动脉通畅的前提下，可以直接原位闭塞椎动脉，并重建对侧椎动脉和基底动脉[7]。

1.5 治疗方法 全麻，股动脉Selddinger技术穿刺并置入动脉鞘（6F或8F），全身肝素化（静注50～70U/kg，每小时追加首次剂量的1/2），导引导管内、微导管内持续灌注肝素化生理盐水（4000U/L）。所有患者将导引导管置载瘤椎动脉C2水平。7例行载瘤动脉弹簧圈闭塞术，将微导管（Echelon-10，EV3公司，美国或SL-10，BOSTON公司，美国）在微导丝（SilverSpeed-14，EV3公司，美国）指引下置于动脉瘤体的近1／3～1／2处，选定适当规格的弹簧圈进行填塞，将弹簧圈逐个送入动脉瘤达到致密或基本致密栓塞，再用可脱弹簧圈闭塞动脉瘤近心端的载瘤动脉。8例行支架技术联合弹簧圈栓塞，将Rebar-18微导管（EV3公司，美国）在微导丝指引下置于动脉瘤远端，再将微导管，在微导丝指引下置于动脉瘤体的近1／3～1／2处，选择适当的solitaireAB电解脱支架（EV3公司，美国），经Rebar-18微导管导入，支架覆盖动脉瘤颈并远近端各超出动脉瘤颈约4 mm，选择适当规格的机械解脱弹簧圈进行填塞后解脱支架。6例行单纯支架置入：将Rebar-27微导管（EV3公司，美国）在微导丝指引下置于动脉瘤远端，选择适当规格的solitaireAB电解脱支架，完全覆盖动脉瘤（或血管病变部位），支架远近端各超出动脉瘤颈或血管病变部位约4 mm，解脱支架。

1.6 术后处理根据术前及术后CT结果，蛛网膜下腔出血患者均给予3H治疗，如蛛网膜下腔出血量大及脑室出血患者，术后考虑隔天腰椎穿刺或腰椎穿刺置管持续引流3～5d。对于支架置入或支架辅助栓塞患者，术后连续3d给予低分子肝素钠或低分子肝素钙（每12h 0.4mL）皮下注射；口服盐酸氯吡格雷（75mg，1次/日），阿司匹林肠溶片（100mg，1次/日），持续服用3～6月后，长期服用阿司匹林肠溶片（100mg，1次/日）。

1.7 术后评价及随访方法出院时改良Rankin评分为6分记为死亡，4～5分记为重度残障，2～3分记为轻度残障，0～1分记为预后良好。出院6个月至1年造影复查有无复发动脉瘤。

2 结果

12例PICA远端型动脉瘤中，对侧椎动脉血供良好的5例患者行载瘤动脉闭塞治疗，3例术后恢复良好，1例重度残障，1例死亡（患者死于蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛、肺部感染）。支架辅助栓塞或单纯支架植入治疗7例，5例术后恢复良好，1例轻度残障，1例死亡（患者由于出血量大，脑室出血，严重脑血管痉挛死亡）。6例PICA近端型椎动脉瘤中2例行载瘤动脉瘤闭塞(图1)，3例行支架辅助下弹簧圈栓塞，1例行单纯支架置入治疗并保持椎动脉瘤血流和PICA血流，5例术后恢复良好，1例轻度残障。3例经过PICA型动脉瘤中2例行支架辅助下动脉瘤栓塞治疗，1例行单纯支架植入治疗均临床预后良好，术后即刻造影显示动脉瘤完全栓塞及保留PICA血流。所有患者6月至1年的复查或随访，无复发动脉瘤。

3 讨论

图1 A：左侧椎动脉PICA近端型夹层动脉瘤的载瘤动脉及动脉瘤闭塞治疗，A1患侧（左侧）椎动脉3D造影图像，A2对侧（右侧）椎动脉正位造影图像，A3患侧椎动脉造影侧位图像，A4栓塞术后对侧椎动脉造影图像，A5术后1年对侧椎动脉复查造影正位片，A6术后1年患侧椎动脉复查造影侧位片。B：单纯支架置入治疗左侧椎动脉夹层动脉瘤，B1患侧（左侧）椎动脉3D造影图像，B2造影侧位图像，B3左侧椎动脉夹层动脉瘤支架置入治疗后9月复患侧椎动脉造影侧位片，B4左侧椎动脉夹层动脉瘤支架置入治疗后9月复患侧椎动脉造影正位片

不明确的动脉瘤颈和薄弱的动脉瘤腔壁，使椎动脉夹层动脉瘤无论是在外科手术夹闭或血管内治疗都有很大风险[2]。为了达到完全栓塞、保持血流通畅的最佳治疗效果，每一个患者应实行精确的治疗计划。

我们设计的治疗策略是保留PICA血流，因为PICA是供应小脑半球，小脑蚓部的下部及延髓下部血流的大动脉[5]。椎动脉夹层动脉瘤根据PICA的关系分为PICA远端型、PICA近端型及经过PICA型3类。本组PICA远端型动脉瘤有12例，在解剖上看，椎动脉远端发出许多穿支血管[7]，所以椎动脉远端较长段的闭塞，更易于延髓供血穿支血管的致命性闭塞[2,8]。载瘤动脉闭塞的5例PICA远端型椎动脉夹层动脉瘤中，未发现因穿支血管闭塞而引起的延髓的梗死。5例行支架辅助下弹簧圈栓塞，2例行单纯支架置入术。支架辅助栓塞或单纯支架植入有一些优势：①保持载瘤动脉的通畅；②重塑动脉瘤颈；③改变血液动力学而促进动脉瘤腔内血栓形成；④将血管夹层处贴于血管壁而达到消灭或减少血管夹层[9]。本组6例PICA近端型动脉瘤，2例行载瘤动脉闭塞，3例行支架辅助下弹簧圈栓塞，1例行单纯支架置入治疗并保持椎动脉瘤血流和PICA血流。本组5例患者恢复良好，1例轻度残障。

经过PICA型椎动脉夹层动脉瘤的治疗难度大且尚存在争议。有些作者认为，因为有充足的吻合分支血管，PICA的闭塞不引起严重残障；无论如何，对于经过PICA型椎动脉夹层动脉瘤理想的治疗是夹层动脉瘤完全栓塞和保留PICA血流[8]。本研究有3例动脉瘤是经过PICA型，根据我们的经验，2例行支架辅助下动脉瘤栓塞治疗，1例行单纯支架植入治疗，均临床预后良好，术后即刻造影显示动脉瘤完全栓塞及保留PICA血流。

椎动脉优势情况是在治疗椎动脉夹层动脉瘤考虑的一个重要因素，当动脉瘤在优势椎动脉时，载瘤动脉闭塞可引起致命性缺血事件，所以要施行保留椎动脉及基底动脉瘤血流的治疗方案。我们5例位于优势椎动脉的夹层动脉瘤中，4例行支架辅助下弹簧圈栓塞，1例行单纯支架置入，5例载瘤动脉（优势椎动脉）均保留并动脉瘤完全栓塞。

不完全栓塞是椎动脉夹层动脉瘤在应用单纯支架置入治疗或支架辅助弹簧圈栓塞存在的一大问题，最近应用的血流导向装置可解决上述两种治疗方法的不足之处。对于经过PICA型椎动脉夹层动脉瘤，选择适当规格的血流导向装置并覆盖PICA，可保留PICA血流并闭塞夹层动脉瘤[10]。Mazur[11]等报道，应用pipeline血流导向装置治疗4例经过PICA型椎动脉夹层动脉瘤，经过6个月随访3例动脉瘤完全闭塞并保留PICA血流，1例动脉瘤部分栓塞并保留PICA血流。可见，血流导向装置对椎动脉夹层动脉瘤的治疗中有着潜在的价值。

本研究病例数少，本研究资料回顾性的分析，病人动脉瘤的栓塞程度、有无复发及预后等结果的判定，在一定程度上受到操作者及评估者的认识、判断水平及操作水平，各病例随访时间不一都会一定程度上影响研究结果。这样，为更明确的确定VADA血管内治疗的安全性、有效性，需要做进一步大样本并长期随访的前瞻性研究。

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R651

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10.3969/j.issn.1002-0152.2016.12.009

*新疆医科大学第一附属医院神经外科（乌鲁木齐 830054）

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