帕金森病的冲动控制障碍

刘黔芳彭国光

帕金森病（Parkinson`s disease，PD）是一种中老年人常见的运动障碍疾病，以黑质多巴胺能神经元缺失和路易小体形成为病理特征。临床表现为静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常。PD以多巴胺能药物治疗为主，而且最有效。PD除典型运动症状外，还伴有一些非运动症状，包括冲动控制障碍（impulse control disorders，ICDs），ICDs是一个多维概念，是一组反复、过度的精神行为障碍。既包括对问题缺乏了解之前的贸然行动，缺乏思考的冒失反应，还包括难以抑制的对无关刺激或不当刺激的鲁莽行为。表现为无法控制的冲动和欲望，进而做出一系列对自己和他人有害的异常行为，包括病理性赌博（pathological gambling，PG）、强迫性购物、性欲亢进、强迫性进食、病理性纵火、拔毛症、偷窃癖、网络成瘾等。本文将对ICDs的流行病学、病因、临床表现、诊断及治疗等方面做一简要综述。

1 帕金森病ICDs的流行病学特征

ICDs以难以自我控制的异常行为表现为主，多见于帕金森病患者，尤其是早期发病者。以PG、强迫性购物、强迫性进食及性欲过强为主要症状，多伴有抑郁表现[1]。在长期PD治疗过程中发现，ICDs发病率为5.9%～13.7%。Weintraub等[2]在一份3090例的DOMINION研究报告中指出，PG 发生率为 5.0%、性欲亢进 3.5%、强迫性购物5.7%、强迫性进食4.3%，同时出现两种或以上症状者为3.9%。经多巴胺能药物治疗后的患者ICDs发病率为未接触此类药物ICDs发病率的25倍[3]。PD患者中PG、性欲亢进在男性患者中表现明显，强迫性购物和强迫性进食在女性患者中占的比例较大。

2 帕金森病ICDs的病因和危险因素

目前，关于帕金森病ICDs的发病原因尚不明确。Weintraub等[4]发现，ICDs的发病与PD本身无关，而与PD的治疗，尤其是药物的类型有关。多项研究报告[2,4,8,19]发现ICDs的发病与多巴胺替代治疗（dopamine replacement treatment，DRT），即左旋多巴和多巴胺受体激动剂（dopamine agonists，DAs）的使用有关。研究发现，仅用左旋多巴治疗群体中的ICDs发病率为0.7%，而用DAs群体中ICDs的发病率可升至14%。DAs的使用可能使ICDs的发病率提高2～3.5倍[2]，可见 DAs与ICDs的关系更为密切。具体而言，就药物类型单用左旋多巴治疗时与ICDs的发病率无明显相关，但当左旋多巴和DAs联合用药时，与ICDs的发病率关系要比单用DAs时稍强。而至于药物剂量，ICDs的发病与左旋多巴大剂量运用有关。但普遍认为与DAs的剂量无明显相关性；然而也有研究发现大剂量培高利特与ICDs发病有关，但该结论尚未在大样本随机对照试验中得到证实。Joutsa等[1]近年来在一项随访290例PD患者15个月的研究中发现，大剂量DAs与ICDs的预后有关，DAs每日总等效剂量在左旋多巴剂量160mg以上时，ICDs的预后较差。

多年来研究发现[6,8,19]，PD患者中男性、青年、长期使用DAs、早期发病（PD）、个人或家族有药物滥用史、个人或家族既往有ICD史、嗜酒、冲动个性及双向障碍均可是ICDs发生的高危因素。

3 帕金森病ICDs发病机制

目前针对帕金森病患者ICDs的发病机制尚不明确，可能与多巴胺能神经元缺失、多巴胺能药物的使用、纹状体额束变性[10]、奖赏机制活性降低[11]等有关。一项最新研究报告显示，通过PET-CT标记可见外纹状体多巴胺能神经元变性可能是PD患者中ICDs发病的主要原因[16]，为ICDs发病机制研究提供了重要线索。

4 帕金森病ICDs的临床表现

冲动控制障碍是一组在强烈欲望驱使下，难以自我控制而出现影响自身或他人的一组异常行为的统称。帕金森病ICDs的临床表现常见的有以下几种：①病理性赌博为ICDs出现较早、较多的一类表现。病人有难以控制的赌博欲望和浓厚兴趣。赌博行为持续、反复发生，不顾后果，伴有赌博行动前的紧张感和行动后的轻松感。赌博的目的不在于获得经济利益。②强迫性购物 表现为无法控制、强烈的购物欲望。过度购物，置巨额债务于不顾，对自已造成心理困扰。③性欲亢进 表现为对性的欲望、需求增加。搜集淫秽书刊、招妓、性欲倒错，以露阴癖、摩擦癖等性偏好障碍为主要表现。④强迫性进食 表现为反复发作、不可抗拒的摄食欲望及暴食行为，不可控制的反复多食、暴食。患者常采取极端措施以削弱所吃食物的“发胖”效应。⑤病理性偷窃 表现为无目的、难以控制的偷窃欲望和浓厚兴趣，并有偷窃行动前的紧张感和行动后的轻松感。⑥拔毛症 即有拔除毛发的强烈欲望并付诸行动，并有行动前紧张感和行动后的轻松感。虽然患者企图控制这一行动，但经常失败。可引起毛发缺失。⑦病理性纵火 表现为无经济利益、报复及其他目的的强烈纵火烧物的欲望和浓厚兴趣。并有行动前紧张感和行动后的轻松感，经常思考或想象纵火行为及其周围情景，而不顾后果。

PD患者中ICDs主要以上述前四种表现为主，临床上与某些其他类型的心理障碍疾病有相似之处，譬如强迫症、双相障碍、人格障碍等。ICDs本身常与上述疾病有较高的共病存在率。二者不易区分，但本质不同。例如强迫症常带有明显的焦虑情绪，患者欲通过某一手段来减轻不从事此行为而产生的压力，追求的并非行为本身。而ICDs有强烈的欲望、在兴趣驱使下实施行为，实施过程中感到愉快。ICDs患者更多的是寻求新异刺激，少有预想的焦虑情绪和回避损害的行为。

5 帕金森病ICDs诊断标准及评定分级量表

ICDs目前尚无较为完善、特异性的诊断方法。主要依靠病史采集、完成各项相关量表、参考相关标准为诊断依据。Weintraub等[7,12]提出以QUIP（the Questionnaire for Impulsive-Compulsive Disorders in Parkinson's Disease）量表为筛查量表，针对ICDs及其他相关冲动行为进行初步评估。对其优化改进，提出了相应的缩略版——QUIP-S量表[12]。随ICDs的进一步发展，随后又提出了QUIP-RS（the Questionnaire for Impulsive-Compulsive Disorders in Parkinson's Disease-Rating Scale，QUIP-RS)[7]量表。该量表可进行ICDs诊断和病情严重程度的评估，对症状严重程度可进行5级评分，对疾病的治疗也有指导、监测作用。

美国精神病学会(APA)制订的《精神疾病诊断与统计手册》第四版(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，简称DSM-IV），及《中国精神疾病诊断标准》第三版对病理性赌博、强迫性进食有明确标准，但均未对性欲亢进、强迫性购物有明确标准。Voon、McElroy等[13]分别对此制定了相应诊断标准。相应诊断标准如下：

5.1 病理性赌博（DSM-IV） ①诉有难以控制的强烈赌博欲望，虽然努力自控，但不能停止赌博；②专注于思考或想象赌博行为或有关情境；③赌博发作没有给个人带来收益，或尽管对自己的社会、职业、家庭的价值观和义务，均有不利的影响，仍然赌博；④在1年中，至少有过3次赌博发作。

5.2 强迫性购物（McElroy等提出的诊断标准） ①购物欲望强烈、难以遏制、无意识地；②购物行为超出购买能力的，购买物品为不必要的、非需品，超出预期时间的购物；③购物行为对生活造成困扰，耗费大量时间，影响社会或职业功能，使自己陷入经济困境；④并非只在躁狂期发作。

5.3 性欲亢进（Voon等提出的诊断标准，注意除外偏离正常的性欲和性行为） ①性欲、性行为增多或异于平常：不适宜的性想法；对性伴侣不恰当或过多地的性要求；习惯性滥交；强迫性手淫；拨打性爱热线或看色情影像、杂志；性欲倒错。②此类行为持续存在1月以上。③至少有以下一种情况：已对自身生活造成困扰；常试图控制此类想法或行为无效，引起焦虑、压力；耗费大量时间；影响社会、职业功能。④此类性行为并非只在躁狂期发作。⑤若除了第三条不满足，即对日常活动无影响，则称为亚临床表现。

5.4 强迫性进食（DSM-IV） ①反复多次狂进饮食，特点为以下二者：在一定时间内（例如2 h）吃了肯定比大多数人在相似时间内在相似场合能吃掉的食物数量；发作时对于进食缺乏控制的感觉（例如，感到不论吃什么或如何吃，都不能停止或控制自己进食）。②反复出现不合适的补偿行为以能预防体重增加，例如自己设法呕吐；滥用泻药、利尿药、灌肠、或其他药物；绝食；或过量运动或体操。③狂进饮食及不合适补偿行为，在3个月内至少平均约每周有2次。④对自己的体型及体重作不正确的评价。⑤此障碍不包括在神经性厌食发作中出现者。

6 冲动控制障碍的治疗

目前对于ICDs的治疗尚无规范治疗指南，仅有一些经验性治疗方法。

6.1 药物方面 ①减少DAs用量：在控制PD症状情况下，左旋多巴每日等效总剂量不变，调整各类药物剂量。停用或缓慢减少DAs用量有助于缓解病情[7,15]。目前多数认为DAs种类间与ICDs的发生并无确切相关性，但有研究发现将普拉克索换成罗匹尼罗后可一定程缓解ICDs的临床症状[14]。但因为试验样本量小，尚有待进一步验证。调整用药过程中应警惕多巴胺受体激动剂戒断综合征（dopamine agonist withdrawal syndrome，DAWS）[5,17]的出现。DAWS 是一类与DAs减量相关的剂量依赖性神经精神症候群，不能用DAs减量或停用以及其他临床因素来解释。临床表现为焦虑、惊恐发作、烦躁不安、抑郁等类似于精神刺激性药物的戒断症状，并难以用左旋多巴和其他抗帕金森病药物治疗来缓解，严重影响患者ICDs的治疗和生活质量。②金刚烷胺：Thomas等[18]在17例的双盲试验中发现金刚烷胺对PG有较好疗效。矛盾的是，在另一项大样本量横断面研究中发现，金刚烷胺非但不是治疗用药，疗效不确切，反而可能是ICDs的诱发因素[19]。③MAB-O抑制剂：鉴于多数患者对其有较好的耐受性，一般无明显NMS出现。故建议ICDs患者加用MAB-O抑制剂，不仅可减少左旋多巴胺用量，缓解症状，还可在长期治疗过程中起到疾病调节修饰作用[20]。④精神科药物：现有抗精神病药物（利培酮、奎硫平、氯氮平）和情绪稳定剂（丙戊酸钠、锂剂）成功控制ICDs相关症状的报道[6]，但都是在非PD人群中进行。至今只有2例病历报告称利培酮和奎硫平对PD患者PG治疗有效，还未得到大样本随机双盲试验证实。故目前还没有证据显示该类药物对PD患者ICDs治疗有效。

6.2 非药物方面 ①医患沟通：医生与患者及其照顾者的良好沟通是关键。医生和患者应共同参与讨论治疗方案，根据患者自身情况，制定最佳策略，进行相关知识的宣教工作，预警ICDs的发病及病情进展，以便早期干预。②脑深部电刺激：（DBS）国内、外相关研究发现该项治疗方式对中晚期PD患者疗效肯定，可通过有效减少抗PD用药达到缓解ICDs症状的目的[9,21]。多巴胺能药物在PD治疗过程中产生的异常行为可作为丘脑底核DBS的新手术适应症。但Moum等[22]发现，即使经STN/GPi（internal globus pallidus苍白球内核）单侧和/或双侧DBS，大多数患者相关症状术后无明显缓解。还有研究发现[22-23]DBS可能是促发PD患者ICDs发病的诱因，但其对ICDs的负性作用不如DAs影响大。③认知行为疗法：心理咨询、心理治疗及认知-行为疗法可作为辅助治疗方式。与患者建立良好关系，帮助其进行放松练习，寻求社会支援，采用系统脱敏疗法等一系列措施，形成自身危机处理技巧，重新建立一套认知行为体系，预防复发。但此方法只在非PD的PG人群中得到证实有积极作用，在PD人群中尚无定论。

7 结语

冲动控制障碍为无法控制的强烈欲望、无法遏制的冲动，不顾后果的一组异常行为的总称。PD患者ICDs主要表现为病理性赌博、强迫性购物、性欲过强及强迫性进食，多见于经DAs治疗后的PD患者，病因及发病机制尚不明确，临床表现形式特殊，患者往往并未意识到自己已患病，或隐瞒病情，漏诊率较高。目前并无统一的评估量表，近年来提出QUIP-RS量表有较高价值，判断疾病有无的同时可评估病情严重程度，指导、监测治疗用药，但尚未得到大样本量试验验证，有待进一步完善。诊断参照DSM-IV、McElroy标准及Voon标准。调整PD多巴胺能治疗药物，停用或减少多巴胺受体激动剂用量是目前主要治疗方法，可辅以其他治疗方法。研究发现女性患者预后较好[1]。总的说来，PD的ICDs研究尚有待进一步完善，许多观点、理论还需大样本、随机双盲试验验证。

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